IgG4相關性疾病診療指引【2019版】

1、56.IgG4相關性疾病概述IgG4相關性疾病（IgG4 related disease IgG4-RD）是一類原因不明的慢 性、進行性炎癥伴纖維化和硬化的疾病。主要特征為血清IgG4水平顯著增高，受累器官組織由于大量淋巴細胞和IgG4陽性漿細胞浸潤伴纖維化而發(fā)生月中大或 結節(jié)/硬化性病變。病因和流行病學病因尚不清楚?？赡芘c遺傳易感性、環(huán)境因素、感染、過敏等因素相關。研究顯 示IgG4-RD患者外周血和組織浸潤的漿母細胞升高，并與疾病活動有關。濾泡 輔助T細胞（Follicular helper T cell, Tfh細胞 Th2細胞及其細胞因子也可能參與 了 IgG4-RD的發(fā)生、發(fā)展。調節(jié)

2、性T細胞（Regulatory T cell, Treg細胞） 在 IgG4-RD患者外周血和組織浸潤均增加，Treg細胞分泌的IL-10和Th2型細胞 因子均有助于促進B細胞向IgG4+細胞分化，TGF-陽促進纖維化發(fā)展。該病好發(fā)于中老年男性，男女比例（23） :1。由于認識時間較短，各國發(fā)病 率不詳，日本報道的發(fā)病率為2.8/100 00g 10.8/100 00Q而我國尚缺乏流行病學 資料。臨床表現IgG4-RD是一種多器官、多系統受累的疾病，可累及幾乎全身所有器官和組織。臨 床表現多種多樣，患者因不同器官受累就診于不同?？?，容易漏診。該病多數患者起病 緩，慢性進展?？梢詥纹鞴倨鸩?，逐漸

3、累及多個器官，也可以多種器官同時發(fā)病。少 數患者病程呈自限性。淚腺、唾液腺為最常見受累器官。主要表現為對稱性、無痛性淚腺，頜下腺或腮腺 月中大，硬結，伴或不伴有鼻竇炎或眼外肌增厚。消化系統受累可表現為自身免疫性胰腺 炎、硬化性膽管炎、硬化性腸系膜炎等，臨床可出現腹部隱痛、腹脹、消化不良、黃疸 等。肺部受累時可表現為支氣管壁增厚肺間質病變、肺部結節(jié)/月中塊以及胸膜增厚等， 患者可無癥狀或咳嗽、氣短及喘憋等。腹膜后纖維化或腹主動脈周圍炎也是較常見的臨床表現之一，主要為腹主動脈周圍軟組織增 厚，可包繞輸尿管造成輸尿管狹窄和腎盂積水，少數患者發(fā)生腹主動脈瘤。臨床表現為 腹痛、腰痛或下肢水月中等。約6%

4、的患者發(fā)生IgG4相關性腎臟疾病，多表現為小 管間質性腎病、腎盂占位性病變、輸尿管管壁增厚或腎臟月中塊樣病變。其他受累 器官包括甲狀腺（硬化性甲狀腺炎）、前列腺等。中樞神經系統病變少見，如自身 免疫性垂體炎、肥厚性砌面膜炎、顱內炎性假瘤等，患者可出現頭痛、尿崩癥、垂體功能 減低等。除上述器官受累外，多數IgG4-RD患者合并淺表或深部淋巴結月中大。另 外，約半數患者有過敏相關病史，可以伴發(fā)哮喘。該病發(fā)熱等全身癥狀少見，僅占輔助檢查1 .實驗室檢查 約1/3的患者血常規(guī)顯示嗜酸細胞升高。本病特征性改變?yōu)檠?清IgG4升高。此外，半數以上患者血清IgG、IgE以及炎性指標如血沉、C反應蛋 白開局0

5、2 .影像學檢查 主要表現為受累器官組織腫大或月中塊影,如淚腺、頜下腺或腮腺月中大；胰膽管受累可見胰腺彌漫性（臘腸樣）或局灶性（胰頭、胰體或胰尾） 月中大，膽囊或膽總管壁增厚，膽管或胰管狹窄或擴張；腹膜后受累可見腹膜后不 規(guī)則的軟組織影，邊界清晰或模糊，可包繞腹主動脈、骼動脈、下腔靜脈、輸尿 管等，部分伴有主動脈瘤；肺部可表現為結節(jié)、月中塊、磨玻璃影、肺間質改變、 支氣管壁增厚或胸膜增厚等。止匕外，還可能出現腎臟、腎盂月中塊，硬化性縱隔炎、硬 腦膜增厚、腦垂體月中大等。3 .病理診斷 病理學特征：大量淋巴細胞和漿細胞浸潤，淋巴濾泡形成，可見嗜 酸細胞浸潤，伴輪輻狀或席紋狀纖維化和硬化、閉塞性靜

6、脈炎。免疫組化檢查IgG4+漿 細胞增多， 10/HPF, IgG4/IgG40%。診斷一個或多個器官月中大、硬化，伴血清gG4升高，組織中大量IgG4陽性漿細胞 浸潤者需考慮IgG4-RD0 2011年國際診斷標準見表56-1。表56-12011年IgG4-RD臨床綜合診斷標準2011年IgG4-RD臨床綜合診斷標準臨床檢查：1個或多個臟器特征性的彌漫性/局限性月中大或月中塊形成；血液學檢查：血清IgG4升高（135mg/dl）織學檢查：a.大量淋巴細胞和漿細胞浸潤，伴纖維化；b.組織中浸潤的IgG4+漿細胞與IgG+漿細胞比值40%,且每高倍鏡視野下IgG4+漿細胞10個。確診條件：+；可

7、能診斷：+；可疑診斷：+；附注：IgG4-RD必須與累及臟器的月中瘤相鑒別 （如癌、淋巴瘤），與類似疾病相 鑒別（如干燥綜合征、原發(fā)性硬化性膽管炎、Castleman病、繼發(fā)性腹膜后纖維 化、韋格納肉芽月中、結節(jié)病、變應性肉芽月中性血管炎）等臨床高度懷疑，但不滿足上述綜合診斷標準者，如果滿足器官特異性診斷標準， 如IgG4相關性米庫利茲病、自身免疫性胰腺炎、腎臟病、自身免疫性垂體炎等， 也可明確IgG4-RD的診斷。鑒別診斷IgG4-RD可累及全身不同臟器，臨床需與其他累及該器官的疾病進行鑒別。此外，血清IgG4升高可見于多種疾病，如惡性月中瘤、結締組織病、系統性血管 炎、慢性感染、過敏性疾病、炎性肌纖維母細胞瘤、Castleman病、羅道病等。該指標對疾病診斷的敏感性較高，但特異性低。止匕外，上述需要進行鑒別的疾病除血 清中IgG4可能升高外，受累器官癇理中也可出現較多IgG4陽性的漿細胞浸潤，臨床 需給予高度重視，需要結合患者臨床表現和