胸痛中心必要性可行性

1、建立胸痛中心一、胸痛都是些什么?。吭摷本认到y(tǒng)的倡導者之一，中華醫(yī)學會心血管病委員會主任委員胡大一教 授表示：胸痛或胸悶是許多重要疾病的常見癥狀，最常見的如急性心肌梗死、 心絞痛、肺栓塞、主動脈夾層，張力性氣胸 ；也有食管疾病、帶狀皰疹等疾病， 隨時可能威脅患者生命。因此，急救的第一步就要分清病人的疾病種類，以便對 癥施治。二、建立“胸痛中心”的必要性ACS的發(fā)病率和死亡率在我國逐年增加，且呈年輕化趨勢，成為我國居民致死、致殘和導致勞動力喪失的重要原因。中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究(Cli nical Pathway forAcute Coronary Syndromes in China，

2、CPACS )顯示，我國ACS治療存在明顯不足。一是患者求治延遲明顯，從癥狀出現(xiàn)到入院診治在二級醫(yī)院為5小時，二級醫(yī)院長達8小時;二是診斷流程不規(guī)范，20 %的患者出院診斷可能存在錯誤；三是治療欠規(guī)范，只有1/3的急性ST段抬高心肌梗死患者接受了再灌注治療，接近60 %的低?；颊呓邮芰私槿胄缘臋z查和治療，而 2/3的高?；颊邲]有接受介入檢查；四是臨床 預后差。ACS患者院內事件，特別是心力衰竭的發(fā)生率，咼 于國際發(fā)表的注冊研究數(shù)據，二級醫(yī)院尤為明顯，心力衰竭的發(fā)生率達到18 %。另一項北京市關于STEMI急診救治現(xiàn)狀的多中心注冊研究，結果顯示我國STEMI治療存在明顯不足。北京地區(qū)急性心肌梗死

3、患者接受再灌注治療比例為80.9 %。其中15.4 %接受了溶栓治療，65.5 %接受了急診介入治療。平均開始溶栓時間(Door-to-needle,D2N)為83分鐘，入門-球囊時間(Door-to-baloon,D2B)為132分鐘。只有 7%接受溶栓患者D2N時間30分鐘，只有22%的患者 D2B時間90分鐘。2009年在北京進行的一項急診胸痛注冊研究，連續(xù)入選北京市17所二、三級醫(yī)院急診患者5666例，結果顯示，胸痛患者占急診就診患者的4 %，所有胸痛患者中，ACS患者占27.4 %，主動脈夾層占0.1 %，肺栓塞占0.2 %，非心源性胸痛占63.5 %。急診胸痛收住院比例12.3 %

4、，未收住院的胸痛患者在本次就診的30天后隨訪的無事件率為75 %，其余25 %包括了院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏診誤 診的情況。該調查提示，ACS在我國急診致命性胸痛疾病中占絕對多數(shù)，在急診就診的胸痛患者中，可能漏診、誤診包 括ACS在內的胸痛疾病比例非常高。上述的研究數(shù)據提示，我國急性胸痛和ACS的治療流程中存在看諸多問題，治療規(guī)范亟待改善?！靶赝粗行摹钡母?念正是為改善治療流程中的不足、優(yōu)化治療流程而設計，在我國推廣胸痛中心概念非常必要三、建立“胸痛中心”的可行性目前我院擁有的硬件已經具備建立胸痛中心條件：院前急救（EMS）同120聯(lián)動，還有DSA、CT、MRI等大型醫(yī)療設備，以及超

5、聲心動 圖，12/18導聯(lián)心電圖，血氣分析，心肌酶學檢查， D-二聚體等檢測項目。胸痛 中心的難點在于在急診科的背景下，協(xié)調其他相關學科，包括急診科、心內科、心胸外科、神經外科、消化內科、肝膽外科、呼吸內科、檢驗科、影像科，當然還包括醫(yī)院的后勤保障?！靶赝粗行摹眳^(qū)域化醫(yī)療模式一方面需要各級醫(yī)院醫(yī)學專家的通力合作，更需要結合先進的IT信息化技術，通過快速的信息傳輸和資源共享，來為患者提供及時、快速和恰當?shù)尼t(yī)療救助，這需要多學科、多部門的聯(lián)合。在達到要求時在網絡上通過“中國胸痛中心認證體系” 認證。（詳見附錄：中國胸痛中心認證體系，第一版）。建立胸痛中心的軟件體系：人員培訓（包括對胸痛中心醫(yī)護人員

6、、全院及基層醫(yī)療人員培訓），社區(qū)教育均按照中國胸痛中心認證體系嚴格操作，有完善的持續(xù)改進計劃和良好的質量控制及監(jiān)督機制。四、建立胸痛中心的社會效益及經濟效益由于胸痛中心覆蓋面廣，包括觀山湖區(qū)、白云區(qū)以及部分云巖區(qū)、南明區(qū)。胸痛中心成為廣大患者首選，更短的治療時間，更好的 治療效果，治愈率高，收益人多，社會效益良好。從而有較好的經濟效益。初步估算：每年5萬。附錄（第一版）目錄第一章、八、亠刖言第二章認證的組織機構第三章認證的組織程序及實施規(guī)則第四章認證標準第一章、八、亠刖言胸痛中心是為降低急性心肌梗死的發(fā)病率和死亡率而提出的概念，通過多學科（包括急救醫(yī)療系統(tǒng)、急診科、心內科和影像學科等）合作，提

7、供快速 而準確的診斷、危險評估和恰當?shù)闹委熓侄?，從而提高早期診斷和治療急性冠狀動脈綜合征（ACS）的能力，降低心肌梗死發(fā)生的可能性或者減少心肌梗死 面積，并準確篩查出心肌缺血低?；颊?，達到減少誤診和漏診及過度治療，以改善患者臨床預后的目的全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國巴爾地（的）摩St.ANGLE醫(yī)院建立，至今美國“胸痛中心”已經發(fā)展到5000余家。目前全球多個國家如英國、法國、加拿大、澳大利亞、德國等國家在醫(yī)院內設立有“胸痛中心”。美國胸痛中心協(xié)會通過對胸痛中心的認證工作大大推動了美國胸痛中心的標準化進程，推動了專業(yè)指南尤其是ACS相關指南在臨床實踐中的落實，使美國 對ACS的整體

8、急救水平大大提高。除美國之外，德國心血管病學會也啟動了德國胸痛單元的認證工作，德國胸痛單元的認證對推動全德甚至部分歐洲其它國家的 ACS的救治水平發(fā)揮了極其重要的作用。我國的ACS救治的總體水平與發(fā)達國家及指南的要求仍有很大的差距，主要體現(xiàn)在患者發(fā)病后就診時間延誤和就診以后醫(yī)療系統(tǒng)內的延誤過長，使許多患者錯過了最佳救治時間，從而導致ACS的死亡率較高和長期預后較差，這與我國尚未廣泛開展胸痛中心的建設有著密切的聯(lián)系。2010年發(fā)表的胸痛中心建設中國專家共識對我國胸痛中心的建設起到了積極的推動作用，全國先后有十余家胸痛中心掛牌成立，并有兩家胸痛中心通過了美國胸痛中心協(xié)會的認證。總 體來看，我國的胸

9、痛中心建設剛剛起步，各家胸痛中心的運 作模式、管理機制和實際運作效果差別很大,其中很重要的原因是我國還沒有自己的認證標準,多數(shù)是按照自己對美國胸痛中心的認識結合自身條件而設計。為使我國的胸痛中心建設達到規(guī)范化要求， 急需建立中國自己的認證標準。 為此，由中華醫(yī)學會心血管病分會牽頭制訂中國胸痛 中心認證標準，以指導全國胸痛中心的建設和發(fā)展。第二章組織機構胸痛中心的認證是一個復雜、系統(tǒng)和持續(xù)性的工作，主要目的是推動胸痛中心工作質量的持續(xù)改進。同時，必須有權威性的常設機構負責認證工作，引導全國胸痛中心的建設。胸痛中心的建設涉及到多學科，因此應當由多個學科共同組成的機構負責胸痛中心的認證。但是鑒于目前

10、我國的實際情況，多學科的聯(lián)合實施條件尚不成熟。為盡早推動認證工作的開展，現(xiàn)階段由中華醫(yī)學會心血管病分會成立專門的胸痛中心認證專家委員會負責組織和實施全國的胸痛中心認證工作。待時機和條件成熟時，將成立更具有代表性的多學科聯(lián)合的全國性胸痛中心組織及認證機構。認證專家委員會下設認證工作委員會和辦公室，工作委員會負責認證標準的制訂和組織實施的具體工作，常設辦公室負責認證工作的日常 事務，其人員組成由中華醫(yī)學會心血管病分會任命，實行動態(tài)管理凡在中國境內注冊的醫(yī)院所建立的胸痛中心在實際運行至少6個月后可以申請中國胸痛中心的認證，申請認證的基本程序如下（見圖1）:1. 擬申請認證的胸痛中心在中國胸痛中心認證

11、專用網站（）上注冊獲得認證申請編號；提交申請認證的基本要求（表格）；2. 經認證辦公室在線初步審查合格后，申請者在線提交正式的認證申請書及認證所要求的相關材料；形式審查合格后提交紙質材料；3. 認證工作辦公室負責進行申請書及（和）認證材料進行形式審查，資料齊全后提交認證工作委員會三名專家對申請材料進行全面評估；4評估專家應在2個月內完成對認證材料的全面評估，對照認證標準和評分細則進行量化評估，并作出以下三種結論之一：基本符合認證標準，同意進行現(xiàn)場核查：是指申請單位已經滿足認證的基本條件和資質以及其它要素中要求必須達到的條件；需要補充相應材料后再次評估（需明

12、確指出補充的材料種類），提交補充材料后再次評估；不符合認證基本條件；5. 由認證工作辦公室匯總三名專家意見，按照少數(shù)服從多數(shù)的原則決定是否進行現(xiàn)場核查，兩名以上專家同意進行現(xiàn)場核查者啟動現(xiàn)場核查程序，與三名專家協(xié)調確定具體現(xiàn)場核查時間，并提前1個月通知申請單位；6. 三名認證專家進行現(xiàn)場核查，原則上現(xiàn)場核查的時間是兩天，核查的內容包括認證標準中的所有評審項目，并進行細化評分，按照三名專家的平均分作為最后評分。總分390分以上者為通過認證的標準，但需要將考核情況及評分提交認證工作委員會進行討論，至少需要 7名以上工作委員會成員（含參與資料審核和現(xiàn)場核查的3名專家在內）參與討論，經投票（超過半數(shù)以

13、上同意）決定是否通過認證。7. 對于通過認證的胸痛中心授予中國胸痛中心認證標志，未通過或材料審查不合格者可以在整改至少半年后再次提出申請。再次認證時申請單位可以要求1-2名認證專家回4個月避。8. 認證有效期為3年，申請再認證的胸痛中心應在最后有效期達到前在線提交再認證申請， 再認證費用減半，再認證通過者繼續(xù)使用認證標志，再認證的有效期延遲至年，未通過者收回認證標志。9. 中國胸痛中心認證專用網站實時公布獲得或取消認證資格的胸痛中心名稱，并同步向社會公布中5W痛中心認證基本流程從-fc*.CT_： 1-一- Ji,I1從證弗公宜対認證林祥影£審査u * a 1.1lFlFf11.険0

14、合恪f .1 »TRVV a<HbUF/ tf,認證標U mi 叩:略f第四章認證標準中國胸痛中心的認證標準共包含五大要素，分別是：基本條件與資質、院前急救系統(tǒng)與院內綠色通道的整合、對ACS患者的評估和救治、持續(xù)改進、培訓與教育。要素一基本條件與資質胸痛中心申請認證之前必須滿足此要素的全部條件。一、胸痛中心的組織機構與管理制度胸痛中心的組織機構由于胸痛中心是通過整合院內外相關優(yōu)勢技術和力量為急性胸痛患者提供快速診療通道的機構，既可以是在不改變現(xiàn)有結構基礎之上實體運作的虛擬機構，也可以是重新組建的實體機構。但不論何種方式，胸痛中心的建設均要涉及到醫(yī)院內外許多部門， 必須有一套相應

15、的組織機構進行協(xié)調和管理。組織機構的形式可以因不同醫(yī)院的實際情況而定，但基本要求和任務是相同的。1. 醫(yī)院成立胸痛中心委員會1）由醫(yī)院院長或副院長擔任胸痛中心委員會主任委員，主持胸痛中心委員會的建設和重大決策；2）書面文件明確胸痛中心委員會的工作職責；3）明確胸痛中心委員會具有調動醫(yī)院所有資源為胸痛中心建設和運行提供保障的權力2. 胸痛中心醫(yī)療總監(jiān)1 ）指定一名醫(yī)師擔任胸痛中心醫(yī)療總監(jiān)，且該醫(yī)師經 過專業(yè)認證，具備對 ACS患者進行急救和診斷的能力；2）書面文件正式明確胸痛中心醫(yī)療總監(jiān)的職責。3. 胸痛中心協(xié)調員1）指定一名醫(yī)師擔任胸痛中心協(xié)調員，協(xié)調員必須具備正確處理ACS的能力；2）書面文

16、件明確協(xié)調員的具體工作職責；3） 協(xié)調員每年至少參加ACS和胸痛中心相關的培訓 310 學時；胸痛中心的管理制度健全管理制度是胸痛中心建設的必備內容之一，其基本的管理制度包 括聯(lián)合例會制度、質量分析會制度、典型病例分析會制度、培訓制度、獎懲 制度等，各類管理制度的基本要求如下。認證時除了提交上述管理制度外， 應有實際落實管理制度的客觀記錄，如各類會議記錄、培訓計劃、培訓記錄 及照片、培訓材料等。1. 聯(lián)合例會制度：是胸痛中心為協(xié)調院內外各相關部門的立場和觀念、 共同為胸痛中心的建設和發(fā)展而設立的專門會議，要求在提交認證材料和現(xiàn)場考查時均要有胸痛中心與院前急救系統(tǒng)（120或999 ）以及其它具有

17、轉診關系的單位的聯(lián)合例會制度和會議記錄。2. 質量分析會制度：通過對胸痛中心運行過程中的階段性數(shù)據分析，肯定取得的工作成績、發(fā)現(xiàn)存在的問題并制訂改進的措施是質量分析會的主要內容，為胸痛中心委員會提供胸痛中心建設和運行質量的評價依據。該制度必須為質量分析會制定出標準的規(guī)則。3. 典型病例分析會制度：典型病例分析會是改進胸痛中心工作質量的最有 效的工作形式之一，可與質量分析會同時舉行，但主要是針對急診科、心內科等 胸痛中心的實際工作人員。一般是從質量分析會中發(fā)現(xiàn)宏觀問題，再將存在問題的典型病例挑選出來作為剖析的對象，將所有與執(zhí)行胸痛中心流程相關的人員集中進行討論和分析。典型病例分析會制度就是為病例

18、分析會 制定規(guī)則，主要內容包括會議主持人的界定、參與討論的人員范圍、舉行會議的 時間間隔、會議流程等。4. 培訓制度：教育和培訓是胸痛中心的重要職能之一，因此，建立培 訓制度是胸痛中心正常運作的重要保證。培訓制度應就培訓對象及范圍、培 訓形式、培訓內容、每次培訓時間、培訓周期以及培訓授課人員等做出明確 的規(guī)定。5. 其它制度：如與質量分析會制度配套的獎懲制度、各類人員值班制醫(yī)院對胸痛中心的支持與承諾1. 由院主要領導擔任胸痛中心委員會的第一責任人，并主持委員會的 工作；2. 醫(yī)院書面承諾全力支持胸痛中心的建設與認證，承諾分配相應人力、 設備和財政資源，確保認證成功，并做好監(jiān)察、考核、質量控制等

19、工作，確保胸痛中心規(guī)范化運行；3. 授予總監(jiān)（主任）和協(xié)調員的充分授權，以保證工作順暢；4. 醫(yī)院與院前急救系統(tǒng)（120和999）簽署聯(lián)合救治胸痛患者的書面協(xié)議, 并定期對院前急救人員進行相關培訓；5. 醫(yī)院與基層轉診醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機構等簽署聯(lián)合救治ACS的協(xié)議，并定期對基層醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機構進行培訓；6 .醫(yī)院承諾對胸痛中心在優(yōu)化診療流程改進過程中所涉及的醫(yī)院各部門的工作流程、管理制度進行相應的調整，以適應優(yōu)化的診療流程；7 醫(yī)院應為胸痛中心作出專門資金預算：在合理分配內部資源的前提下，對每個項目作出具體預算，包括內部培訓、基層和社區(qū)教育、固定資產支出、技術支持、機構職能規(guī)劃設置和標識、人力

20、資源、急救單位報酬等；8 承諾不能因無床位、人力緊張、患者無力支付醫(yī)療費用等原因將ACS轉診到其它醫(yī)院，以防延誤救治；9.支持并協(xié)助胸痛中心對醫(yī)院進行全員培訓，使在院內任何地方發(fā)生ACS的患者均能得到及時救治】、胸痛急救的配套功能區(qū)域設置及標識1. 在醫(yī)院周邊地區(qū)設置醒目的胸痛中心或急診標引指示牌，并注明急救電話；2. 在門診大廳、普通門診或其它所有通往急診科的入口設立醒目的路 牌；3. 在急診科的周邊區(qū)域要設置顯眼的外部入口標志；4. 從急診科有地面標示線指引到導管室，以方便不熟悉的人能從急診 科快速到達導管室；5. 對其內部和外部路牌標識進行評估，尋找反饋并進行改進，以方便 急性胸痛患者更

21、快地進入急診區(qū)域；6. 通往急診科的入口或停車場等處應設置應急電話或標識急救電話 號碼，以便緊急呼救；7. 急診科應設置急診分診區(qū)、胸痛門診、急診搶救室（或EICU）、胸痛觀察室等功能區(qū)域，上述功能區(qū)應可以直接獲得所需要的設施（例如心電圖機、氧氣、監(jiān)護儀、除顫器、呼吸機等以及急救藥品）；8. 急診分診區(qū)應易于識別且靠近搶救區(qū)，方便步行患者進入時發(fā)現(xiàn)；9. 急診分診區(qū)應配備輪椅和擔架車，方便進入急診入口的患者使用；10. 急診分診區(qū)配置多路電話、有傳真機、無線通訊系統(tǒng)和相關的網絡系統(tǒng)，以便同時接受多線呼入/呼出，并進行院內外的溝通協(xié)調；11. 急性胸痛患者達到分診區(qū)后分診護士應優(yōu)先接診，并進行初

22、步評 估和需要時的緊急救助；12. 分診區(qū)有標準的胸痛分診流程圖，指引分診護士在初步評估后將患者分流到胸痛門診、急診搶救室、胸痛觀察室或直接送入導管室13. 搶救室或EICU應有專人（護士或醫(yī)療輔助人員）負責胸痛患者的急 救、辦理手續(xù)等相關事宜。三、急診介入診療基本條件導管室基本條件1. 具備能進行急診冠狀動脈介入診療的導管室基本設備（狀態(tài)良好 的數(shù)字血管影像設備、監(jiān)護設備一一含無創(chuàng)和有創(chuàng)性血流動力學監(jiān)護設備、 呼吸機、主動脈內球囊反搏儀等生命支持系統(tǒng)）；常備冠狀動脈急診介入診療所需的各類耗材；具有冠狀動脈介入診療資質；導管室過去3年冠狀動脈介入治療手術量平均200 例 /年;365天/24小

23、時全天候開放能力；導管室從啟動到開放時間v30分鐘；如果心導管室暫時不可用，應啟動相應方案和程序。有時心導管室會 出現(xiàn)設備故障、進行維護或有占臺現(xiàn)象，此時需要制定相應備用計劃，確保 高?；颊吣芰⒓粗委煛Ｈ藛T基本資質且每人1 至少2名以上具備冠狀動脈介入診療資質且能獨立進行急診冠狀動脈介入治療的副高級以上介入醫(yī)師，年冠狀動脈介入治療手術量不低于75例；2 具有3名以上經過專門介入輔助技術培訓、熟悉導管室工作流程的導管室專職護士；3. 具有經過專門培訓且獲得大型放射設備上崗證書的放射技術人員；4. 所有冠狀動脈介入診療技術相關人員每年至少接受一次4學時以上的介入診療和ACS的新知識培訓，并獲得證書

24、；救治STEMI患者的院內綠色通道1. 有針對不同來院途徑的 STEMI患者的救治流程圖;2. 急診科醫(yī)師直接或院前急救醫(yī)師通過傳輸院前心電圖后由心內科醫(yī)師啟動導管室;3.從啟動導管室到導管室接收STEMI患者的時間以及介入醫(yī)師到達導管室時間均V有具體改進措施；30分鐘，若當前無法達到則應4. 有指引針對STEMI患者實施先救治、后收費（先手術、后補辦住院手續(xù)）的專用流程圖；5. 對自行來院的 STEMI患者，有縮短從首次醫(yī)療接觸到實施再灌注時間的具體措施；STEMI患者，有旨6. 對于經救護車入院或轉診入院的在縮短再灌注時間的繞行急診方案；7. 有傳輸院前心電圖的相應途徑（遠程實時心電圖或手

25、機照片等）以及與之配套的心電圖會診機制，若當前尚無傳輸院前傳輸心電圖的能力，應有逐步實現(xiàn)的計劃；8.制訂并落實了從首次醫(yī)療接觸開始直至完成STEMIACS患者在關鍵治療手段結束的時鐘統(tǒng)一方案；9.完善的 ACS數(shù)據庫，并且必須包括所有STEMI患者的住院治療1. 應設有開放床位不小于30張的胸痛中心病房或心臟?？撇》?2. 應配有不少于 6張床位的心臟重癥監(jiān)護室（ CCU或EICU)四、胸痛診斷及鑒別診斷的基本支持條件 學科要求1心血管內科的診療技術水平具有區(qū)域性優(yōu)勢，所有醫(yī)生（師）每年接受有關ACS的新知識培訓不低于4學時，護士不低于2學時;2. 急診科人員均要接受胸痛及 ACS的全面培訓，

26、以后每年接受新知識培訓不低于2學時；3. 心血管內科與急診科具有良好的協(xié)作關系；4. 胸痛相關的其它學科如呼吸科、心臟外科、胸外科、消化科、皮膚科學科齊全或者在需要時能得到相應的學科支持；有支持急診胸痛診斷及鑒別診斷的及時會診機制。必備的輔助檢查條件1. 具備多排螺旋CT及全天候開放能力，能隨時接受急診冠狀動脈及主動脈的CT增強掃描及三維重建等圖像處理，從接到啟動 CT室的指令到接受患者進行CT檢 查的時間V 30分鐘；如果目前無法達到，則應有具體的改進措施；2. 具備隨時進行超聲診斷的條件，包括心臟超聲及主動脈超聲；對于急性胸痛患者，從接到啟動超聲檢查指令到實施超聲檢查的時間V30分鐘；3.

27、 運動心電圖應在正常工作時間內隨時可用于對低危胸痛患者的評估;4.快速檢驗：急性胸痛鑒別診斷所需要的肌鈣蛋白、D-20分鐘內獲得檢查結果，二聚體、BNP等檢驗項目應可以在且為全天候開放項目。要素二院前醫(yī)療急救系統(tǒng)與院內綠色通道的整合提高胸痛患者的診治效率是胸痛中心運作的直接目標，這要求整個胸 痛中心的運作高效、流暢、有序。面對不同來源的胸痛患者，例如來自急救 系統(tǒng)、其他醫(yī)院轉送、自行就診等，胸痛中心應該建立相應的應急處置流程， 整合急救系統(tǒng)、轉診或急救網點醫(yī)院、醫(yī)院內各臨床科室等醫(yī)療資源，使醫(yī) 務人員在遇到突發(fā)胸痛患者時，有章可循、有據可依，選擇最優(yōu)、最高效的 分診與轉運方式，減少中間環(huán)節(jié)，盡

28、可能在最短的時間內妥善安置患者，從 制度上優(yōu)化流程，為后續(xù)搶救贏得時間與機會。一、與當?shù)蒯t(yī)療急救服務系統(tǒng)建立正式合作關系，須符合下列至少四項條件：1、定期舉行聯(lián)席會議（早期至少每3個月、以后每半年一次）并詳細記錄討論的內容和達成的協(xié)議（應有具體的討論內容：如制定流程、 改進工作、協(xié)調沖突、區(qū)域合作等）；2、胸痛中心與院前急救系統(tǒng)共同進行病例回顧，總結成功和失敗的經驗教訓，并有改進措施，和取得的進步；3、為簡化和規(guī)范ACS患者的救治流程，醫(yī)院應評估和分析現(xiàn)有的急救模式和調度方案，對急救系統(tǒng)的現(xiàn)有急救模式提出改進建議，提供正式的（醫(yī)院胸痛綠色通道與EMS無縫連接的）書面材料，包括流程圖、文字、表格

29、等，列出具體的部署和雙方要共同達到的目標；4、以書面形式列出根據不同地域、距離和再灌注策略確定運送ACS患者到能實施PCI的醫(yī)院的方式和標準，制定快速轉診和接收患者的方法和流程；5、與醫(yī)療急救系統(tǒng)合作，共同制定和完善各項流程，盡早實施或完善遠程傳輸院前心電圖至胸痛中心的能力和設備，若當前無法實現(xiàn)實時傳輸院前心電圖，應每年對院前急救人員進行心電圖培訓，提高其識別ACS心電圖的能力；6、急診調度中心應參與認證工作及胸痛中心建設方案的制定，需提交正式合作文件；7、在救護車、急診科及心內科值班醫(yī)師之間部署遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)，建立相應流程，將轉診來的所有STEMI患者直接送入心導管室；8、急救人員從接診現(xiàn)

30、場能直接啟動心導管室或通過傳輸院前心電圖后由院內心血管醫(yī)師啟動導管室。二、與急救中心制定相互服務、合作和交流的正式條款，必須至少符合下列四項條件：1、 與急救中心合作，演練STEMI救治流程；2、 與急救中心協(xié)作，為社區(qū)提供ACS培訓課程；3、與急救中心和調度中心合作，培訓心臟病早期識別、 治療以及ACS體征和癥狀的相關知識；4、培訓不同級別的院前急救人員（如初級、中級急救技術人員等）；5、與院前急救系統(tǒng)使用相同的溶栓方案；6、 向院前急救系統(tǒng)提供有關STEMI患者轉診和接收流 程的快速通路方案的培訓；7、培訓急救中心采集和傳輸心電圖的能力；8、 與急救中心共同尋找可改進流程和提高ACS患者治

31、 療效果的其他措施；9、與急救中心一起使用流程改進程序來改進流程。三、與急救中心使用相同的時間參數(shù)，衡量治療效果改善情況，并不斷改進救治流程（胸痛中心的數(shù)據庫中應包含下列指標）。從急救中心接診開始，計算下列時間：1、呼救到出車時間；2、出車到接觸病人的時間3、首次醫(yī)療接觸到再灌注時間；4、首次醫(yī)療接觸到完成首份心電圖的時間；5、首次醫(yī)療接觸到啟動心導管室的時間;6、患者出現(xiàn)胸痛到撥打急救電話的時間；7、撥打急救電話到首次采集心電圖的時間；8、轉運PCI時，從撥打急救電話到再灌注的時間要素三對急診胸痛患者的評估及救治ACS、主動減少誤診、漏診，要素三主要包括快ACS( STEMI、胸痛中心的最終

32、目標是提高早期診斷和治療 脈夾層、肺動脈栓塞等致死性疾病的能力， 防止過度治療以及改善臨床預后的目的。速對急性胸痛患者進行臨床甄別、典型NSTEMI、UA)的診斷方法、評估手段、危險分層、輔助檢查策略和時機及低 危ACS、不明原因胸痛患者的相關診治方法，并不斷優(yōu)化和改進ACS診治流程。一、急性胸痛患者的早期快速甄別此部分的重點是在急性胸痛患者就診后早期進行病因的初步判斷以及 對生命體征不穩(wěn)定的高危胸痛患者的識別。1-5條為必須達到的條件，6-8條如果目前達不到，則應有改進措施爭取在半年內達到。1. 制訂急性胸痛診療流程，指引首診對胸痛的原因做出快速甄別;2. 制訂急性胸痛分診流程，指引分診護士

33、在進行分診初步評估時快速將生命體征不穩(wěn)定的患者識別出來并盡快送進急診搶救室；3. 所有首次接診急性胸痛患者的醫(yī)師和護士均應接受上述流程、ACS、主動脈夾層、急性肺動脈栓塞的癥狀和體征的培訓；4. 所有急性胸痛患者在首次醫(yī)療接觸后10分鐘內完成12導聯(lián)心電圖檢查并由急診醫(yī)師初步解讀；5. 急診醫(yī)師初步判斷為 ACS的患者，心血管內科醫(yī)師應在10分鐘內到達現(xiàn)場或通過遠程12導聯(lián)心電圖監(jiān)護系統(tǒng)進行遠程確認心電圖診斷；6. 初步診斷懷疑主動脈夾層或急性肺動脈栓塞的患者，應在30分鐘內進行主動脈或肺動脈CTA檢查；7. 臨床初步評估急性胸痛病因難以確定的高?；颊?，應在60分鐘內進行“胸痛三聯(lián)CT掃描”（

34、即同時完成冠狀動脈、主動脈和肺動 脈的CTA掃描）；8. 建立床旁快速檢驗手段，首次醫(yī)療接觸后20分鐘內完成肌鈣蛋白、D-二聚體、BNP的快速監(jiān)測。說明：提供流程圖、培訓資料、簽到表、照片或視頻資料、數(shù)據庫中近半年的統(tǒng)計資料。1、對出現(xiàn)典型ACS癥狀患者的評估主要包括 ACS（STEMI、NSTEMI、UA）的診斷方法、評估手段、危險分層、輔助檢查策略和時機，重點是不斷優(yōu)化 和改進ACS診治流程。認證要求胸痛中心參照最新指南，制定ACS處置流程，對患者進行快速、準確、規(guī)范、可行的診斷、危險評估和相應治療，還包括溶栓策略、PCI選擇、術后指導等。大量的流程圖設計是這部分內容的特點，對流程圖的設計

35、，有相應的標準和要求。1、針對ACS癥狀（包括非典型癥狀）制定詳細的急診分診方案，該部分為必須全部滿足的條件。1 ）必須由參加過正式急診分診培訓的護士承擔分診工作，如果在第一時間接觸患者的不是急診分診護士，那么此人必須接受過識別ACS癥狀的培訓；2） 建立評估流程，對前來就診的疑似ACS的患者進行初始評估；3）如果在急診分診時沒有第一份心電圖，則接診護士應立即采集標準12導聯(lián)心電圖；4） 建立流程確保護士初始評估判斷為高危ACS的患者能立即得到急診醫(yī)師的評估；6）急診醫(yī)師應把心電圖解讀結果進行記錄和標注；7）對于經救護車入院的患者，如果不能從急救現(xiàn)場遠程傳輸院前心電圖，時能立即看到心電圖;則應

36、有方法確保胸痛中心急救人員接診8）應確保急救中心送來的疑似ACS患者有病床可用;9）最好從首次醫(yī)療接觸（如果目前不具備條件，至少應從分診）開始，為ACS患者建立急救病例及數(shù)據庫，對每一位ACS患者的診療過程均進行以時間軸為線索的記錄和跟10）建立因非心血管病住院患者在住院期間發(fā)生ACS時的救治流程，并進行醫(yī)院的全員培訓。2、 STEMI患者從急診科到開始再灌注的診治流程，須至 少符合下列三項條件（其中前兩條為必須具備的條件）：1） 根據最新的STEMI診治指南制定標準的用藥方案；2）建立院前或急診啟動導管室的流程；3） 建立相關流程，確保被啟動的介入醫(yī)師在10分鐘內 回復；4） STEMI診治

37、流程適用于因ACS入院或因無關診斷入院但發(fā)生STEMI （入院診斷誤診或院內發(fā)生的）患者的治療程序，并規(guī)定所有團隊成員在 STEMI治療流程中的職能和責任。3、 與其他急救系統(tǒng)和非PCI醫(yī)療機構建立正式合作關系，建立轉院流程和方案，簡化轉運流程，應有專線電話或 程序化的聯(lián)絡路線圖啟動轉運流程，以確保聯(lián)系暢通。以下 三項中第一和第三項為必須具備的條件1 ）該流程包括縮短入門到再灌注時間的策略;2 ）院前急救醫(yī)師擁有啟動溶栓或PCI的權限;3）建立相關流程，對STEMI患者采用以下后續(xù)治療步驟：轉診到具備急診PCI能力的醫(yī)院接受急診介入治療或進行溶栓治療。該流程必須至少符合下列四項條件:a）制定相

38、關流程確保所呼叫的醫(yī)師在10分鐘內回復;b ）心臟科和急診醫(yī)師合作，實施所有再灌注方案；c）如果需要其它單位參與轉診服務，例如空中轉運或 地面運送服務等，應與之簽訂書面協(xié)議，詳細規(guī)定其參與服 務的質量和保障，例如設備情況、時間控制等；d ）建立相關流程，明確溶栓后的轉運時機和方案，包括對溶栓失敗后進行補救PCI的方案以及對溶栓成功后的冠狀動脈造影時機的選擇；e ）只有無法按指南建議的時間范圍內實施轉運PCI的情況下，才考慮溶栓治療；f ）建立相關制度，對未達到預定再灌注目標的患者進行審核和總結，通過查看具體參數(shù)和流程，了解哪些環(huán)節(jié)出現(xiàn)紕漏，可在以后的流程中改進；g ）使用流程改進工具，減少ST

39、EMI治療流程中的不確定性和隨意性。4、建立相關流程， 對因NSTEMI或UA送至胸痛中心的患者進行評估和治療與 STEMI 樣，NSTEMI或UA也需要相應的檢查和治療方法。因為血清肌鈣蛋白和/或CK-MB水平在新發(fā)癥狀幾小時內可能無法檢測出來，所以在初始 評估要考慮此種情況，不能完全依賴生化標記物的結果。以下條件中1-6項為必須具備，7-13項中至少具備三項。1） 確定心肌生化標志物診斷NSTEMI的標準界値，生化標志物中必須包含肌鈣蛋白；2） 制訂風險分層方法，在對NSTEMI或UA患者進行風險分層時，應運用公認評分工具，例如GRACE評分等；3） 對臨床考慮ACS但不能確診的患者進行胸

40、部X 線檢查，排除其他胸痛疾病，例如氣胸、胸膜炎等，并酌情行冠脈CTA及主動脈CTA檢查，以進一步了解冠狀動脈病變及排除主動脈疾?。?）制訂對NSTEMI或UA重復心電圖檢查的時間間隔和/或進行持續(xù)ST段監(jiān)護，NSTEMI或UA可能會隨時變化為STEM，此舉的目的是能及時發(fā)現(xiàn)并采取相應再灌注策略；5） 強調一旦NSTEMI或UA轉變?yōu)?STEM，應立即按 STEMI流程執(zhí)行后續(xù)治療；6）根據NSTEMI或UA指南制定用藥方案；7） 建立相應流程，可以迅速將NSTEMI或UA患者從急診科或留觀區(qū)轉入住院部，在轉移過程中，應盡可能考慮各 種細節(jié)，避免延誤；8） 制定當患者因其他診斷入院但最終診斷為

41、NSTEMI或 UA時的后續(xù)處理程序；9） 基于具體診斷（STEM、NSTEMI和UA）給予詳細的出院指導。出院指導中應明確說明診斷、預后、隨訪檢查時間和注意事項等；10） 向患者說明ACS體征和癥狀、何時復診以及可能需要再次呼叫急救系統(tǒng)或到急診科就診的具體體征和癥狀；11 ）為ACS患者提供醫(yī)療監(jiān)督方案（包括心臟康復方案）;12）為患者提供心電圖復印件，以便下一次就診時，可前后對比心電圖；13 ）為患者提供冠心病急救、預防的知識性宣教小冊。三、對低危ACS及不明原因胸痛患者進行評估對低危胸痛患者，應給出具體的評估方法，確保既不浪費醫(yī)療資源又不漏診?？刹捎玫姆椒òǎ憾唐谧≡?、門診留觀、影像學

42、檢查、心臟負荷試驗、心臟生化標志物等。對于那些因胸痛就診而排除ACS的低?；颊?，出院后應隨訪，并記錄整理成數(shù)據庫。1、制定流程，對可能不是ACS的胸痛患者進行初篩，流程圖中應盡可能全面考慮其他非心源性疾??；2、制定流程，按指南要求使用危險分層工具如GRACE積分等對低危患者進行風險分層；3、明確指出心臟生化標志物的陽性診斷標準，如果使用單一心肌標記物，應使用肌鈣蛋白；如果檢測多種標志物，其中至少包括肌鈣蛋白。要注明心肌標志物的“獲得時間”，最佳時間為20分鐘或更短；4、按規(guī)定的時間間隔進行心肌標記物檢測和心電圖監(jiān)測，應滿足以下三項：1）如果檢測單一標記物，使用肌鈣蛋白；如果檢測多種標志物，其中

43、至少包括肌鈣蛋白；2） 初始心電圖和/或持續(xù)ST段監(jiān)護結果為陰性時，按規(guī)定的時間定期復查心電圖；3） 癥狀復發(fā)或惡化時，重新采集12 導聯(lián)心電圖。如果第一份心電圖不能確診，但患者仍出現(xiàn)相應癥狀，應該按照15-30分鐘的間隔重復心電圖檢查；5、 有專職的心臟運動負荷測試和/或影像學檢查時的負責醫(yī)師，負責檢查、結果匯報，確保有連續(xù)的監(jiān)管方案，并滿足以下要求：1 ）建立流程，按照最新指南進行心臟負荷測試，列出適應證、禁忌證以及注意事項；2）如果7天內未行心臟運動負荷試驗，應有相應流程重新評估;3）門診患者若需要行心臟負荷試驗，但無法及時完成，則應安排入院；4）規(guī)范運動負荷試驗，包括檢查時間、人員配備

44、、設備要求，必須配備除顫儀以及常用急救藥品；5 ）建立流程，明確低危患者接受冠狀動脈造影的適應證；6 ）可行一項或多項負荷試驗：標準等級運動負荷心電圖、核素負荷（锝、鉈、運動或藥物）、超聲負荷（運動或藥物），制訂冠脈CTA成像替代心動負荷試驗的適應證。6、建立流程，對負荷試驗異常的患者進行評估，有診斷、治療和收入院標準，流程要明確指南出處；STEM、（如上所述）7、針對經過輔助檢查及臨床評估判斷可能為NSTEMI或UA的低危胸痛患者制定相應的流程和路徑，包括：1）STEMI相應流程一一及時開始再灌注治療（如上所述）;2）NSTEMI相應流程一一及時開始相應治療8、如果新發(fā)嚴重癥狀、心電圖缺血變

45、化或嚴重心律失常，應有相應流程，以便能及時完成再次評估、立即開始適當?shù)闹委煟?、建立流程，為最初在急診科診斷為胸痛但心臟生化標志物和心電圖陰性并出院的患者,給予適當藥物治療并安排隨訪復查1）在患者出院前，主治醫(yī)師制定出院帶藥和門診治療方案；2）如果需要對門診患者進行負荷試驗，要根據最新指 南及時完成該試驗；3）出院72小時內，由主治醫(yī)師或心臟科醫(yī)師進行隨訪。必須對患者進行復查，在排除ACS后進一步評估引起胸痛的可能病因；4）出院時應說明出現(xiàn)類似癥狀或癥狀惡化時應及時采 取哪些措施；5）出院時告知容易誘發(fā)心臟病的行為；6）提供出院患者改變生活方式的具體建議（戒煙、節(jié)食/減重、鍛煉），分發(fā)冠心病預

46、防及急救的小冊子；7） 告知出院患者缺血性心臟病的風險（即Framingham 評分），對患者及家屬進行教育。說明：要素三種除有特別說明的條款外，均為必須達到的條件，需要提交各種流程圖、管理制度、教育計劃和實施教育的資料（小資料冊）、照片或視頻等材料。要素四持續(xù)改進持續(xù)改進是胸痛中心認證工作的精髓，要求胸痛中心具備各類督促流程改進的措施和方法，并對數(shù)據進行歸納整理，實施相應的流程改進計劃。1、要求提交原始流程圖以及最新流程圖，證明為流程改進做了大量的具體工作。評審人員到現(xiàn)場檢查時會查看流程圖，將看到的實際流程與流程圖本身進行比較。1 ）制定流程改進和質量監(jiān)控計劃，應有相應的規(guī)范流程制訂和改進的

47、管理制度并建立流程改進機制；2）胸痛中心管理層應對ACS患者的診療流程進行長期的質量監(jiān)督和評估，根據流程執(zhí)行過程中的一些關鍵節(jié)點，明確監(jiān)管和改進計劃。在流程改進計劃中，應對某些關鍵節(jié)點進行詳細說明，開始時選擇少數(shù)幾個指標，避免節(jié)點太多導致混亂和脫離實際。例如可以選擇第一次采集心電圖的時間、生化標記物的獲得時間等，給出評估和審查的標準，并落實到具體責任人；3）對參與流程改進的工作人員進行教育和培訓，使他們理解流程改進的重要性，發(fā)揮主觀能動性并根據具體實踐共同研究出使各方均能切實完成的流程。記錄項目參與人員的培訓記錄、簽到表。培訓課程的日期、時間、內容和地點，以及參與人員的數(shù)量及其所在科室信息等。

48、建議同時提供培訓相關圖片或視頻資料；4）必須掌握流程改進的具體方法，比如數(shù)據歸納、總結、對比等，并學會使用標準的流程圖制作方法；5 ）必須建立嚴格的時鐘同步系統(tǒng)，并有逐步改進的記錄；6）對執(zhí)行流程的責任人的工作表現(xiàn)給出反饋和評估，并進行適當獎懲和改進措施；7 ）建立相應的制度和流程，可對未達到機構預定目標（通常是以D-to-B時間等作為標準）的ACS病例進行回顧性分析，以尋找延誤的原因并制訂改進策略；8）對各種需要記錄的時間節(jié)點定義進行詳細的說明和規(guī)定，所有工作人員都應明確這些定義并理解其重要性。2、應提供至少6個月以上的數(shù)據，并且通過下列至少五項以上指標證明，通過流程改進已改善ACS患者的療

49、效或呈現(xiàn)改善的趨勢，用真實數(shù)據顯示流程改進的成果。以下這些數(shù)據各單位可根據自身條件和具體情況，選擇全部或部分指標進行數(shù)據整理和追蹤，并建議定期形成直觀的圖表和文 字材料，便于審查與總結。1）縮短了首次醫(yī)療接觸到首次心電圖時間；2）縮短了首次醫(yī)療接觸到醫(yī)師解讀心電圖的時間;3）縮短了入門到生化標志物結果的時間;4） D-to-B時間已明顯縮短，平均時間應在90 分鐘以第1年內達到75%的合格率；5）首次FMC-to-B時間已經逐漸縮短；6）STEMI患者的死亡率已降低；7）從急救現(xiàn)場遠程傳輸心電圖的比例增加；8） 急救人員在現(xiàn)場確定STEMI的能力已提高；9 ）從導管室團隊啟動時間已縮短（非正班

50、時間）；10）從確認第一個心電圖提示STEMI到進入心導管室的時間縮短；11 ）非PCI機構與PCI機構之間的轉診時間縮短；12）對于溶栓治療者，D-to-N 或FMC-to-N時間縮短；入門13 ）對于轉運PCI 患者，door-in and door-out（到出門）的時間已縮短；14） ACS漏診率降低（因ACS在72小時內再次回到急診科）。2小時內就診的患者比15）改善社區(qū)教育（出現(xiàn)癥狀后例增加）。3、流程圖制訂和改進的基本要求1 ）將從急救中心接聽急救電話到將患者送到急診科的過程制成流程圖，目的是通過流程運作，簡化中間環(huán)節(jié)，縮流程圖（所謂關系示意圖，是指將參與流程的每個單位、每個工作

51、模塊與相應的工作人員聯(lián)系起來，這樣能做到各負其責，使工作人員充分了解自己需要執(zhí)行流程的哪一步。），而且該流程圖必須被列入醫(yī)院新員工培訓手冊之中。要通過認證，必須完成該項目；2）對于自行前來急診就診的胸痛患者，急診分診流程圖要從進入急診科開始、到第一次開始采集心電圖結束；3 ）對于心電圖提示STEMI的患者，急救治療流程圖包括從FMC到確診再到再灌注或轉診到PCI 機構的全過程，此流程應包含關系流程圖；4）NSTEMI和UA患者的流程圖從FMC到轉診或開始治療的全部過程，從確定FMC開始，到患者離開急診科結束，包括癥狀的評估、生化標志物檢查策略、心電圖注意事項、轉 移地點（當前機構或轉診到另一機

52、構或轉運到導管室）以及 其他內容。要通過認證，必須完成該項目?；颊呖赡茏孕械?急診科，也可能由急救單位從家中或另一機構送到，或者也 可能是其他科室突然發(fā)生ACS的情況，救治這些患者的標準流程應該相同。上述流程圖的制訂應包含關系流程圖在內；5 ）對ACS低?；驘o法確定病因的患者進行評估的流程圖包括從進入急診科到轉移到其他地方或轉診到其他機構（或科室）的過程。從排除ACS癥狀、且已判斷為低危開 始，到進入觀察病房或出院結束。要通過認證，必須完成該項目。對于已收治到病房但沒有進行 ACS患者常規(guī)治療的患者，需要建立流程以繼續(xù)觀察是否還存在或者新發(fā)ACS體 征和癥狀，為他們采集心電圖并迅速引導到相應路

53、徑中去，上述流程應包含 關系流程圖。要素五培訓與教育教育和培訓工作是胸痛中心建設的重要內容和職責之一，因為胸痛中心的最終目標是建立“在合適的時間內將合適的胸痛患者送至合適的醫(yī)療機構接受合適的治療"的機制，可以簡單地理解為，胸痛中心的終極目標就是要建立針對急性心肌梗死等急性胸痛患者的區(qū)域協(xié)同快速救治體系，以提高急診胸痛患者的整體救治水平。由于胸痛中心建設所涉及到的部門較多，例如在醫(yī)院內部，除了以心血管內科和急診科為核心外，心臟外科、胸外科、呼吸科、皮膚科等相關臨床學科、放射科（含 CT室）、超聲科、檢驗科等輔助檢查科室以及醫(yī)務管理等部門均與胸痛中心的規(guī)范化建設與日常運作具有密切的關系；

54、此外，胸痛中心必須與當?shù)氐尼t(yī)療急救部門即120系統(tǒng)和周邊的基層醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)療單位等進行緊密的合作才能充分發(fā)揮其技術和社會效益。因此，規(guī)范化胸痛中心建設是一個系統(tǒng)工程，必須建立整體的救治原則、快速反應體系、協(xié)同和管理機制以及制訂相應的實施細則，但上述原則通常是由心血管內科和急診科協(xié)調制訂，其它相關部門對胸痛中心的運作原則、要求、體系和各項流程并不了解，必須經過反復的教育和培訓，使胸痛中心所涉及到的各有關部門、人員在全面了解胸痛中心的主要目標和運作機制的基礎上，明確自身的職責和任務，才能使整個胸痛中心系統(tǒng)正常運行，并發(fā)揮各部門和人員的主觀能動性，推動胸痛中心工作質量的持續(xù)改進，最終達到提高區(qū)域性協(xié)同救治水平的目的。胸痛中心的培訓和教育包括以下幾個方面。胸痛中心所在醫(yī)療機構的培訓，又分為