肺栓塞實習(xí)病歷

1、住院病歷姓名XXX籍貫：XX市性別男民族：漢族年齡60入院日期：2017年8月29日婚姻已婚記錄日期：2017年8月29日職業(yè)退休病史陳述者：本人單位或住址：可靠程度：可靠主訴發(fā)熱、胸痛、活動后氣促20余日現(xiàn)病史： 患者于2017年8月6日無誘因出現(xiàn)間斷發(fā)熱，Tmax38C，伴輕度畏 寒、運動耐量下降，上一層樓后需休息，不伴寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、 腹痛、腹瀉，自行服用抗生素、退熱藥后退熱。8月8日起患者體溫升至39C, 伴干咳，右側(cè)第4-7肋區(qū)胸痛，鈍痛，VAS 5分，咳嗽及變換體位時疼痛加重， 過程中曾出現(xiàn)嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。就診于東直門醫(yī)院，查血常規(guī)：WBC21.59 X

2、109/L, NEUT84.6%; ABG pH7.461, pCO225.6mmHg,pO271.6mmHg, HCO3 18.4mmol/L;凝血：D-dimer 3759ug/L ;心電圖無明顯異常。胸片：雙肺 紋理增多、稍模糊；雙下肢深靜脈超聲未見明顯血栓?？紤]肺部感染，肺栓塞 不除外，予鼻導(dǎo)管吸氧、頭抱類抗生素靜脈滴注治療1周后胸痛逐漸緩解。8月18日于外院行CTPA左上肺動脈分叉處、左上肺動脈尖后段、左下肺動脈及其 多個分支內(nèi)可見充盈缺損，局部呈低密度影；右上肺后段、中葉多個分支、下 葉多個分支內(nèi)均可見充盈缺損；右下肺多發(fā)團(tuán)片狀高密度影，其內(nèi)可見氣體密 度影。考慮肺栓塞診斷明確，遂

3、于 8月22日就診于我院，查抗磷脂抗體 2項： B 2GP120RU/mk ACL （-），予克賽6000U皮下注射q12h （8月23日至今）、序 貫華法林6mgpo qd （8月24日首劑）3mgpo qd （08-25至今），復(fù)查INR 1.74（8月28日）?；颊呓駷榍筮M(jìn)一步診治收入我院。起病以來患者精神萎靡，飲食睡眠如常，大小便無明顯改變，近1月體重下降5kg。既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓20年，BPmax 160/100mmHg2016年起口服降壓零號，近 半月停藥，血壓穩(wěn)定在130/70mmHg否認(rèn)冠心病、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、 結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)藥物、

4、食物過敏史。預(yù) 防接種史不詳。否認(rèn)長期制動。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：否認(rèn)喘息、咯血、呼吸困難史。循環(huán)系統(tǒng)：否認(rèn)發(fā)紺、心前區(qū)疼痛、下肢水腫史。消化系統(tǒng)：否認(rèn)納差、吞咽困難、反酸、曖氣、腹痛、腹脹、腹瀉、嘔血、黑便、便血、黃疸史。泌尿生殖系統(tǒng)：否認(rèn)尿頻尿急尿痛、腰痛、血尿、膿尿、顏面浮腫史。 血液系統(tǒng)：否認(rèn)皮膚蒼白、皮下瘀血及出血點、鼻衄、齒齦出血、淋巴結(jié)腫大、骨痛史。內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：否認(rèn)庫欣面容、肥胖、多毛，否認(rèn)性功能減退史。肌肉和骨骼系統(tǒng)：否認(rèn)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛、活動障礙，否認(rèn)肌痛、肌無 力、肌肉萎縮、肥大史。神經(jīng)系統(tǒng)：否認(rèn)情緒、性格改變，否認(rèn)癲癇、意識障礙、肢體運動感覺異 常、尿便出汗障礙史。

5、個人史：生于原籍，無外地久居史。否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，否認(rèn)特殊化學(xué)品 及放射性物質(zhì)接觸史。吸煙40年X 15支/日，飲酒20年，每周2-3次，每次約 1兩白酒?；橛罚阂鸦椋?子，配偶及子女體健。家族史：母親患高血壓、糖尿病，已去世，父親患前列腺癌去世。否認(rèn)家族中 血栓栓塞性疾病史，否認(rèn)家族性精神病、遺傳性疾病病史。體格檢查T:37.1 C P:76 次/ 分 RR:17 次/ 分 BP:138/79mmHg SpO2:99%RA一般情況：老年男性，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清晰，自主體位，安靜面容， 查體合作。皮膚、黏膜：皮膚色澤、溫度、濕度正常，未見水腫、出血點、皮疹、皮下結(jié)節(jié)或腫塊，未

6、見肝掌、蜘蛛痣，無杵狀指/趾、反甲。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭部及其器官：顱骨無畸形，頭發(fā)濃密。眼瞼無水腫、下垂，結(jié)膜無充血、蒼 白、出血，鞏膜無黃染，角膜無云翳，虹膜無粘連；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直接 及間接對光反射靈敏。眼球各向運動不受限，未見眼球震顫。耳廓外形正常， 外耳道通暢。乳突無壓痛，粗測聽力正常。鼻外形正常，鼻道通暢，鼻中隔無 偏，副鼻竇區(qū)無壓痛。口唇紅潤，牙齦無出血、增生，舌形態(tài)正常。懸雍垂居 中，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸部：頸部居中，無偏斜。未及頸動脈異常搏動，頸靜脈無充盈。氣管居中， 甲狀腺不大，未聞及甲狀腺血管雜音。胸部：胸廓對稱，無畸形，胸壁皮膚未見水腫、疤痕、靜脈曲張

7、，未及皮下氣腫、壓痛。肋間隙無增寬。雙乳對稱，無異常發(fā)育。肺臟：呼吸運動對稱，胸式呼吸為主。RR17次 /分，節(jié)律規(guī)整。雙側(cè)胸廓擴(kuò)張度 對稱。雙肺叩診清音，肝濁音界位于右 MCL第5肋間。雙肺呼吸音清，未聞及 胸膜摩擦音，語音共振對稱。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖無異常搏動。心率 76次/分，律齊，心音有力。各瓣 膜區(qū)未聞及病理性雜音及附加音，未聞及心包摩擦音。周圍血管：雙側(cè)頸、橈、股、足背動脈搏動對稱，脈率 76次/分，未捫及短絀 脈、重搏脈、水沖脈、奇脈。未及毛細(xì)血管搏動征。股動脈未聞及槍擊音及Duroziez 雙重雜音。腹部：腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張；未見皮疹、色素沉著、疤痕、疝及包塊；

8、未見胃腸型、蠕動波；未見異常血管搏動。腸鳴音約6次/分。腹主動脈、雙腎動脈、髂動脈未聞及雜音。腹部九象限叩診鼓音。肝、腎區(qū)無叩擊痛。移動性 濁音（-）。腹軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張。未捫及腹部腫物。肝、脾肋下未 及，Murphy征（-）。麥?zhǔn)宵c無壓痛。雙輸尿管點無壓痛。外生殖器：未查。 直腸肛門：未查。 肌肉骨骼：脊柱生理彎曲存在，直接及間接叩痛（-），各棘突無壓痛。四肢關(guān) 節(jié)無紅腫、壓痛，活動正常。肌肉無萎縮、肥大、震顫。Lasegue征（-）。神經(jīng)系統(tǒng)：痛覺、觸覺、關(guān)節(jié)位置覺存在。二、三頭肌反射、橈反射、膝腱反 射正常引出。Hoffman 征、Babinski 征（-）。頸項強(qiáng)直（-）,K

9、ernig 征、Brudzinski 征（-）。輔助檢查2017-08-08 血常規(guī)： WBC 21.58X 109/L, NEUT 84.6%, HGB 158g/L, PLT 194 X 109/L2017-08-08 心肌酶：CKMB Myo cTnl （-）2017-08-08 凝血：PT 13.4s, APTT30.5s, INR 1.21, D-dimer 3759ug/L （0-300） 2017-08-11肝膽胰脾雙腎BUS脂肪肝、左腎結(jié)石、左腎囊腫2017-08-15 凝血：PT 12.4s, APTT 29.6s, INR 1.12, D-dimer 848ug/L 201

10、7-08-23 血常規(guī)： WBC 11.14X 109/L, NEUT 79.6%, HGB 144g/L, PLT 251 X 109/L2017-08-23 肝腎功：ALT 33U/L, Glu 9.2mmol/L, Cr 78umol/L, K 4.3mmol/L 2017-08-23 凝血 2： PT 12.4s, APTT 25.9s, INR 1.07, Fbg 4.13g/L, D-dimer 4.49mg/L病歷摘要XXX男，60歲，因“胸痛、發(fā)熱、活動后氣促 20余日”收入院。患者于 2017年8月6日無誘因出現(xiàn)間斷發(fā)熱，Tmax38C,伴輕度畏寒、運動耐量下降， 上一層樓后

11、需休息，不伴寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、腹瀉，自行 服用抗生素、退熱藥后退熱。8月8日起患者體溫升至39C，伴干咳，右側(cè)第 4-7肋區(qū)胸痛，鈍痛，VAS 5分，咳嗽及變換體位時疼痛加重，過程中曾出現(xiàn)嘔 吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。就診于東直門醫(yī)院，查血常規(guī)：WBQ1.59 X 109/L， NEUT84.6%; ABG pH7.461, pCO225.6mmHg,pO271.6mmHg,HCO38.4mmol/L; 凝血：D-dimer 3759ug/L ;胸片：雙肺紋理增多、稍模糊；雙下肢深靜脈超聲（8月9日我院）：未見明顯血栓?？紤]肺部感染，肺動脈栓塞不除外，予鼻導(dǎo) 管吸氧、頭抱類抗

12、生素靜脈滴注治療1周后胸痛逐漸緩解，活動后氣促消失，運動耐量恢復(fù)正常。8月18日于外院行CTPA左上肺動脈分叉處、左上肺動脈 尖后段、左下肺動脈及其多個分支內(nèi)可見充盈缺損，局部呈低密度影；右上肺后段、中葉多個分支、下葉多個分支內(nèi)均可見充盈缺損；右下肺多發(fā)團(tuán)片狀高 密度影，其內(nèi)可見氣體密度影?？紤]肺栓塞診斷明確，建議轉(zhuǎn)診進(jìn)一步查因，遂于8月22日就診于我院，查抗磷脂抗體 2項：B 2GP1 20RU/m、ACL （-）, 予克賽6000U皮下注射q12h （8月23日至今）、序貫華法林6mg po qd （8月24日首劑）3mg po qd （08-25至今），復(fù)查INR 1.74 （8月28日

13、）?；颊呓駷榍筮M(jìn)一步診治收入我院。起病以來患者精神萎靡，飲食睡眠如常，大小便無明顯改變，近1月體重下降5kg。既往史：高血壓病史。個人史：長期大量吸煙 史，社交飲酒。查體：SpO2 99%RA雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩 擦音，心、腹（-），雙下肢不腫。入院診斷：肺動脈栓塞社區(qū)獲得性肺炎高血壓?。?級，中危）脂肪肝左腎結(jié)石左腎囊腫擬診討論一、病例特點1、中老年男性，亞急性病程；2、臨床主要表現(xiàn)為胸痛、發(fā)熱、活動后氣促；3、既往史、個人史：高血壓，長期大量吸煙史3、查體：SpO2 99%RA雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，心、 腹（-），雙下肢不腫；4、輔助檢查：（2017 年

14、 8 月 8 日）ABGpH 7.461, pCO225.6mmHg,pO271.6mmHg,HCO318.4mmol/L ； D-dimer 3759ug/L;心肌酶（-）（8 月 9 日）雙下肢深靜脈 超聲：未見明顯血栓；（8月22日）CTPA左上肺動脈分叉處、左上肺動脈尖后 段、左下肺動脈及其多個分支內(nèi)可見充盈缺損，局部呈低密度影；右上肺后段、中葉多個分支、下葉多個分支內(nèi)均可見充盈缺損；右下肺多發(fā)團(tuán)片狀高密度影， 其內(nèi)可見氣體密度影；雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)為著；雙側(cè)胸膜肥厚。二、擬診討論患者中老年男性，亞急性病程，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、活動后氣促， 輔助檢查發(fā)現(xiàn)低氧血癥、低碳酸血癥，血漿

15、D-dimer升高，CTPA提示雙側(cè)多發(fā)肺動脈栓塞。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查，考慮肺動脈栓塞診斷明確。肺栓塞發(fā)病原因方面，考慮以下因素：1）手術(shù)、制動：患者否認(rèn)手術(shù)、制 動深靜脈血栓等獲得性因素存在，暫不考慮；2）肺部感染：患者起病初期有發(fā)熱、干咳等情況，需考慮社區(qū)獲得性肺炎繼發(fā)肺栓塞可能，入院后可完善胸HRCT 篩查PCT肺炎支原體抗體、肺炎衣原體抗體、軍團(tuán)菌抗體、隱球菌抗原、G試驗等感染指標(biāo)；3）腫瘤：部分惡性腫瘤，特別是轉(zhuǎn)移癌可誘發(fā)肺動脈栓塞，患 者老年男性，需警惕腫瘤相關(guān)肺栓塞可能，入院后可完善腫瘤標(biāo)志物篩查、胸 腹盆CT等進(jìn)一步明確；4）免疫因素：患者門診查B 2GP1稍高，入院后需進(jìn)一 步復(fù)查抗磷脂抗體譜，完善 ANA18項、ANCA3K以明確；5）先天性因素：多種 凝血、纖溶相關(guān)分子先天性異?？蓪?dǎo)致肺動脈栓塞，入院后可進(jìn)一步完善相關(guān) 分子、基因的篩查。肺栓塞危險度分層方面：患者臨床未出現(xiàn)休克、低血壓表現(xiàn)，無右心功能 不全征象，心肌損傷標(biāo)志物（-），故危險分層為低危，無需溶栓治療，可繼續(xù) 抗凝治療。入院后可進(jìn)一步行超聲心動圖評估右心功能。抗凝方面，患者已行