2016年商業(yè)補充醫(yī)療保險索賠需知-試行

1、2022年商業(yè)補充醫(yī)療保險索賠需知為進一步完善和提升公司員工醫(yī)療保證水平、增加員工的歸屬感及 表達員工的個人生命價值,建立由“社會根本醫(yī)療 +商業(yè)補充醫(yī)療雙支 柱構成的員工醫(yī)療福利治理體系,公司為您辦理了商業(yè)補充醫(yī)療保險, 現(xiàn)就有關事宜提示如下：一、保險責任根據(jù)國家和集團相關政策,確定相關投保內(nèi)容如下：員工門診和住 院補充醫(yī)療保險、團體重大疾病保險、定期壽險門診保證1、北京天津地區(qū)在保險期間內(nèi),參保員工由于疾病導致的在根本醫(yī)療定點機構發(fā)生的 符合當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險規(guī)定的合理門急診醫(yī)療費用,保險公司對當 地社會根本醫(yī)療報銷范圍內(nèi),社保賠付后需參保員工個人自負局部的醫(yī) 療費用含醫(yī)保起付線局部,不

2、含局部自費和全額自費費用,在扣除年 免賠額200元后,保險公司根據(jù)90%的比例給付門急診醫(yī)療保險金；對 于全額報銷人員,根據(jù)0免賠,100%的比例給付門急診醫(yī)療保險金.2、?？诩捌渌貐^(qū)每位參保員工的門診保證按其年齡劃分為 3個費用限額：29歲含以下2000元/年/人；30歲-39歲3000元/年/人；40歲含以上4000元/年/人.在保險期間內(nèi),參保員工因疾病導致的在根本醫(yī)療定點機構發(fā)生的符合當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險規(guī)定的合理門急診醫(yī)療費用不含局部自費 和自費費用,在扣除年免賠額200元后,保險公司根據(jù)90%的比例給付 門急診醫(yī)療保險金；對于全額報銷人員,根據(jù) 0免賠,100%的比例給付 門急診

3、醫(yī)療保險金.3 .理賠中藥品和診療工程嚴格執(zhí)行各地醫(yī)保政策規(guī)定及三個目錄藥品目錄、治療工程目錄、檢查工程目錄,不限病種.住院保證在保險期間內(nèi),參保員工因疾病所發(fā)生的屬于社保報銷范圍的住院 醫(yī)療費用,對于社保支付完畢后,剩余的員工個人負擔的局部,保險公 司對其中合理的屬于賠付范圍的住院醫(yī)療費用按90%的比例給付.對于100%艮銷人員,免賠額為0元,賠付比例100%如果當?shù)卮箢~住院醫(yī)療沒超過 30萬的,以30萬元為限；如果當?shù)?大額住院醫(yī)療超過30萬的,以當?shù)厣绫Ｕ邽闇?也就是30*=萬元三重疾保證在保險期間內(nèi),參保員工在保險合同生效三十日后,生存時確診初次 患本合同所指的30類種重大疾病,保險

4、公司按投保時約定的保險金 額給付重大疾病保險金,保險公司對該參保員工的本項保險責任終止.報銷金額：10萬元/人如果是由于投保前已經(jīng)罹患的疾病導致重疾或已經(jīng)罹患的重疾保險 公司將不承當責任,不予賠付.疾病身故或全殘保證在保險期間內(nèi),參保員工在合同生效之日起三十日后因疾病所致該參保員工身故或全殘的,保險公司按投保時約定的保險金額給付疾病身 故或全殘保險金,保險公司對該參保員工的本項保險責任終止.報銷金額：20萬元/人二、理賠所需材料1、各項保險責任所需申請資料：一門診責任：1、?理賠申請書?1份2 .病歷復印件或處方箋3 .機打醫(yī)療費發(fā)票原件4 .醫(yī)療費用清單明細5 .各項檢查報告復印件6 .本人

5、銀行卡復印件不能使用信用卡,最好使用工、農(nóng)、中、建、 交、光大等銀行的銀行卡,在復印件上注明開戶行及帳號7 .身份證正反面復印件兩張備注：北京地區(qū)的門診費用,必須先通過社保報銷,商保只報銷自付一局部的費用二住院責任：1、?理賠申請書?1份8 .機打醫(yī)療費發(fā)票原件、醫(yī)療費分割單原件9 .醫(yī)院出具的病案首頁和出院記錄復印件10 本人銀行卡復印件不能使用信用卡,最好使用工、農(nóng)、中、建、 交、光大等銀行的銀行卡,在復印件上注明開戶行及帳號11 身份證正反面復印件兩張三重疾責任：由保險公司認可醫(yī)院二級以上醫(yī)院出具的附有 病歷、含病理顯微鏡檢查、血液檢驗及其他科學方法作出的檢驗報告及疾病診斷情況的病歷資料

6、住院病歷復印件 要求醫(yī)院復印 、病案首頁、出院小結、診 斷證實等、理賠申請書等.保險公司認為與理賠案件有關的其他材料.四疾病身故責任： 事故證實、死亡證實、喪葬火化證實、戶口 注銷證實或法院出具的宣告死亡證實文件、受益人身份證實,非指定受 益人還應有與被保險人的關系證實；五疾病全殘責任：門診病歷、診斷證實書、出院小結/住院小結、 殘疾鑒定書.門診、住院報銷所需材料匯總表:門診費用報銷所需材料住院費用報銷所需材料1.門診機打發(fā)票原件；1.住院發(fā)票原件；2.與發(fā)票相對應的醫(yī)療費用清單明細 原件；2.住院費用結算單原件；3.病歷復印件含首頁；病歷日期與發(fā) 票日期需一致；3.住院費用清單原件未報社保時

7、需要提 供；4.身份證正反面復印件2份；4.診斷證實書復印件；5.銀行存折或銀行卡復印件注明詳細開 戶行；5.住院病案首頁原件；6.如有檢查費用,請?zhí)峁z查報告復印 件.6.出院小結原件；7.身份證正反面復印件2份；8.銀行存折或銀行卡復印件注明開戶 行；9.如有檢查或化驗費用,請?zhí)峁w檢報告 或化驗單復印件.2、報銷考前須知：1 .請查看發(fā)票是否是報銷聯(lián)記帳聯(lián)不能做為報銷憑證,看發(fā)票是 否有相對應的病歷,日期要對應得上病歷.發(fā)票和清單要對應,如不是 機打的清單,處方上一定要注明每項藥品的單價.2 .請不要將材料粘貼在一起,請用回形針或訂上即可,材料較多時, 請用小夾子夾好,以免凌亂喪失.3

8、.如做檢查,只需檢查報告就行,無需提供底片.特別提醒注意, 交來材料理賠結案后將不退回.如還需病歷留存的,請自行復印好備用.4、材料的交接時間：為了賠付時效,請各單位每月收集材料郵寄, 不要堆集,以免保險公司因材料堆集太多而延誤理賠時間.5、補充事項：身份證復印件兩張,1張為存檔處理,另一張做為轉 帳處理.身份證的正反面,請復印在同一張紙上.銀行卡復印件一張, 請注意,在復印件上注明詳細的開戶行和帳號.每交一次材料都必需付 上6、盡量不在異地就診,急診除外.異地就診請事先聯(lián)系本地社保 局,安排好社保報銷事宜之后,再履行商保報銷手續(xù).7、員工就醫(yī)時,應根據(jù)社保機構規(guī)定在指定醫(yī)院就醫(yī),并在社保 機

9、構辦理報銷手續(xù)后,剩余醫(yī)療費局部再交公司按報銷流程報銷；因未 按上述流程就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費由員工自行承當.8、生育費用包括妊娠期、分娩期和產(chǎn)褥期內(nèi)因生育發(fā)生的醫(yī)療費、實施方案生育手術發(fā)生的醫(yī)療費一律按當?shù)厣绫Ｒ?guī)定報銷,補充醫(yī)療 險不報銷關于生育的任何費用.9、對案件的報銷金額如有疑問,可隨時發(fā)郵件進行查詢?nèi)?、不予報銷的工程1被保險人在康復醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、私人診所、家庭病房、 按摩醫(yī)院、掛床等治療；2被保險人因牙護理,如洗牙、牙移植、義齒、鑲牙、牙體缺損修復、 烤瓷牙等發(fā)生的醫(yī)療費用,以及口腔修復、口腔正畸、口腔保健及美容 所發(fā)生的費用；被保險人因踽齒、牙髓病、牙隱裂所引起的補牙、治牙

10、神經(jīng)、拔牙、阻生齒治療以及牙周組織疾病,如牙周炎、牙齦炎、根周 炎潔牙治療除外,所發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費用,屬于保險人 保險責任范圍；3皮膚色素沉著、面部座瘡、面膜,疤痕美容、激光美容、脫痣、祛除 紋身、除皺、祛雀斑、開雙眼皮、治療白發(fā)、治療禿發(fā)、植發(fā)、脫毛、 隆鼻、隆胸、穿耳洞等整形美容工程的治療；4矯形治療：如腋臭、口吃、鼻鼾手術呼吸睡眠暫停綜合癥除外、 平足等工程；5如減肥、增胖、增高等工程；各種健康體檢工程：如體檢、疾病普查 等工程；各種預防、保健性、療養(yǎng)、靜養(yǎng)或特別護理的診療工程：如各 種疫苗預防接種、足部反射推拿療法、健身按摩等工程；6整容手術或其他內(nèi)、外科手術導致的醫(yī)療事故

11、所致的相關費用；7弱視、斜視、屈光不正及其他眼部先天性缺陷； 驗眼配鏡、裝配假眼、 假肢或者助聽器；8不孕不育、性功能障礙治療,人工受精、懷孕、分娩含難產(chǎn)、流 產(chǎn)、墮胎、節(jié)育含絕育、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查以及由以上原因引起的并發(fā)癥；9被保險人所發(fā)生的當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定自費和局部自費的診療工程費用與藥品費用；10各種醫(yī)療鑒定工程：如勞動水平鑒定職工勞動、工傷、職業(yè)病診 斷鑒定,精神病人的司法鑒定,醫(yī)療事故鑒定,各種驗傷費等；11被保險人在非保險人指定或者認可的醫(yī)院治療；12被保險人費用發(fā)生日期不在保險期間的醫(yī)療費用,以及在中國境外、臺灣、香港、澳門地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用協(xié)議另有約定的除外；13檢

12、查、治療、用藥與所診斷疾病不符的；代配藥、外購藥；無相關 主述、疾病診斷的病史,直接配藥或取藥的；14門診用藥急性病超過三天、普通疾病超過七天、慢性病超過十四天 量.15投保時告知有社保人員未使用社?？ㄟM行診治,未提供社保專用正 式發(fā)票進行索賠的 主被保險人出差無法使用社保卡該項不作為除外責 任；16其他醫(yī)保不予報銷的工程.四、理賠原那么理賠原那么：如參保人員在保險期間內(nèi)發(fā)生的保險責任范圍內(nèi)的醫(yī)療 費用,已經(jīng)從社會根本醫(yī)療保險保證方案或其他商業(yè)醫(yī)療保險保證方案 或其他途徑獲得補償或賠償,保險公司對剩余局部承當保險責任.保險金賠付內(nèi)容按各地社保機構規(guī)定的?根本醫(yī)療保險用藥報銷目 錄?、?根本醫(yī)療

13、保險診療工程報銷目錄? 、?根本醫(yī)療保險醫(yī)療設施目錄?及其它根本醫(yī)療保險治理規(guī)定執(zhí)行.如在處理實際賠案中有任何疑問,請及時與我司聯(lián)系!聯(lián)系人楊小莉0729 陳丁靈0265報銷常見問題解答：1、牙科的費用能不能報補牙只能對當中的一部份費用進行報銷,關鍵要看補牙過程中所涉 及的工程、材料、藥物是否屬醫(yī)保范疇,如果在醫(yī)保范畸那么可進行報銷. 由于每個人踽齒狀況的不一,因此補牙過程中所涉及的明細工程各不相 同,這樣,有些患者補牙過程中可以用的醫(yī)保工程較多,而有些患者那么 較少甚至沒有.因牙周疾病等問題,必須要進行有利于康復的治療,這樣的相關費 用才能報銷.但洗牙、洗牙后如有拋光美容,那么屬于自費工程.2、不在社保地住院治療,能不