2016年商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)索賠需知-試行

1、2022年商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)索賠需知為進(jìn)一步完善和提升公司員工醫(yī)療保證水平、增加員工的歸屬感及 表達(dá)員工的個(gè)人生命價(jià)值,建立由“社會(huì)根本醫(yī)療 +商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療雙支 柱構(gòu)成的員工醫(yī)療福利治理體系,公司為您辦理了商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn), 現(xiàn)就有關(guān)事宜提示如下：一、保險(xiǎn)責(zé)任根據(jù)國(guó)家和集團(tuán)相關(guān)政策,確定相關(guān)投保內(nèi)容如下：?jiǎn)T工門診和住 院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn)、定期壽險(xiǎn)門診保證1、北京天津地區(qū)在保險(xiǎn)期間內(nèi),參保員工由于疾病導(dǎo)致的在根本醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的 符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)根本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的合理門急診醫(yī)療費(fèi)用,保險(xiǎn)公司對(duì)當(dāng) 地社會(huì)根本醫(yī)療報(bào)銷范圍內(nèi),社保賠付后需參保員工個(gè)人自負(fù)局部的醫(yī) 療費(fèi)用含醫(yī)保起付線局部,不

2、含局部自費(fèi)和全額自費(fèi)費(fèi)用,在扣除年 免賠額200元后,保險(xiǎn)公司根據(jù)90%的比例給付門急診醫(yī)療保險(xiǎn)金；對(duì) 于全額報(bào)銷人員,根據(jù)0免賠,100%的比例給付門急診醫(yī)療保險(xiǎn)金.2、?？诩捌渌貐^(qū)每位參保員工的門診保證按其年齡劃分為 3個(gè)費(fèi)用限額：29歲含以下2000元/年/人；30歲-39歲3000元/年/人；40歲含以上4000元/年/人.在保險(xiǎn)期間內(nèi),參保員工因疾病導(dǎo)致的在根本醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)根本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的合理門急診醫(yī)療費(fèi)用不含局部自費(fèi) 和自費(fèi)費(fèi)用,在扣除年免賠額200元后,保險(xiǎn)公司根據(jù)90%的比例給付 門急診醫(yī)療保險(xiǎn)金；對(duì)于全額報(bào)銷人員,根據(jù) 0免賠,100%的比例給付 門急診

3、醫(yī)療保險(xiǎn)金.3 .理賠中藥品和診療工程嚴(yán)格執(zhí)行各地醫(yī)保政策規(guī)定及三個(gè)目錄藥品目錄、治療工程目錄、檢查工程目錄,不限病種.住院保證在保險(xiǎn)期間內(nèi),參保員工因疾病所發(fā)生的屬于社保報(bào)銷范圍的住院 醫(yī)療費(fèi)用,對(duì)于社保支付完畢后,剩余的員工個(gè)人負(fù)擔(dān)的局部,保險(xiǎn)公 司對(duì)其中合理的屬于賠付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用按90%的比例給付.對(duì)于100%艮銷人員,免賠額為0元,賠付比例100%如果當(dāng)?shù)卮箢~住院醫(yī)療沒超過 30萬的,以30萬元為限；如果當(dāng)?shù)?大額住院醫(yī)療超過30萬的,以當(dāng)?shù)厣绫Ｕ邽闇?zhǔn).也就是30*=萬元三重疾保證在保險(xiǎn)期間內(nèi),參保員工在保險(xiǎn)合同生效三十日后,生存時(shí)確診初次 患本合同所指的30類種重大疾病,保險(xiǎn)

4、公司按投保時(shí)約定的保險(xiǎn)金 額給付重大疾病保險(xiǎn)金,保險(xiǎn)公司對(duì)該參保員工的本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止.報(bào)銷金額：10萬元/人如果是由于投保前已經(jīng)罹患的疾病導(dǎo)致重疾或已經(jīng)罹患的重疾保險(xiǎn) 公司將不承當(dāng)責(zé)任,不予賠付.疾病身故或全殘保證在保險(xiǎn)期間內(nèi),參保員工在合同生效之日起三十日后因疾病所致該參保員工身故或全殘的,保險(xiǎn)公司按投保時(shí)約定的保險(xiǎn)金額給付疾病身 故或全殘保險(xiǎn)金,保險(xiǎn)公司對(duì)該參保員工的本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止.報(bào)銷金額：20萬元/人二、理賠所需材料1、各項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任所需申請(qǐng)資料：一門診責(zé)任：1、?理賠申請(qǐng)書?1份2 .病歷復(fù)印件或處方箋3 .機(jī)打醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件4 .醫(yī)療費(fèi)用清單明細(xì)5 .各項(xiàng)檢查報(bào)告復(fù)印件6 .本人

5、銀行卡復(fù)印件不能使用信用卡,最好使用工、農(nóng)、中、建、 交、光大等銀行的銀行卡,在復(fù)印件上注明開戶行及帳號(hào)7 .身份證正反面復(fù)印件兩張備注：北京地區(qū)的門診費(fèi)用,必須先通過社保報(bào)銷,商保只報(bào)銷自付一局部的費(fèi)用二住院責(zé)任：1、?理賠申請(qǐng)書?1份8 .機(jī)打醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件、醫(yī)療費(fèi)分割單原件9 .醫(yī)院出具的病案首頁(yè)和出院記錄復(fù)印件10 本人銀行卡復(fù)印件不能使用信用卡,最好使用工、農(nóng)、中、建、 交、光大等銀行的銀行卡,在復(fù)印件上注明開戶行及帳號(hào)11 身份證正反面復(fù)印件兩張三重疾責(zé)任：由保險(xiǎn)公司認(rèn)可醫(yī)院二級(jí)以上醫(yī)院出具的附有 病歷、含病理顯微鏡檢查、血液檢驗(yàn)及其他科學(xué)方法作出的檢驗(yàn)報(bào)告及疾病診斷情況的病歷資料

6、住院病歷復(fù)印件 要求醫(yī)院復(fù)印 、病案首頁(yè)、出院小結(jié)、診 斷證實(shí)等、理賠申請(qǐng)書等.保險(xiǎn)公司認(rèn)為與理賠案件有關(guān)的其他材料.四疾病身故責(zé)任： 事故證實(shí)、死亡證實(shí)、喪葬火化證實(shí)、戶口 注銷證實(shí)或法院出具的宣告死亡證實(shí)文件、受益人身份證實(shí),非指定受 益人還應(yīng)有與被保險(xiǎn)人的關(guān)系證實(shí)；五疾病全殘責(zé)任：門診病歷、診斷證實(shí)書、出院小結(jié)/住院小結(jié)、 殘疾鑒定書.門診、住院報(bào)銷所需材料匯總表:門診費(fèi)用報(bào)銷所需材料住院費(fèi)用報(bào)銷所需材料1.門診機(jī)打發(fā)票原件；1.住院發(fā)票原件；2.與發(fā)票相對(duì)應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用清單明細(xì) 原件；2.住院費(fèi)用結(jié)算單原件；3.病歷復(fù)印件含首頁(yè)；病歷日期與發(fā) 票日期需一致；3.住院費(fèi)用清單原件未報(bào)社保時(shí)

7、需要提 供；4.身份證正反面復(fù)印件2份；4.診斷證實(shí)書復(fù)印件；5.銀行存折或銀行卡復(fù)印件注明詳細(xì)開 戶行；5.住院病案首頁(yè)原件；6.如有檢查費(fèi)用,請(qǐng)?zhí)峁z查報(bào)告復(fù)印 件.6.出院小結(jié)原件；7.身份證正反面復(fù)印件2份；8.銀行存折或銀行卡復(fù)印件注明開戶 行；9.如有檢查或化驗(yàn)費(fèi)用,請(qǐng)?zhí)峁w檢報(bào)告 或化驗(yàn)單復(fù)印件.2、報(bào)銷考前須知：1 .請(qǐng)查看發(fā)票是否是報(bào)銷聯(lián)記帳聯(lián)不能做為報(bào)銷憑證,看發(fā)票是 否有相對(duì)應(yīng)的病歷,日期要對(duì)應(yīng)得上病歷.發(fā)票和清單要對(duì)應(yīng),如不是 機(jī)打的清單,處方上一定要注明每項(xiàng)藥品的單價(jià).2 .請(qǐng)不要將材料粘貼在一起,請(qǐng)用回形針或訂上即可,材料較多時(shí), 請(qǐng)用小夾子夾好,以免凌亂喪失.3

8、.如做檢查,只需檢查報(bào)告就行,無需提供底片.特別提醒注意, 交來材料理賠結(jié)案后將不退回.如還需病歷留存的,請(qǐng)自行復(fù)印好備用.4、材料的交接時(shí)間：為了賠付時(shí)效,請(qǐng)各單位每月收集材料郵寄, 不要堆集,以免保險(xiǎn)公司因材料堆集太多而延誤理賠時(shí)間.5、補(bǔ)充事項(xiàng)：身份證復(fù)印件兩張,1張為存檔處理,另一張做為轉(zhuǎn) 帳處理.身份證的正反面,請(qǐng)復(fù)印在同一張紙上.銀行卡復(fù)印件一張, 請(qǐng)注意,在復(fù)印件上注明詳細(xì)的開戶行和帳號(hào).每交一次材料都必需付 上6、盡量不在異地就診,急診除外.異地就診請(qǐng)事先聯(lián)系本地社保 局,安排好社保報(bào)銷事宜之后,再履行商保報(bào)銷手續(xù).7、員工就醫(yī)時(shí),應(yīng)根據(jù)社保機(jī)構(gòu)規(guī)定在指定醫(yī)院就醫(yī),并在社保 機(jī)

9、構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)后,剩余醫(yī)療費(fèi)局部再交公司按報(bào)銷流程報(bào)銷；因未 按上述流程就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)由員工自行承當(dāng).8、生育費(fèi)用包括妊娠期、分娩期和產(chǎn)褥期內(nèi)因生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、實(shí)施方案生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一律按當(dāng)?shù)厣绫Ｒ?guī)定報(bào)銷,補(bǔ)充醫(yī)療 險(xiǎn)不報(bào)銷關(guān)于生育的任何費(fèi)用.9、對(duì)案件的報(bào)銷金額如有疑問,可隨時(shí)發(fā)郵件進(jìn)行查詢?nèi)?、不予?bào)銷的工程1被保險(xiǎn)人在康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、私人診所、家庭病房、 按摩醫(yī)院、掛床等治療；2被保險(xiǎn)人因牙護(hù)理,如洗牙、牙移植、義齒、鑲牙、牙體缺損修復(fù)、 烤瓷牙等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,以及口腔修復(fù)、口腔正畸、口腔保健及美容 所發(fā)生的費(fèi)用；被保險(xiǎn)人因踽齒、牙髓病、牙隱裂所引起的補(bǔ)牙、治牙

10、神經(jīng)、拔牙、阻生齒治療以及牙周組織疾病,如牙周炎、牙齦炎、根周 炎潔牙治療除外,所發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費(fèi)用,屬于保險(xiǎn)人 保險(xiǎn)責(zé)任范圍；3皮膚色素沉著、面部座瘡、面膜,疤痕美容、激光美容、脫痣、祛除 紋身、除皺、祛雀斑、開雙眼皮、治療白發(fā)、治療禿發(fā)、植發(fā)、脫毛、 隆鼻、隆胸、穿耳洞等整形美容工程的治療；4矯形治療：如腋臭、口吃、鼻鼾手術(shù)呼吸睡眠暫停綜合癥除外、 平足等工程；5如減肥、增胖、增高等工程；各種健康體檢工程：如體檢、疾病普查 等工程；各種預(yù)防、保健性、療養(yǎng)、靜養(yǎng)或特別護(hù)理的診療工程：如各 種疫苗預(yù)防接種、足部反射推拿療法、健身按摩等工程；6整容手術(shù)或其他內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療事故

11、所致的相關(guān)費(fèi)用；7弱視、斜視、屈光不正及其他眼部先天性缺陷； 驗(yàn)眼配鏡、裝配假眼、 假肢或者助聽器；8不孕不育、性功能障礙治療,人工受精、懷孕、分娩含難產(chǎn)、流 產(chǎn)、墮胎、節(jié)育含絕育、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查以及由以上原因引起的并發(fā)癥；9被保險(xiǎn)人所發(fā)生的當(dāng)?shù)厣鐣?huì)根本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定自費(fèi)和局部自費(fèi)的診療工程費(fèi)用與藥品費(fèi)用；10各種醫(yī)療鑒定工程：如勞動(dòng)水平鑒定職工勞動(dòng)、工傷、職業(yè)病診 斷鑒定,精神病人的司法鑒定,醫(yī)療事故鑒定,各種驗(yàn)傷費(fèi)等；11被保險(xiǎn)人在非保險(xiǎn)人指定或者認(rèn)可的醫(yī)院治療；12被保險(xiǎn)人費(fèi)用發(fā)生日期不在保險(xiǎn)期間的醫(yī)療費(fèi)用,以及在中國(guó)境外、臺(tái)灣、香港、澳門地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用協(xié)議另有約定的除外；13檢

12、查、治療、用藥與所診斷疾病不符的；代配藥、外購(gòu)藥；無相關(guān) 主述、疾病診斷的病史,直接配藥或取藥的；14門診用藥急性病超過三天、普通疾病超過七天、慢性病超過十四天 量.15投保時(shí)告知有社保人員未使用社保卡進(jìn)行診治,未提供社保專用正 式發(fā)票進(jìn)行索賠的 主被保險(xiǎn)人出差無法使用社?？ㄔ擁?xiàng)不作為除外責(zé) 任；16其他醫(yī)保不予報(bào)銷的工程.四、理賠原那么理賠原那么：如參保人員在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療 費(fèi)用,已經(jīng)從社會(huì)根本醫(yī)療保險(xiǎn)保證方案或其他商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保證方案 或其他途徑獲得補(bǔ)償或賠償,保險(xiǎn)公司對(duì)剩余局部承當(dāng)保險(xiǎn)責(zé)任.保險(xiǎn)金賠付內(nèi)容按各地社保機(jī)構(gòu)規(guī)定的?根本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥報(bào)銷目 錄?、?根本醫(yī)療

13、保險(xiǎn)診療工程報(bào)銷目錄? 、?根本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療設(shè)施目錄?及其它根本醫(yī)療保險(xiǎn)治理規(guī)定執(zhí)行.如在處理實(shí)際賠案中有任何疑問,請(qǐng)及時(shí)與我司聯(lián)系!聯(lián)系人楊小莉0729 陳丁靈0265報(bào)銷常見問題解答：1、牙科的費(fèi)用能不能報(bào)補(bǔ)牙只能對(duì)當(dāng)中的一部份費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷,關(guān)鍵要看補(bǔ)牙過程中所涉 及的工程、材料、藥物是否屬醫(yī)保范疇,如果在醫(yī)保范畸那么可進(jìn)行報(bào)銷. 由于每個(gè)人踽齒狀況的不一,因此補(bǔ)牙過程中所涉及的明細(xì)工程各不相 同,這樣,有些患者補(bǔ)牙過程中可以用的醫(yī)保工程較多,而有些患者那么 較少甚至沒有.因牙周疾病等問題,必須要進(jìn)行有利于康復(fù)的治療,這樣的相關(guān)費(fèi) 用才能報(bào)銷.但洗牙、洗牙后如有拋光美容,那么屬于自費(fèi)工程.2、不在社保地住院治療,能不