輸血指征和容量替代治療

1、危重病人的容量治療危重病人的容量治療在急診科，在急診科， 低血容量低血容量 和和 休克休克 是是急診科醫(yī)生每天都要面臨的問題急診科醫(yī)生每天都要面臨的問題因此根據(jù)病人的病情因此根據(jù)病人的病情如何合理使用各種容量治療液體？如何合理使用各種容量治療液體？危重病人的容量治療影影 響響 血血 管管 內(nèi)內(nèi) 外外 水水 分分 布布 的的 因因 素素 ：影影 響響 血血 管管 內(nèi)內(nèi) 外外 水水 分分 布布 的的 因因 素素 ：靜靜 水水 壓壓滲滲 透透 壓壓晶晶 體體 滲滲 透透 壓壓膠膠 體體 滲滲 透透 壓壓血血 管管 通通 透透 性性血血 管管 通通 透透 性性Starling H ypothesis體

2、體 液液 在在 血血 管管 內(nèi)內(nèi) 外外 的的 移移 動動 是是 由由靜靜 水水 壓壓和和膠膠 體體 滲滲 透透 壓壓相相 互互 作作 用用 的的 結(jié)結(jié) 果果體體 液液 在在 血血 管管 內(nèi)內(nèi) 外外 的的 移移 動動 是是 由由靜靜 水水 壓壓和和膠膠 體體 滲滲 透透 壓壓相相 互互 作作 用用 的的 結(jié)結(jié) 果果維維 持持 血血 漿漿 膠膠 體體 滲滲 透透 壓壓的的 主主 要要 成成 分分 是是 白白 蛋蛋 白白維維 持持 血血 漿漿 膠膠 體體 滲滲 透透 壓壓的的 主主 要要 成成 分分 是是 白白 蛋蛋 白白1g 白白 蛋蛋 白白 能能 維維 持持 14 15 m l的的 水水5% 白

3、白 蛋蛋 白白 500 m l (含含 25 g白白 蛋蛋 白白 )能能維維 持持 (25g 14 15)約約 375m l的的 水水1g 白白 蛋蛋 白白 能能 維維 持持 14 15 m l的的 水水5% 白白 蛋蛋 白白 500 m l (含含 25 g白白 蛋蛋 白白 )能能維維 持持 (25g 14 15)約約 375m l的的 水水影影 響響 血血 管管 內(nèi)內(nèi) 外外 水水 分分 布布 的的 因因 素素 ：影影 響響 血血 管管 內(nèi)內(nèi) 外外 水水 分分 布布 的的 因因 素素 ：靜靜 水水 壓壓滲滲 透透 壓壓(280m O sm /kg)晶晶 體體 滲滲 透透 壓壓(278.39m

4、 O sm /kg)膠膠 體體 滲滲 透透 壓壓(1.61m O sm /kg)(25m m H g)膠膠 體體 滲滲 透透 壓壓 占占 血血 漿漿總總 滲滲 透透 壓壓 的的 0.5% 左左 右右膠膠 體體 滲滲 透透 壓壓 占占 血血 漿漿總總 滲滲 透透 壓壓 的的 0.5% 左左 右右液液 體體 進進 入入 血血 管管 后后 是是 否否 一一 定定 為為有有 效效 循循 環(huán)環(huán) 血血 容容 量量 的的 一一 部部 分分？液液 體體 進進 入入 血血 管管 后后 是是 否否 一一 定定 為為有有 效效 循循 環(huán)環(huán) 血血 容容 量量 的的 一一 部部 分分？舉舉 例例 ： 50公公 斤斤 體

5、體 重重 的的 成成 年年 人人 體體 液液 總總 量量 (60% )： 30L 細細 胞胞 內(nèi)內(nèi) 液液 (40% )： 20L 組組 織織 間間 液液 (15% )： 7.5L 血血 管管 內(nèi)內(nèi) 容容 量量 (5% )： 2.5L1000m l晶晶 體體 液液危危 重重 病病 人人 輸輸 入入 1 10 00 00 0m ml l乳乳 酸酸 林林 格格氏氏 液液 后后 ， 僅僅 有有 2 20 0 的的 液液 體體 滯滯 留留 在在 血血管管 內(nèi)內(nèi) ， 而而 8 80 0 進進 入入 組組 織織 間間 隙隙 。危危 重重 病病 人人 輸輸 入入 1 10 00 00 0m ml l乳乳 酸酸

6、 林林 格格氏氏 液液 后后 ， 僅僅 有有 2 20 0 的的 液液 體體 滯滯 留留 在在 血血管管 內(nèi)內(nèi) ， 而而 8 80 0 進進 入入 組組 織織 間間 隙隙 。800m l200m l血血 漿漿組組 織織 間間 液液輸入2050ml LR僅有410ml液體滯留在血管內(nèi)，輸入10250ml LR方能滿足需要10001000mlml乳酸林格氏液乳酸林格氏液2020血管內(nèi)血管內(nèi)8080組織間隙組織間隙出血 2050ml增增 加加 細細 胞胞 外外 液液增增 加加 細細 胞胞 外外 液液細細 胞胞 內(nèi)內(nèi) 液液組組 織織 間間 液液血血 漿漿細細 胞胞 內(nèi)內(nèi) 液液組組 織織 間間 液液血血

7、 漿漿快快 速速 補補 充充 非非 正正 常常 的的液液 體體 丟丟 失失快快 速速 補補 充充 非非 正正 常常 的的液液 體體 丟丟 失失800 m l 200 m l 林林 格格 氏氏 醋醋 酸酸 鹽鹽 林林 格格 氏氏 乳乳 酸酸 鹽鹽 生生 理理 鹽鹽 水水 林林 格格 氏氏 醋醋 酸酸 鹽鹽 林林 格格 氏氏 乳乳 酸酸 鹽鹽 生生 理理 鹽鹽 水水等 張 液 體 輸 注等 張 液 體 輸 注細細 胞胞 內(nèi)內(nèi) 液液 的的 增增 加加 細細 胞胞 外外 液液 增增 加加細細 胞胞 內(nèi)內(nèi) 液液 的的 增增 加加 細細 胞胞 外外 液液 增增 加加細細 胞胞 內(nèi)內(nèi) 液液組組 織織 間間

8、液液血血 漿漿細細 胞胞 內(nèi)內(nèi) 液液組組 織織 間間 液液血血 漿漿補補 充充 正正 常常 的的 液液 體體 丟丟 失失補補 充充 正正 常常 的的 液液 體體 丟丟 失失低 張 液 體 輸 注低 張 液 體 輸 注 5% 葡葡 萄萄 糖糖 5% 葡葡 萄萄 糖糖8 5 m l8 5 m l2 5 5 m l2 5 5 m l6 6 0 m l6 6 0 m l血血 漿漿 內(nèi)內(nèi) 液液 體體 增增 加加 血血 管管 外外 液液 體體 增增 加加血血 漿漿 內(nèi)內(nèi) 液液 體體 增增 加加 血血 管管 外外 液液 體體 增增 加加細細 胞胞 內(nèi)內(nèi) 液液組組 織織 間間 液液血血 漿漿細細 胞胞 內(nèi)內(nèi)

9、液液組組 織織 間間 液液血血 漿漿高 張 液 體 輸 注高 張 液 體 輸 注 7.5% 氯氯 化化 鈉鈉 溶溶 液液 7.5% 氯氯 化化 鈉鈉 溶溶 液液血血 漿漿 液液 體體 增增 加加 血血 管管 外外 液液 體體 增增 加加血血 漿漿 液液 體體 增增 加加 血血 管管 外外 液液 體體 增增 加加細細 胞胞 內(nèi)內(nèi) 液液組組 織織 間間 液液血血 漿漿細細 胞胞 內(nèi)內(nèi) 液液組組 織織 間間 液液血血 漿漿膠膠 體體 輸輸 注注膠膠 體體 輸輸 注注 白白 蛋蛋 白白 羥羥 乙乙 基基 淀淀 粉粉 右右 旋旋 糖糖 苷苷 白白 蛋蛋 白白 羥羥 乙乙 基基 淀淀 粉粉 右右 旋旋 糖

10、糖 苷苷液液 體體 分分 類類液液 體體 分分 類類一一 、 維維 持持 性性 液液 體體 治治 療療M aintenance fluid therapy定定 義義 ： 對對 不不 能能 正正 常常 進進 食食 的的 病病 人人 維維 持持 基基 本本 能能 量量 代代 謝謝所所 需需 水水 、 電電 解解 質(zhì)質(zhì) 及及 糖糖 的的 供供 給給二二 、 補補 償償 性性 液液 體體 治治 療療repair fluid therapy (resuscitation)定定 義義 ： 對對 失失 水水 病病 人人 水水 、 電電 解解 質(zhì)質(zhì) 的的 補補 給給 機體細胞的新陳代謝 呼吸 皮膚蒸發(fā) 尿量

11、禁食禁飲的體液丟失生理需要量提倡采用晶體溶液 危重病人生理需要液體量滿足以下需要第1個10kg需要量 100ml/kg第2個10 kg需要量 50ml/kg第3及以后的10 kg需要量 20-25ml/kg每日生理需要量計算方法危重病人失血和血管擴張危重病人失血包括以下幾部分1. 出血2. 術(shù)后滲血、滲出液3. 可能存在的溶血危重病人失血和血管擴張危重病人血管擴張可能由以下方面引起1. 感染，毒血癥2. 體溫升高3. 血管活性藥物的使用4.其它因素圍術(shù)期失血和血管擴張量，可以采用膠體溶液一一 、已已 有有 液液 體體 損損 失失 量量 (禁禁 食食 禁禁 飲飲 、 嘔嘔 吐吐 等等 )二二 、

12、 正正 在在 丟丟 失失 的的 液液 體體 量量三三 、 額額 外外 的的 繼繼 續(xù)續(xù) 丟丟 失失 量量 （ 出出 血血 ）補補 償償 性性 液液 體體 治治 療療需需 多多 少少 ？補補 償償 性性 液液 體體 治治 療療需需 多多 少少 ？藥藥 物物 ： 各各 種種 藥藥 物物 引引 起起 的的 血血 管管 擴擴 張張手手 術(shù)術(shù) ： 開開 放放 傷傷 口口 的的 液液 體體 滲滲 出出 和和 引引 流流 管管 液液 體體 丟丟 失失藥藥 物物 ： 各各 種種 藥藥 物物 引引 起起 的的 血血 管管 擴擴 張張手手 術(shù)術(shù) ： 開開 放放 傷傷 口口 的的 液液 體體 滲滲 出出 和和 引引

13、 流流 管管 液液 體體 丟丟 失失液液 體體 治治 療療 需需 解解 決決 的的 二二 個個 問問 題題液液 體體 治治 療療 需需 解解 決決 的的 二二 個個 問問 題題量量量量質(zhì)質(zhì)質(zhì)質(zhì)危危 重重 病病 人人 液液 體體 量量 的的 估估 算算維維 持持 性性 液液 體體 治治 療療 量量維維 持持 性性 液液 體體 治治 療療 量量補補 償償 性性 液液 體體 治治 療療 量量補補 償償 性性 液液 體體 治治 療療 量量已已 有有 液液 體體 損損 失失 量量已已 有有 液液 體體 損損 失失 量量正正 在在 損損 失失 液液 體體 量量正正 在在 損損 失失 液液 體體 量量繼繼

14、續(xù)續(xù) 損損 失失 量量繼繼 續(xù)續(xù) 損損 失失 量量晶晶 體體 液液晶晶 體體 +膠膠 體體？晶晶 體體 液液Vogt N, et al: Comparison of human albumin 5% and 6% HES 200/0.5 as exclusive colloid component major surgery. Anasth Intensivmed. Notfallmed. Schmerzth. 1994, 5: 150-156標準Bern成分容量治療計劃出血量治療方案0 1000 ml人工膠體人工膠體按照失血量等量補充1000 5000 ml濃縮紅細胞 :人工膠體人工膠體=

15、1 : 1 5000 ml濃縮紅細胞 : FFP = 1 : 1各血液成分的主要功能各血液成分的主要功能血液成分功能水維持容量電解質(zhì)電解質(zhì)平衡/ 晶體滲透壓 平衡白蛋白維持膠體滲透壓凝血因子 維持凝血機制紅細胞維持攜氧能力血小板維持止血功能細胞成分血漿 人體容量指標的耐受限度人體容量指標的耐受限度指標指標耐受下限耐受下限相應(yīng)失血比例及量相應(yīng)失血比例及量 適用的制劑適用的制劑血容量血容量 100% 100%0%/00%/0mlml 晶體、膠體晶體、膠體紅細胞壓積紅細胞壓積80%80%20%/100020%/1000mlml 濃縮紅細胞濃縮紅細胞總血清蛋白總血清蛋白50%50%50%/250050

16、%/2500ml ml 白蛋白溶液白蛋白溶液 凝血因子凝血因子10% 90%/450010% 90%/4500ml ml FFP FFP血小板血小板 20% 145%/7500 20% 145%/7500mlml濃縮血小板濃縮血小板 HHA AE ES S- -s st te er ri il l血血容容量量 (100 % %)人人工工 膠膠 體體總總血血清清蛋蛋白白 (50 % %)凝凝血血因因子子 (90 % %)血血小小板板 (145 % %)紅紅細細胞胞壓壓積積 (80 % %)濃濃縮縮 紅紅細細胞胞白白蛋蛋 白白新新鮮鮮 凍凍干干血血漿漿濃濃縮縮 血血小小板板容 量 治 療 的 梯

17、度 原 則容 量 治 療 的 梯 度 原 則指指標標( (失失血血量量% %) )藥藥物物1.首先目標：循環(huán)容量的維持2.第二目標：保持血氧攜帶能力3.第三目標：恢復正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定低血容量治療的一般程序低血容量治療的一般程序1.首先目標：循環(huán)容量的維持2.第二目標：保持血氧攜帶能力3.第三目標：恢復正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定低血容量治療的一般程序低血容量治療的一般程序 可能用于維持循環(huán)容量的各種溶液可能用于維持循環(huán)容量的各種溶液晶體溶液生理鹽水生理鹽水乳酸林格液乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液其它電解質(zhì)溶液天然膠體全血全血新鮮凍干血漿新鮮凍干血漿FFPFFP人白蛋白溶液人白蛋白溶液人工膠體明膠

18、明膠右旋糖酐右旋糖酐羥乙基淀粉羥乙基淀粉* 全血的血漿增量效力僅76% ，血液動力學改善并不理想（Ahnefeld 1965）* 全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注血液制品不能單純用于擴充血容量* 病原體傳播：HCV,HBV,HIV* 免疫抑制 多一份血制品，多一份風險早一分鐘輸血，早一分鐘危險健康人失血1000ml以內(nèi), 往往不必要輸注任何血液制品020406080100120基礎(chǔ)值低血容量輸入RL液畢30 min60 min90 min240 min微循環(huán)血流量微循環(huán)血流量肌肉肌肉肝臟肝臟腎臟腎臟胃腸道胃腸道Wang P et al. Hemorrhage produces d

19、epression in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscitation. Circ Shock 1990單純晶體液難以改善重要臟器微循環(huán)灌注1.輸液量明顯減少2.水腫更少3.更迅速持久地改善全身循環(huán)，真正有效地改善微循環(huán)，更好地改善組織氧合。膠體液膠體液 擴容治療的正確選擇擴容治療的正確選擇第二目標：保持血氧攜帶能力1. 繼續(xù)失血約達到1000ml（失血量達20%）以上時，此時必須補充紅細胞制劑，目的是提高Hb濃度（HCT值）2. 第二階段，應(yīng)同時給予1:1容積比例的濃縮紅細胞和擴容效力100%的膠體液不

20、同程度血液稀釋治療時的氧供變化不同程度血液稀釋治療時的氧供變化CaOCaO2 2( (血氧含量血氧含量) )HRHRSaOSaO2 2前負荷心肌收縮力后負荷CO (CO (心排血量心排血量) )SVSVHbHbHCTCO CaO2 DO230% 最佳25% 正常20% 下降衛(wèi)生部輸 血 指 南（2000年） Hb 100g/L 不必輸血 Hb 30%血容量，可輸入全血第三目標：恢復正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 補充FFP的意義是補充凝血因子，糾正重度血液稀釋所致的低凝狀態(tài) 根據(jù)需要補充血小板制劑 應(yīng)同時給予1:1容積比例的FFP和濃縮紅細胞欣賞丁紹光先生的畫丁紹光先生，1939年生于陜西，11歲時

21、，他開始習畫。1955年進入中央美院附中，學習素描和水彩，1957年考入中央工藝美術(shù)學院，主攻裝飾繪畫。他把中國的傳統(tǒng)藝術(shù)與西方現(xiàn)代藝術(shù)相結(jié)合，創(chuàng)造出了以線描和重彩為特色的具有中國情愫的現(xiàn)代藝術(shù)。丁紹光先生的作品，追求萬物永恒和天、地、人合一的藝術(shù)主題，以清新的筆調(diào)歌頌人世間的真情友愛，自然的美好與和諧，宣傳和平之光。他的畫超越了民族和國界，已為世界所矚目。危重病人的氣道處理上海中山醫(yī)院麻醉科 薛張綱交流內(nèi)容 呼吸道的解剖和評估 常用氣道保護和處理的方法 特殊的氣道保護方法 常見危重病人的氣道處理呼吸道的解剖和評估上呼吸道的組成 咽部 鼻咽部 口咽部 喉部氣道評估的依據(jù) 張口度 頭頸部活動度

22、牙齒和上、下頜骨 甲頦間距離 口腔和咽喉部是否有新生物 實驗室檢查Mallampati張口度評估法常用氣道處理的方法常用氣道處理方法 面罩通氣 口咽或鼻咽通氣道 喉罩通氣道 經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管 氣管造口氣管插管 經(jīng)口氣管插管明視經(jīng)口氣管插管（常用）盲目經(jīng)口氣管插管 經(jīng)鼻氣管插管明視經(jīng)鼻氣管插管盲目經(jīng)鼻氣管插管兩種氣管插管方法的比較較困難較容易護理難易較易耐受難以耐受病人舒適性內(nèi)徑小，長內(nèi)徑大，短導管內(nèi)徑、長度長， 7天短， 7天放置時間經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)口氣管插管經(jīng)口氣管插管的步驟 氣道評估主要目的是了解是否存在困難氣道 麻醉處理 氣管插管及固定氣道評估的依據(jù) 張口度 頭頸部活動度 牙齒和上、下頜

23、骨 甲頦間距離 口腔和咽喉部是否有新生物 實驗室檢查解剖結(jié)構(gòu)和插管難度的關(guān)系上、下頜骨骨折面部水腫巨舌頸椎彎曲度胸骨向前突出上門齒前突顳頜韌帶鈣化短頸（如肥胖病人）氣道病變，腫瘤寰枕關(guān)節(jié)的伸展度下頜角下頦距離下頜骨長度頦胸間距縮短下頜脫位喉結(jié)高，僅見硬腭Mallampati評估Mallampati張口度評估法經(jīng)口氣管插管的麻醉 局部麻醉 局部浸潤 表面麻醉 全身麻醉 靜脈快速誘導 吸入麻醉口腔和咽喉部的3線口腔軸線喉腔軸線咽腔軸線頭下墊一薄枕，使咽腔和喉腔軸線成1線頭后仰后，使口腔、咽腔和喉腔3線成1線選擇合適的氣管導管 經(jīng)口氣管插管男性病人 7.5 8.5 mm女性病人 6.5 7.5 mm 經(jīng)鼻氣管插管男性病人 7.0 8.0 mm女性病人 6.0 7.0 mm氣 管 造 口 在危重病人處理時十分有效 主要優(yōu)點護理方便可進食，有利于營養(yǎng)支持病人比較舒適可以長期保存特殊情況的氣道處理昏迷病人的氣道處理 是否有反流和誤吸的危險 是否存在上呼吸道梗阻 是否呼吸中樞損傷造成通氣障礙 呼吸肌力是否足以支持有效的肺泡通氣上呼吸道梗阻 原因舌根后墜咽、喉水腫新生物異物肥胖上呼吸道梗阻的處理 頭后仰，托下頜手法 去除異物 放置口咽