野生動(dòng)物保護(hù)管理行政許可事項(xiàng)申請(qǐng)表

1、野生動(dòng)物保護(hù)管理行政許可事項(xiàng)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位名稱(chēng)地址、郵編及電話(huà)法定代表人姓名身份證明類(lèi)型 及號(hào)碼申請(qǐng) 事由生：包括事項(xiàng)目稱(chēng)，涉及野生動(dòng)物種類(lèi)及其制品數(shù)量、規(guī)格、經(jīng)營(yíng)利用方式、地點(diǎn)、合作方等內(nèi)容。涉及物種中文名拉丁學(xué)名我國(guó)保護(hù)級(jí)別公約保護(hù)級(jí)別附 件 材 料注：列明本申請(qǐng)所附的各項(xiàng)材料。申請(qǐng)單位領(lǐng)導(dǎo)簽字及蓋章：日期：年月日聯(lián)系人 姓名聯(lián)系電話(huà)、 傳真通訊地址國(guó)家重點(diǎn)保護(hù)野生動(dòng)物馴養(yǎng)繁殖許可證申請(qǐng)表申請(qǐng)單位（個(gè)人）名稱(chēng)（姓名）：申請(qǐng)單位法定代表人（個(gè)人）：地址：郵編：身份證明號(hào)：相關(guān)資格證明文號(hào)：聯(lián)系人：聯(lián)系電話(huà)：傳真：E-mail :序 號(hào)申請(qǐng)馴養(yǎng)繁殖物種學(xué)名 （中文名、拉丁學(xué)名）數(shù)量及單位馴養(yǎng)繁

2、殖場(chǎng)地面積 （平方米）獸舍或籠具高度和面積（高度（米）/面積（平方米）來(lái)源證明文件及文號(hào)12345馴養(yǎng)繁殖目的O科研O育種O展覽O出售O其他（寫(xiě)明具體目的）：資金來(lái)源：資金儲(chǔ)備總額（萬(wàn)元）：本單位（個(gè)人）承諾本表所填內(nèi)容及附件均真實(shí)、準(zhǔn)確。如 有虛假和侵權(quán)行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。申請(qǐng)單位（個(gè)人）簽字、蓋章：年 月 日附件：1、馴養(yǎng)繁殖固定場(chǎng)所使用權(quán)證明；資金儲(chǔ)備總額證明；飼 養(yǎng)人員技術(shù)能力等證明文件；2、馴養(yǎng)繁殖的固定場(chǎng)所、籠舍、隔離墻、隔離網(wǎng)等面積、 規(guī)格及安全性說(shuō)明。3、野生動(dòng)物種源來(lái)源證明材料4、54種名錄以外的物種提供可行性研究報(bào)告5、增加馴養(yǎng)繁殖的，提交已經(jīng)取得的馴養(yǎng)繁殖許可證和

3、相 關(guān)批準(zhǔn)文件復(fù)印件，原有馴養(yǎng)繁殖的種類(lèi)、數(shù)量和健康狀況 說(shuō)明材料。2采集國(guó)家一級(jí)保護(hù)野生植物許可申請(qǐng)表申請(qǐng)單位、個(gè)人單位地址、郵編聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)采集目的采集地點(diǎn)省（自治區(qū)、直轄市）地區(qū)（市）縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村林班物種中文名學(xué) 名保護(hù)級(jí)別采集部位采集數(shù)量采集時(shí)間：自年月日至年月日申請(qǐng)單位、個(gè)人簽字（簽章）:年 月曰縣級(jí)林業(yè)行政主管部門(mén)意見(jiàn)：經(jīng)辦人：審核人：簽發(fā)人：年 月 日（加蓋公章）省級(jí)林業(yè)行政主管部門(mén)意見(jiàn)：經(jīng)辦人：審核人：簽發(fā)人：年 月 日（加蓋公章）說(shuō)明：1、采集地點(diǎn)需注明至村或 林班。2、采集數(shù)量填寫(xiě)株數(shù)、枝 數(shù)或重量（kg）。野生植物進(jìn)出口管理行政許可事項(xiàng)申請(qǐng)表進(jìn)口 出口申請(qǐng)單位（個(gè)人）：

4、法人代表（個(gè)人）：地址：郵編：聯(lián)系人：聯(lián)系電話(huà)：傳真：E-mail :代理單位名稱(chēng)：法人代表：地址：郵編：聯(lián)系人：聯(lián)系電話(huà)：傳真：E-mail :物種國(guó)家保護(hù) 級(jí)別CITES附錄級(jí)別國(guó)家禁止限制 出口珍貴樹(shù)木 名錄來(lái)源貨物類(lèi)型貨物數(shù)量 及單位規(guī)格及含量單價(jià)中文名拉丁學(xué)名口發(fā)貨國(guó)家 （地區(qū)）中文： 英文：收貨國(guó)家 （地區(qū)）中文： 英文：進(jìn)出口目的申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人簽字及蓋章年 月曰附件：證明申請(qǐng)人身份的有效文件或材料，以及申請(qǐng)人基本情況備案表 （當(dāng)年首次申請(qǐng)時(shí)提供）；口商業(yè)性進(jìn)出口的，提交進(jìn)出口合同或協(xié)議；科學(xué)研究等非商業(yè)性進(jìn)出口的，提交合作研究等相關(guān)協(xié)議及工作方案；委托代理進(jìn)出口的，還須提交申請(qǐng)人

5、與代理人雙方簽訂的代理或委托進(jìn)出口協(xié)議；證明進(jìn)出口的野生植物或其產(chǎn)品來(lái)源的有效文件或材料；口進(jìn)出口野生植物或者其產(chǎn)品的說(shuō)明材料。貨物總金額發(fā)貨（到貨）日期注：本表各項(xiàng)目填寫(xiě)內(nèi)容及需附具的有關(guān)申請(qǐng)材料見(jiàn)填表說(shuō)明填表說(shuō)明1、“申請(qǐng)單位名稱(chēng)（個(gè)人）”要求填寫(xiě)申請(qǐng)單位的法定名稱(chēng)或申請(qǐng)人姓名；“申請(qǐng)單位地址”要求詳細(xì)到縣區(qū)、街道、門(mén)牌；“聯(lián)系人姓名”要求填寫(xiě)此次申請(qǐng)行為的直接責(zé)任人。2、物物種（或亞種）的中文名稱(chēng)要求一律填寫(xiě)該種（亞種）植物在植物分類(lèi)學(xué)中的中文學(xué)名。3、保護(hù)級(jí)別”要求分另I填寫(xiě)國(guó)家保護(hù)I級(jí)、衛(wèi)級(jí)，CITES附錄I、附錄II或附錄III ;如屬于國(guó)家禁止限制出口珍貴樹(shù)木名錄物種，則將對(duì)應(yīng)欄

6、中的“口”改成“口4、請(qǐng)者應(yīng)在“來(lái)源” 一欄注明該種貨物所含植物或其成分是人工培植、野外獲得或其他方式。5、“貨物類(lèi)型”分為“活體”一一活的植物全株或其新鮮的根、莖、葉、花、果、籽等各個(gè)部分；“原料”一一物理形態(tài)發(fā)生改變，化學(xué)成分未發(fā)生變化的植物全株或其根、莖、葉、花、果、籽等各個(gè)部分；“加工品”一一利用或含有該種野生植物成分的加工產(chǎn)品。6、果貨物類(lèi)型為“加工品”，則要求在“植物原料含量” 一欄注明該種貨物中該種野生植物的含量百分比及其所含重量。7、“貨物進(jìn)出口目的” 一欄要求按照“科學(xué)研究”、“文化交流”、“進(jìn)出口貿(mào)易”等目的填寫(xiě)。8、附件” 一欄應(yīng)把所需附件名稱(chēng)前的“口”改成“口并附具體文

7、件于申請(qǐng)表后，如有其他附件也在此欄注明。9、“申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人簽字及蓋章” 一欄要求由申請(qǐng)單位法定代表人簽字并蓋章。本表中“聯(lián)系人”可與單位法定代表人為不同自然人。野生植物進(jìn)出口行政許可申請(qǐng)人基本情況備案表申請(qǐng)人全稱(chēng)申請(qǐng)書(shū)地址法定代表人主管部門(mén)聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)傳真郵政編碼電子信箱營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)從業(yè)人數(shù)固定資產(chǎn)（力兀）年總產(chǎn)值主導(dǎo)產(chǎn)品主要利用物種加工能力有無(wú)有培植基地（場(chǎng)）的申請(qǐng)人還須填寫(xiě)以下內(nèi)容培植基地地址培植基地建立時(shí)間培植面積（公頃）主要培植物種備注申請(qǐng)人簽章年 月曰省重點(diǎn)保護(hù)野生動(dòng)物馴養(yǎng)繁殖許可證申請(qǐng)表申請(qǐng)單位（個(gè)人）名稱(chēng)（姓名）：身份證號(hào)碼：相關(guān)資格證明文號(hào)：申請(qǐng)單位法定代表人（個(gè)人）：地址

8、：郵編：聯(lián)系人：聯(lián)系電話(huà)：傳真：E-mail :序 號(hào)申請(qǐng)馴養(yǎng)繁殖物種學(xué)名 （中文名、拉丁學(xué)名）數(shù)量及單位馴養(yǎng)繁殖場(chǎng)地面積 （平方米）籠舍高度和面積（米）/ （平方米）來(lái)源證明文件及 文號(hào)12345678910馴養(yǎng)繁殖目的（科研）（育種）（展覽）（出售）其他：附件：1、馴養(yǎng)繁殖固定場(chǎng)所使用權(quán)證明；資金儲(chǔ)備總額證明；飼養(yǎng) 人員技術(shù)能力等證明文件；2、馴養(yǎng)繁殖的固定場(chǎng)所、籠舍、隔離墻、隔離網(wǎng)等面積、規(guī) 格及安全性說(shuō)明。3、野生動(dòng)物種源來(lái)源證明材料4、54種名錄以外的物種提供可行性研究報(bào)告5、增加馴養(yǎng)繁殖的，提交已經(jīng)取得的馴養(yǎng)繁殖許可證和相關(guān) 批準(zhǔn)文件復(fù)印件，原有馴養(yǎng)繁殖的種類(lèi)、數(shù)量和健康狀況說(shuō) 明材料。年月日本單位（個(gè)人）承諾本表所填內(nèi)容及附件均真實(shí)、準(zhǔn) 確。如有虛假和侵權(quán)行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。申請(qǐng)單位（個(gè)人）簽字、蓋章：采集國(guó)家二級(jí)重點(diǎn)保護(hù)野生植物許可證申請(qǐng)表申報(bào)日期：年 月 日編號(hào):申請(qǐng)單位（個(gè)人）名稱(chēng)（章）法定代表人（聯(lián)系人）單位（個(gè)人）地址郵政編碼Email電話(huà)號(hào)碼采集原因及用途申請(qǐng) 米集 物種 資源 清單1.物種名稱(chēng)學(xué)名數(shù)量單位采集地點(diǎn)采集部位2.物種名稱(chēng)學(xué)名數(shù)量單位采集地點(diǎn)采集