蘭炯采 輸血前試驗(yàn)

1、 輸血前試驗(yàn)輸血前試驗(yàn) 若干問題討論若干問題討論 第一部份: 輸血的不良反應(yīng)與醫(yī)療糾紛第二部份: 輸血前試驗(yàn) 第三部份: 臨床輸血的免疫學(xué)知識(shí)第四部份: 與輸血前試驗(yàn)有關(guān)的其它問題第五部份: 血型鑒定， 抗體篩查，配血第六部份: RhD(-)的輸血問題第七部份: 特殊情況緊急搶救輸血方案 一.臨床輸血的不良反應(yīng)與醫(yī)療糾紛 (一)輸血的不良反應(yīng)分兩大類1.一大類是傳播疾病預(yù)防辦法: 推廣傳染病核酸技術(shù)篩查 HIV HCV 核酸漏檢風(fēng)險(xiǎn)美國(guó) N Eng J Med 2004,351:76 1/310萬 1/23萬 1/200萬左右法國(guó) Euro Surveill,2005Feb1;10(2) 1/

2、307萬 1/205萬 2.另一大類是非傳染性 輸血并發(fā)癥 多數(shù)情況由醫(yī)院輸血科負(fù)責(zé) (1)與免疫有關(guān) (2)非免疫性 (二)18種非傳染性 輸血并發(fā)癥的發(fā)生頻率 AABB.Technical Manual.16ed. 2008,715 1.急性溶血性輸血反應(yīng), 2.非溶血性發(fā)熱反應(yīng) 3.蕁麻疹 4.過敏 5.輸血相關(guān)肺損傷 6.細(xì)菌感染, 7.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制? 8. 循環(huán)超載 9.非免疫溶血? 10.空氣栓塞? 11.低血鈣? 12.體溫降低? 13. 紅細(xì)胞同種免疫, 14. HLA同種免疫 15.遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng) 16. 輸血GVHD? 17. 輸血后紫癜? 18. 鐵超負(fù)荷?

3、 (三)由醫(yī)院負(fù)責(zé)的18種非傳染性 輸血并癥中 后果嚴(yán)重,并且比較容易見到者: 1.急性溶血性輸血反應(yīng)(1/ 6千) 2.遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)(1/ 2.5千), 3. 輸血相關(guān)肺損傷( 約1/5千,我國(guó)很少報(bào)告) (四)在我國(guó),引起醫(yī)療糾紛, 1.RhD(-)病人輸血糾紛 2.急性溶血性輸血反應(yīng) 3.輸血傳播 疾病 ( HBV, HCV, HIV) 其它十幾種輸血 （五）臨床輸血,非傳染病 引起的醫(yī)療糾紛 九成是責(zé)任事故 安全取決于管理；水平取決于技術(shù) 二,輸血前試驗(yàn) (一)輸血前試驗(yàn)是安全、有效輸血的保障 輸血前試驗(yàn)包括的內(nèi)容 臨床輸血技術(shù)規(guī)范明確規(guī)定了三個(gè)檢查項(xiàng)目 1,血型鑒定 : 2,

4、抗體篩查 3,交叉配血: (二)輸血前三項(xiàng)試驗(yàn) 正常情況, 熟練的技術(shù)員, 20分種左右可以完成 1. 血型鑒定 (1)ABO 定型鑒定 遇到ABO 疑難血型, 正、反定型不一致, 緊急搶救, 病人萬一在等待鑒定ABO血型期間死亡 發(fā)生醫(yī)療糾紛, 怎么辦? (2) 緊急搶救輸血時(shí) 正巧沒有病人需要的ABO同型血, 怎么半? 2. Rh定型: Rh(-)病人, 急診搶救, 沒有Rh(-)血, 怎么辦? (1)有Rh(-)血,立即找Rh(-)搶救, 醫(yī)療糾紛案, (2)沒有Rh(-)血, “配合型輸血”搶救成功, 醫(yī)療糾紛案, 3.交叉配血 緊急搶救, 配不上血,怎么辦? 自身免疫性溶血性貧血(A

5、IHA) , “永遠(yuǎn)” 配不上血, 1 (三) 需要統(tǒng)一共同遵循的標(biāo)準(zhǔn)和操作程序, 避免醫(yī)療糾紛” (四)特殊情況緊急搶救輸血, 卻存在五方面安全隱患 (1) 定不出ABO血型, 怎么辦? (2)沒有ABO同型血,怎么辦? (3)病人RhD(-), 沒有RhD(-)血, , 怎么辦? (4)病人是稀有血型, 找不到同型血, , 怎么辦? (5) AIHA病人, 配不上血 , 怎么辦? 1 (五臨床輸血技術(shù)規(guī)范 (1) 第十五條: 復(fù)查受血者和供血者ABO血型. (2) 第十六條: 應(yīng)ABO血型同型輸注. 沒有寫 短時(shí)間內(nèi)定不出ABO血型, 怎么辦? 短時(shí)間內(nèi)找不到ABO同型血, 怎么辦? 三.

6、臨床輸血的免疫學(xué)知識(shí) ( 一) 避免輸血醫(yī)療糾紛, 掌握兩條: 1.臨床輸血的免疫學(xué)知識(shí) 2.臨床輸血的政策法規(guī) (二) 8種錯(cuò)誤觀點(diǎn) 1.病人重危 必須等ABO血型鑒定清楚以后,才能輸血搶救 2.病人重危 必須等找來同型血搶救 3.ABO亞型血液不安全4. Rh(-)病人,無抗-D 必須找來Rh(-)血才 搶救5.Rh(-)紅細(xì)胞 不能輸給Rh(+)病人6. RhDu,Del型血不安全7.Rh(-)病人 要找Rh(-)血漿8. Rh(-)病人 要找Rh(-)血小板 (三)安全有效輸血的底線: 病人與供者紅細(xì)胞 血型“相同”; 或者 “相容” “相容”的本質(zhì)是： 病人沒有針對(duì)供者紅細(xì)胞的抗體

7、3.輸紅細(xì)胞時(shí) : 相同, 和相容都安全4. 臨床輸血遵循的兩條原則： （）首選“同型輸血”（）沒有同型血，為了搶救生命 選擇“相容型輸血”(四)病人與供者 紅細(xì)胞血型可以不同,但 必須“相容” 1.如果不相容, 會(huì)產(chǎn)生兩種結(jié)果 一是溶血性輸血反應(yīng) 二是Hb不升高, 或無效輸血 2.紅細(xì)胞輸血后, Hb是否升高, 是檢驗(yàn)臨床效果 最客觀, 最可靠, 最直接, 最重要的指標(biāo) 3. 3.國(guó) 外權(quán)威文獻(xiàn)對(duì)無效輸血的論述 AABB.Technical Manual.16ed. 2008 Noninfectious Complications of Blood Noninfectious Complic

8、ations of Blood Transfusion Transfusion , , 723 723 When laboratory evidence of hemolysis is not evident, demonstration of decreased red cell survival may aid in the diagnosis. Serial hemoglobin levels may be adequate, or red cell survival studies may be required in more complex cases. AABB.Technica

9、l Manual.16ed. 2008, P AABB.Technical Manual.16ed. 2008, P46466:6: A clinically significant red cell antibody is defined as an antibody that is frequently associated with. hemolytic transfusion reactions, or with a notable decrease in the survival of transfused red cells. The degree of clinical sign

10、ificance varies among antibodies with the same specificity; some cause destruction of incompatible red cells within hours or even minutes, whereas others cause a decrease in the red cell survival by only a few days AABB.Technical Manual.16ed. 2008, AABB.Technical Manual.16ed. 2008, P.503:P.503: Immu

11、ne-mediated hemolysis is the shortening of red cell survival by the product(s) of an immune response. If the marrow is able to adequately compensate, the reduced red cell survival may not result in anemia. AABB.Technical Manual.16ed. 2008, P AABB.Technical Manual.16ed. 2008, P739739: : In some cases

12、, the hemolysis occurs without causing clinical symptoms. These patients present with unex- plained anemia or do not experience an increase in hemoglobin following transfusion. 4.國(guó)內(nèi)對(duì)紅細(xì)胞無效輸血的研究 (1) 納入/ 排除對(duì)象 每次輸紅細(xì)胞 袋, 無輸血反應(yīng)記錄, 無繼續(xù)失血, 無輸液稀釋, (2)判斷標(biāo)準(zhǔn) 輸血后24小時(shí)內(nèi)復(fù)查Hb, 升高不到預(yù)期值 供者Hbg/L輸血量ml Hb預(yù)期值（g/L)= 90 患者血

13、容量ml *洛陽洛陽: 同期輸血病歷同期輸血病歷3000份，份， 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者795份，份， 納入者納入者2205份份各級(jí)醫(yī)院均有無效輸血，平均各級(jí)醫(yī)院均有無效輸血，平均14.1% (3)無效輸血的頻率調(diào)查 *無效輸血協(xié)作組: 在蘭州，烏魯木齊、呼和浩特等地回顧性調(diào)查輸血病歷3000份輸血7500u，其中無效輸血420例無效頻率14.0% 5. 紅細(xì)胞無效輸血的后果分析 浪費(fèi)血資源: 紅細(xì)胞無效輸血14% 延誤治療 增加醫(yī)療費(fèi) (五)“只有輸ABO,RhD同型血才安全”的說法, 是誤解 1.輸血反應(yīng)的本質(zhì)是: 抗原-抗體反應(yīng), 抗原,抗體必須二者同時(shí)具備才會(huì)反應(yīng) 第二個(gè)原則

14、: 只要供者抗原比病人少 (1)抗原種類少; (2)抗原數(shù)量少 絕對(duì)不會(huì)反應(yīng); 比如:(1) 供者 Rh(-) 病人Rh() 輸紅細(xì)胞 非常安全 種類少(無D抗原) 種類多(有D抗原) (2) 供者ABO亞型 病人ABO型 輸紅細(xì)胞 ABO抗原數(shù)量少 ABO抗原數(shù)量多 非常安全 A2,Am,Ax 輸給 A B3,Bx,Bm 輸給 B 有時(shí),血站儲(chǔ)存了Rh(-)紅細(xì)胞, 為了不浪費(fèi)寶貴的血液資源, 請(qǐng)醫(yī)院輸給Rh(+)病人 在ABO血型系統(tǒng)中, 只有“少抗多”,比如: 沒有“多抗少”,比如: 世界上沒有抗ABO亞型的抗體! 2.記住并理 解: 紅細(xì)胞輸血發(fā)生免疫學(xué)反應(yīng)的規(guī)律 (1)發(fā)生輸血反應(yīng)的

15、免疫學(xué)規(guī)律 (2)產(chǎn)生抗體的免疫學(xué)規(guī)律 只有“無抗有”, 絕無“有抗無” 只有“少抗多”, 絕無“多抗少” 3.輸異型紅細(xì)胞, 五種情況安全得很! 供O - 種類少- 患A; 或 B; 或AB 供;或 B; 或O - 種類少-患AB; 供ABO亞型(A2) 數(shù)量少患非亞型 (A) 供Rh(-) - 種類少-患Rh(+) 供RhDu,Del - 數(shù)量少- 患Rh(+) 絕對(duì)安全! (六)念念不忘安全有效輸血 “抗原-抗體碰面” ; “無抗有” ; “少抗多” 2. 駁斥 臨床輸血中的八條奇談怪論,有人或許會(huì)問:Rh(+)供者他的血漿, 或血小板中 如果有殘留的Rh(+)紅細(xì)胞, 輸進(jìn)去Rh(-)

16、病人如果有抗-D, 病人抗-D + 輸進(jìn)的Rh(+)紅細(xì)胞 “抗原抗體碰面”?發(fā)生溶血反應(yīng)咋辦?仔細(xì)推敲,這個(gè)理由是站不住腳的(1)人 每小時(shí)都有1ml紅細(xì)胞在“生理性溶血”(2) 紅細(xì)胞0.4ml (臨床輸血技術(shù)規(guī)范)(3)抗-D是IgG抗體,是血管外溶血, 所以: 病人即便有抗-D, 供者的血小板 或血漿殘留有Rh(+)紅細(xì)胞 也在“生理性溶血”范圍內(nèi), (七)O型紅細(xì)胞+AB型血漿 是 ”通用血,” . 1.80年代, 成都輸血所提出: 任何ABO型的人都可以輸O型紅細(xì)胞+AB型血漿 法國(guó)各大醫(yī)院, 都在冰箱里常備一定數(shù)量: O型紅細(xì)胞+AB型血漿， 2. 對(duì)每個(gè)病人都輸OC+AB漿呢?

17、 會(huì): 擾亂血液資源 3.注意:型全血不能稱通用血, 4. 一手反對(duì): 濫用“通用血”, 一手反對(duì): 緊急情況 拒絕用“通用血”救命 （八）輸血前三項(xiàng)試驗(yàn),那項(xiàng)最重要? 配血第一(配血是“安全輸血生命線”!) 血型第二 抗篩第三 3. 輸血是否安全,最終取決于: 配血是否相容 (九) 歸納臨床輸血的免疫學(xué)原則 1.1. “四個(gè)放心輸四個(gè)放心輸” (1)沒有抗RhD(-)的抗體 RhD(-) 紅細(xì)胞放心輸給RhD() 病人 (2)/型,沒有抗型紅細(xì)胞抗體 型紅細(xì)胞放心輸給/ 病人 (3)沒有抗ABO亞型抗體 ABO亞型紅細(xì)胞放心輸給對(duì)應(yīng)ABO型病人 (4) 沒有配血相合而發(fā)生輸血反應(yīng)的病人 只要

18、配血相合只要配血相合, , 放心輸血放心輸血 2.2. 紅細(xì)胞安全輸血的免疫學(xué)原則 紅細(xì)胞輸血的免疫應(yīng)答只有兩種: 1溶血; 2產(chǎn)生抗體 3.常規(guī)輸血時(shí)盡量避免病人產(chǎn)生抗體 4.搶救輸血時(shí),只要求不溶血 產(chǎn)生抗體不是禁忌癥 四. 與輸血前試驗(yàn) 有關(guān)的其它問題 (一)近來在輸血界鼓噪?yún)群暗摹半娮?電腦配血”, 1.值得商榷之處 (1)“電子/ 電腦配血”的前提是假設(shè)病人ABO,RhD,抗篩 三項(xiàng)絕對(duì)準(zhǔn)確 ( 2)電腦配血 (3)手工配血可以堵住ABO亞型和抗體漏檢 2.我國(guó)目前“電腦配血”取代不了手工配血 (1)沒有堵住ABO亞型漏檢 (2)不能用于ABO正, 反定型不合者 (3)不能保證血型無

19、誤定, 4.沒有列入相關(guān)“紅頭文件” 3.“電子/ 電腦配血”值得深入研究 解決ABO亞型抗體漏檢的問題 (二)醫(yī)院血庫(kù)遇到 疑難血型,疑難配血時(shí) 不要怕承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn) 1.血站技術(shù)員不是醫(yī)院編制, 2.血站技術(shù)員 沒有參與醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)的上崗證; 3. 上級(jí)行文醫(yī)院與血站的結(jié)果互認(rèn)時(shí)例外 血庫(kù),必備下面兩個(gè)條件之一 1.取回報(bào)告后, 自己重復(fù)驗(yàn)證, 2.主管部門行文規(guī)定: 醫(yī)院與血站配血結(jié)果互認(rèn) (三)稀有血型患者的輸血政策 臨床輸血技術(shù)規(guī)范,第10條: .RhD(-)和其它稀有血型患者, 應(yīng)當(dāng)采用自身輸血, 同型輸血或配合型輸血 錯(cuò)誤觀點(diǎn): 1.定不出ABO 不輸血搶救 2. Rh(-)病人,無抗

20、-D 不輸血搶救 (四)政策與科學(xué)理論發(fā)生矛盾,怎么辦? 按地方政策辦 (五)臨床輸血中, 血清學(xué)技術(shù)重要還是DNA技術(shù)重要? 1.血清學(xué)技術(shù)與DNA技術(shù)的區(qū)別 (2)DNA方法: PCR-SSP, 雜交,測(cè)序 DNA檢測(cè)目標(biāo): 基因 2.血清學(xué)方法與DNA方法的最大區(qū)別是 血清學(xué)既能檢測(cè)抗原,又能檢測(cè)抗體 因?yàn)槿苎暂斞磻?yīng)是抗原-抗體反應(yīng), 抗體是導(dǎo)致輸血反應(yīng)的必備條件 3.在申報(bào)科研課題/ 成果 DNA在 關(guān)鍵時(shí)候有作用 五.血型鑒定， 抗體篩查， 配血的有關(guān)問題 (一)血型定不出來,怎么辦? 1.推薦作者創(chuàng)立的兩個(gè)解決辦法: (1)疑難血型鑒定 ”三步法” (2)患者”從少?gòu)臒o”法 2

21、.ABO疑難血型鑒定“三步法”要點(diǎn) (1)了解基本知識(shí) 1) 正定型被干擾 : 抗原”變多” 抗原”變少” 2) 反定型被干擾: 抗體”變多” 抗體”變少” 3)正,反定型同時(shí)被干擾 ()掌握判定“變多變少”法則 根據(jù)正,反定型結(jié)果判斷“變多變少” 正,反定型不合的格局 判斷“變多變少” 1)正定型AB, (兩種抗原) 抗原變多 正定型O, (無抗原) 抗原變少 2)反定型O, (兩種抗體) 抗體變多 反定型AB, (無抗體) 抗體變少 3)正定型A, 或B (一種抗原) 抗原變多;抗原變少 反定型A, 或B (一種抗體) 抗體變多;抗體變少 ()找出 ABO正反定型不合五大類30種原因分類表

22、 注意”臨床提示”! (1)紅細(xì)胞抗原”變少”7種 ( 2)紅細(xì)胞抗原”變多”7種 年齡6月,老年(臨床提示) 自身凝集素(臨床提示AIHA) 白血病(臨床提示白血病) 紅細(xì)胞粘附大量蛋白(未洗C) 輸異型血(臨床提示輸血史) 紅細(xì)胞未洗滌,血清對(duì)試劑反應(yīng)(未洗C) 造血干細(xì)胞移植(病史) 造血干細(xì)胞移植(病史) 血型物質(zhì) 獲得性B抗原(類B)(臨床提示感染) 急性大失血(臨床病史) B(A)表型,A(B)表型 ABO亞型 輸異型血(輸血史) 注意:多有臨床提示 無臨床提示者,僅3種 (3)血清抗體”變少” 6種 (4)血清抗體”變多”7種 6個(gè)月/老年(臨床) 自身抗體(臨床AIHA) AB

23、O亞型 同種抗體低丙種球蛋白血癥 對(duì)試劑反應(yīng)的物質(zhì) 造血干細(xì)胞移植(病史) 血清蛋白異常(臨床常為肝病) 先天性ABO抗體缺失 輸異型血漿(輸血史) 大量輸液(輸液史) 造血干細(xì)胞移植(病史) 輸含血型抗體免疫球蛋白(輸血) 注意:多有臨床提示 無臨床提示者,僅3種 (5)混合凝集（mf） 3種 3個(gè)月內(nèi)輸異型血(輸血史) 造血干細(xì)胞移植(病史) 雙精子受精/嵌合體(家系) 注意:都有臨床提示 3“ABO疑難血型三步分析法”解析 中國(guó)輸血雜志2010,23(3):165 第一步:規(guī)范化操作,復(fù)檢血型 排除人為因素操作失誤 ; 第二步: 判定“變多變少 ” 對(duì)照分類表 打X排除 病例: 廣州南方

24、醫(yī)院案例 女, 20y, 未婚,貧血原因待查, AIHA? 3周前于當(dāng)?shù)剌斶^2袋紅細(xì)胞 ABO定型: 正定型AB (抗-A+,抗-B+,無mf ) ; 反定型O (Ac+，Bc+) ABO 正,反定型不合 直抗+, 抗篩+, 肝功未見異常, 判定“變多變少 ” 1.正定型AB 兩種抗原判定抗原變多 (1)第1大類: 抗原變少7種原因X(排除) (2)第2大類: 抗原變多7種原因不能排除 2.反定型O 兩種抗體判定抗體變多 (1)第3大類: 抗體變少6種 原因 X(排除) (2)第4大類: 抗體變多7種原因不能排除 3.無mf 第5大類( 混合凝集mf, 3種 原因) X(排除) 把病人與分類表

25、逐條對(duì)照 打X 排除 1大類. 紅細(xì)胞抗原減少7種 X 排除 因?yàn)椴∪丝乖亲兌?2大類. 紅細(xì)胞抗原變多7種 不能排除,逐條分析 自身凝集素(臨床提示AIHA?) ？ 紅細(xì)胞粘附大量蛋白(規(guī)范化復(fù)檢,排除) X 血清對(duì)試劑反應(yīng)(規(guī)范化復(fù)檢,排除) X 造血干細(xì)胞移植(無BMT史, ,排除) X 獲得性B抗原(類B) (無感染灶,排除) X B(A)亞型,A(B)亞型(規(guī)范化復(fù)檢,排除) X 輸異型血(有輸血史) ？ 3大類. 血清抗體變少6種 X排除 因?yàn)椴∪丝贵w是變多4大類,血清抗體變多7種 不能排除,逐條分析 (1)自身抗體(臨床提示AIHA?) ？ (2)同種抗體(抗篩+,是否自身抗體

26、干擾?) ？ (3)對(duì)試劑反應(yīng)的物質(zhì)(規(guī)范化復(fù)檢,排除) X (4)血清蛋白異常(無肝病,蛋白正常,排除) X (5)輸異型血漿(無輸血漿史,排除) X (6)造血干細(xì)胞移植 (無BMT史,排除) X (7)輸含血型抗體Ig(無輸Ig史,排除) X 5大類.混合凝集（mf） 3種 X 因?yàn)椴∪藷omf歸納剩下不能排除的原因：1，自身抗體； 2，輸異型血； 3，同種抗體單憑邏輯推理.排除27種原因; 第三步:實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證 針對(duì)剩下幾種不能排除的原因,選擇實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證 如何選擇實(shí)驗(yàn)?zāi)? 看書:輸血免疫血液學(xué)實(shí)驗(yàn)技 人民衛(wèi)生出版社,2011 .1; P131 在輸血免疫血液學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)書中, 只要認(rèn)識(shí)字,就能翻

27、開書, 照著做; 4.疑難血型鑒定: “ 患者從少?gòu)臒o法” . 1) 正,反定型矛盾格局 從少?gòu)臒o處理 AB / A ? A? AB / B ? B？ AB / O ? O？ A / O ? O? B / O ? O? )常規(guī)工作 必須同時(shí)具備三個(gè)條件: 有政策依據(jù) 有科學(xué)依據(jù) 有臨床效果/ 安全 ) ” 患者從少?gòu)臒o”法具備三個(gè)條件嗎？ 政策依據(jù) 符合臨床輸血技術(shù)規(guī)范,第10條: 對(duì)于.稀有血型患者, 應(yīng)采用自身輸血, 同型輸血或配合型輸血 科學(xué)依據(jù) 符合臨床治療的慣例 醫(yī)生搶救重危病人, 臨床效果/ 或安全 例1: AB? / A?難判定 : 病人從少?gòu)臒o按A處理接受A血 *病人真正是A,

28、接受A紅細(xì)胞安全 *病人真正是AB(誤定A),接受A紅細(xì)胞也安全 4)其它情況 ,自己回去以次類推 (5)如何選用ABO 正,反定型不合的兩個(gè)解決辦法? ”三步分析法” 用于疑難血型常規(guī)輸血 “患者從少?gòu)臒o法” 用于疑難血型緊急搶救輸血 (二)抗體篩查 1. 什么是抗體篩查? 1)檢查病人有沒有不規(guī)則抗體 2)什么是不規(guī)則抗體? (1)規(guī)則抗體 ABO 抗體, : (2)不規(guī)則抗體:無規(guī)律出現(xiàn) ABO亞型抗體 ABO以外抗體: 2.為什么必須作抗篩? (1)臨床輸血技術(shù)規(guī)范 17條規(guī)定 輸血反應(yīng)史; 妊娠史 配血不合者; 短期內(nèi) 需要多次 輸血者 必須(!)做抗篩 (2)安全輸血需要 (3)有

29、效輸血 需要 (4)預(yù)防醫(yī)療糾紛需要 3.基層醫(yī)院血庫(kù)能作抗篩嗎? (1)人人都會(huì)作抗篩 (2)每個(gè)血庫(kù)不但有條件作抗篩, 而且應(yīng)該作抗 ( 3)那里找抗篩細(xì)胞?: (4)如何挑選抗篩細(xì)胞 抗原復(fù)蓋面越寬越好, 漏檢抗體就越少 抗原純合子,漏檢抗體少 4.提高不規(guī)則抗體檢出率的技術(shù) AABB.Technical Manual.16ed. 2008,465推薦 (1)篩查細(xì)胞濃度 2-3%; (2)血清:細(xì)胞 5-10:1 (3)采用增強(qiáng)劑 LISS,22%牛白蛋白,PEG,酶處理 (4)增加保溫時(shí)間60分鐘 (5)吸收/放散法濃縮 5. (1)AIHA病人, 如果間抗陽性, 抗篩會(huì)假陽性 (2

30、)不規(guī)則抗體在開始3周以內(nèi),只能在放散液中查到,常規(guī)方法會(huì) 漏檢 (3) ABO亞型抗體全漏檢 (4)判定結(jié)果的原則 抗篩陽性 先排除自身抗體，才能判定有不規(guī)則抗體 抗篩陰性, 不能完全排出不規(guī)則抗體, AABB.Technical Manual.16ed. 2008,465 Depending on which group of patients or donors was studied and the sensitivity of the test methods used, alloantibodies were found in 0.3% to 38% of the populati

31、on 6. 對(duì)抗篩陽性者,鑒定抗體特異性, （三）主側(cè)配不上血,怎么辦? 作者創(chuàng)立的疑難配血“三步法” 中國(guó)輸血雜志2010,23(4): 243 第一步：規(guī)范化操作, 重復(fù)配血 避免本來不是疑難配血 不規(guī)范操作導(dǎo)致配血“被疑難” 第二步：分析原因 參考: 抗篩， 直抗, 自身對(duì)照 對(duì)號(hào)入座 疑難配血原因分析表 抗篩 直抗 自身對(duì)照 原因 對(duì)策 + - - 同種抗體 抗體鑒定(1) + + + 自身抗體，同種抗體待定 AIHA配血法(2) - + + 自身抗體粘附RBC 不干擾配血 - - - 1,低頻抗體,劑量效應(yīng)抗體 另選供者(3) 2,ABO亞型抗體 另選供者(3)+ - + 1,血漿/

32、清蛋白紊亂 加鹽水散開(4) 2,冷凝集素 升溫(25C)配血(5) 3,對(duì)試劑紅細(xì)胞介質(zhì)的抗體 換介質(zhì) + + - 不能自圓其說,結(jié)果錯(cuò)誤 重做實(shí)驗(yàn) - - + 不能自圓其說, 結(jié)果錯(cuò)誤 重做實(shí)驗(yàn) 主側(cè)配血不合, 先做三項(xiàng)試驗(yàn) 抗篩， 直抗, 自身對(duì)照 第三步，找對(duì)策疑難配血原因分析表 已歸納出5種對(duì)策 在輸血免疫血液學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)找出5種對(duì)策的實(shí)驗(yàn)操作技術(shù) （四）什么情況要作次側(cè)配血問題 病人紅細(xì)胞+ 供者血漿檢查供者血漿有無 對(duì)病人紅細(xì)胞的抗體 血漿: 要求病人與供者相同或相容 洗滌紅細(xì)胞: 只要求主側(cè)配血 不要求次側(cè)配血 張三的洗滌紅細(xì)胞 不要求次側(cè)配血 張三的血漿 混合 分開 張三的成分

33、血 紅細(xì)胞 ;為啥要求次側(cè)配血? 道理上說不通: 分開輸,不要求次側(cè)配血; 混合輸,咋就要求次側(cè)配血? 臨床輸血技術(shù)規(guī)范關(guān)于配血 1.濃縮紅細(xì)胞 含血漿30ml 交叉配血試驗(yàn) 2.少白細(xì)胞紅細(xì)胞 含血漿? 與受血者ABO血型相同 3.紅細(xì)胞懸液 含添加劑 交叉配血試驗(yàn) 4.洗滌紅細(xì)胞 血漿去除率90% 主側(cè)配血試驗(yàn) 5.冰凍紅細(xì)胞 血漿去除率99% 加原血漿做交叉配血試 驗(yàn);加生理鹽水做主側(cè)配血試驗(yàn),* 6.手工血小板需做交叉配血試驗(yàn),要求ABO相合 7.機(jī)采血小板ABO血型相同 8.新鮮液體血漿要求與受血者ABO血型相同或相容 9. 新鮮冰凍血漿要求與受血者ABO血型相同或相容 10.普通冰

34、凍血漿要求與受血者ABO血型相同 11.冷沉淀要求與受血者ABO血型相同或相容 注意: 輸血漿要求相同/ 或相容AB漿”萬能” ( 五)實(shí)在配不上血,怎么辦? 只要符合4個(gè)條件, 是不會(huì)發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)的 用3天以內(nèi)血樣; 敏感的方法,配血”真正相容“; 配的這袋血; 當(dāng)天輸進(jìn)去, 2 A A B B TE C H N I C A L MANUA L, 2008 :489 Because the identification of antibodies to high-prevalence antigens is complicated, it may be necessary to ref

35、er such specimens to an immunohematology reference laboratory (IRL)., (六) AIHA的輸血前試驗(yàn)問題 1.永遠(yuǎn)配不上血 (1)次側(cè)配血病人紅細(xì)胞供者血清（漿） 次側(cè)永遠(yuǎn)配不上血 (2)主側(cè)配血病人血清（漿）供者紅細(xì)胞 如果 間抗() 不干擾主側(cè)配血 如果 間抗(+), 主側(cè)永遠(yuǎn)配不上血 2.次測(cè)配不上血, 怎么辦？ 選擇規(guī)范上 不要求作次側(cè)配血的成分血輸血 3. AIHA主側(cè)配血不合怎么辦？ 用6種辦法先除去病人血清中的自身抗體, 再配血 (1) 病人自身紅細(xì)胞吸收法 缺點(diǎn): 費(fèi)時(shí)費(fèi)功 要采病人大量血樣 多次吸收放散,漏檢

36、 (2)同種紅細(xì)胞 吸收法 抗原必須和病人相同, (3)病人血清稀釋法 把病人血清稀釋,直到: 自身抗體消失(效價(jià)0), 再抗篩配血 自身抗體8 + 抗-E32 稀釋前譜細(xì)胞 血清原倍 1:2 1:4 1:8 1:16 1:321(E-) 2+ 2(E-) 2+3(E-) 2+ 4(E-) 2+ 5(E-) 2+ 6(E+) 2+ 7(E+) 2+ 8(E+) 2+ 9(E-) 2+ 自身(E-) 2+ 自身抗體8 + 抗-E32 稀釋后譜細(xì)胞 血清原倍 1:2 1:4 1:8 1:16 1:321(E-) 2+ 2+ 2+ 1+ 0 0 自身Ab 2(E-) 2+ 2+ 2+ 1+0 0 凝

37、集他人RBC3(E-) 2+ 2+ 2+ 1+ 0 0 稀1:16不凝4(E-) 2+ 2+ 2+ 1+ 0 0 說明效價(jià)0 5(E-) 2+ 2+ 2+ 1+006(E+) 2+ 2+ 2+ 2 1+1+抗-E 沒稀釋掉 7(E+) 2+ 2+ 2+ 2+ 1+ w+抗-E沒稀釋掉 8(E+) 2+ 2+ 2+ 1+ 1+ 1+ 抗-E沒稀釋掉 9(E-) 2+ 2+ 2+ 1+ 0 0自身(E-) 2+ 2+ 2+ 1+ 0 0 注意: 如果自身抗體32 + 抗-E8 稀釋后譜細(xì)胞 血清原倍 1:2 1:4 1:8 1:16 1:32 1:641(E-) 2+ 2+ 2+ 1+ 1+ 1+

38、 02(E-) 2+ 2+ 2+ 1+ 1+ w+ 03(E-) 2+ 2+ 2+ 1+ 1+ w1+ 04(E-) 2+ 2+ 2+ 1+ 1+ 1+ 0 5(E-) 2+ 2+ 2+ 1+ 1+ 1+ 06(E+) 2+ 2+ 2+ 2 1+ 1+ 07(E+) 2+ 2+ 2+ 2+ 1+ w+ 08(E+) 2+ 2+ 2+ 1+ 1+ w+ 09(E-) 2+ 2+ 2+ 1+ 1+ 1+ 0自身(E-) 2+ 2+ 2+ 1+ 1+ 1+ 0 (4)與自身對(duì)照比較法 與多個(gè)供者配血,選凝集不強(qiáng)于自身對(duì)照的血輸注 AABB. Technical Manual.16ed, 2008 C

39、HAPTER 17 Positive DAT and Immune-Mediated Hemolysis- 507If the patient who has warm-reactive autoantibodies in the serum needs transfusion, it is important to determine if alloantibodies are also present. Some alloantibodies may make their presence known by reacting more strongly or at different ph

40、ases than the autoantibody, but, quite often, studies may not suggest the existence of masked alloantibodies (5)單采血漿法 (6) 保溫法 4.ABO正,反定型不合,怎么辦? (1) ABO正定型去除紅細(xì)胞上粘附的自身抗體 保溫法: 洗滌法 放散法 5%二磷酸氯奎法， 甘氨酸法, 洋地黃皂甙法, 45C熱放散法 ， 放散至直抗- ,再作正定型 ABO反定型 間抗- 反定型不受干擾 間抗+ 隨機(jī)OC吸收病人血清中自身抗體,至間抗- 再作反定型 六.RhD(-)的輸血問題 (一) 疑難輸

41、血中, RhD(-) 引起者占多少? (1) 洛陽血站 2011年,收到醫(yī)院送來疑難配血43例 需要血 抗體 % RhD(-) 7 例 抗-D 16 其它Rh型血 8例 抗-C/c/E/e 18 其它血型 3例 抗-M/ Jka 7 用多份血“硬配” 25例 不清楚特異性 59 (2)焦偉, 等.報(bào)告,中國(guó)輸血雜志2013;26(1):3-4 廣西10家三級(jí)醫(yī)院，2家二級(jí)醫(yī)院 : 514例疑難配血病人 ABO亞型 48例(9.3%) 不規(guī)則抗體 232例 (45.1%) 其中: 抗-D 36 例(15.5%) 抗-E 96例 (41.4%) 其它Rh抗體 65 例(28.0%) 抗-M, Jk

42、,Fy.等 35 例(15.1%) 自身抗體183 例(35.7%) 其它原因 51 例(9.9%) (3)程曉文,等.報(bào)告,中國(guó)輸血雜志2013;26(9):859-860 上海.閔行.7500例患者, 篩出不規(guī)則抗體24例(0.32%) 抗體 例 % 抗-E 7 29.17 抗-C 1 4.17 抗-Ce 1 4.17 抗-M 3 12.50 抗-Lea 5 20.83 冷抗體 2 8.33 自身抗體 5 20.83 藥物抗體 1 4.17 (二) RhD(-)輸血問題, 是個(gè)發(fā)人深思的現(xiàn)象 不規(guī)則抗體引起的疑難配血中, RhD(-) 只占1/6 為什么: RhD(-)疑難配血, 轟轟烈烈

43、, 引人著目; 因?yàn)? 常規(guī)輸血中: (1) 病人只查RhD, 不查其它血型, (2) 不管其它血型是不是“稀有” 放心大膽“盲配” (3)但是,一旦遇到RhD(-)病人, 第一時(shí)間不問有無抗-D, 第一時(shí)間不是去“配合型輸血”, 救病人性命, (4)其實(shí), 多數(shù)RhD(-)病人沒有抗-D (2/3 - 80% ?), 采用“配合型輸血”, “盲配”,“硬配” 這些沒有抗-D的病人, 一次配血也可以成功; 不相 信政府的“紅頭文件” 更奇怪的是, 無動(dòng)于衷; 認(rèn)為理所當(dāng)然 明白不過的道理: 輸血反應(yīng)的本質(zhì)是: 抗原-抗體反應(yīng); 抗原,抗體必須二者同時(shí)具備, 才會(huì)反應(yīng) 山東山東“董明霞董明霞孕婦

44、之死孕婦之死”案開庭案開庭 , 家屬索賠家屬索賠81萬元萬元 CCTV-12, 09年4月25日,經(jīng)濟(jì)與法案件 董明霞,女,27歲, 在山東濟(jì)陽中醫(yī)院第二胎引產(chǎn),大出血,病危, 血型O,Rh陰性 當(dāng)?shù)責(zé)oRh陰性血,急轉(zhuǎn)濟(jì)南齊魯醫(yī)院 齊魯醫(yī)院向血液中心呼救 , 恰巧血液中心也沒有現(xiàn)成的Rh陰性血 于是發(fā)動(dòng)媒體, 電視在全市鼓噪?yún)群? 轟轟烈烈 征集Rh陰性供者 蘭教授： 您好!我是山東省濟(jì)南市歷下區(qū)人民法院的法官，我叫譚樹杰。拜讀了您2009年發(fā)表的再論RH陰性患者的科學(xué)安全輸血一文，文中的病例就是我現(xiàn)在審理的案件。結(jié)合病例，患者是在濟(jì)陽縣中醫(yī)院引產(chǎn)術(shù)中大出血的情況下，轉(zhuǎn)院到齊魯醫(yī)院的。經(jīng)司法鑒

45、定，齊魯醫(yī)院因沒有對(duì)患者進(jìn)行配合型輸血承擔(dān)一定的過錯(cuò)責(zé)任。請(qǐng)?zhí)m教授百忙中給予指點(diǎn)。 順祝： 身體健康!工作順利! 譚樹杰 二一二年六月八日 本例司法鑒定認(rèn)為: 1.濟(jì)陽中醫(yī)院,醫(yī)療行為過錯(cuò), 與病人死亡存在因果關(guān)系, 承擔(dān)70%責(zé)任（錯(cuò)在不采用配合型輸血，錯(cuò)過最佳搶救時(shí)機(jī)，導(dǎo)致DIC) 2.齊魯醫(yī)院,醫(yī)療行為過錯(cuò), 與病人死亡存在一定的因果關(guān)系, 承擔(dān)10%責(zé)任(錯(cuò)在不走配合型輸血程序) 3.山東血液中心, 醫(yī)療行為過錯(cuò), 與病人死亡存在因果關(guān)系, 承擔(dān)10%責(zé)任(錯(cuò)在不走配合型輸血程序) 法律是公正的, 法律是保護(hù)弱勢(shì)群體的 (三) RhD(-)患者, 無抗-D 輸了RhD()血, 到底有什

46、么后果? 只有一個(gè)后果:可能產(chǎn)生抗-D (概率約1/3 ?) 病人產(chǎn)生抗-D, (四) Rh(-)患者的紅細(xì)胞科學(xué)輸血原則 有抗-D（約1/3病人?），必須輸Rh(-)血 無抗-D， 盡 量輸Rh(-)血 非急診,可以等待尋找到Rh(-)血后再輸血 避免患者產(chǎn)生抗-D 無抗-D，緊急情況搶救生命時(shí)，如果沒有Rh(-)血, 應(yīng)該采用“配合型”輸血不管 Rh血型，只要配血相合，就輸血 采用“配合型”輸血時(shí)應(yīng)特別注意: A.報(bào)告領(lǐng)導(dǎo); B.告知病人病情，并在輸血同意書中注明， 患者家屬簽字; C.采用多種方法配血牢把配血關(guān) 采用“配合型”輸血時(shí)應(yīng)特別注意: A.報(bào)告領(lǐng)導(dǎo); B.告知病人病情，并在輸血

47、同意書中注明， 患者家屬簽字; C.采用多種方法配血牢把配血關(guān) Rh(-)紅細(xì)胞，可輸給于Rh()患者 安全得很! 不浪費(fèi)寶貴的血液資源 Rh(+)血漿，無殘留紅細(xì)胞(因?yàn)镽h(-)患者可能有抗-D) 可用于Rh(-)患者 Rh(-)血漿) ，抗篩陰性(排除抗-D )，可用于Rh(+)患者 (五) Rh陰性患者的血小板輸注問題 (1 血小板上沒有Rh抗原, (2) Rh陰性患者輸注血小板(除ABO同型外)的原則: 患者如有抗-D, 非急診: 盡量輸注 Rh陰性血小板 患者如有抗-D, 急診搶救, 沒有Rh陰性血小板 : 輸機(jī)采, 或冰凍的Rh陽性血小板 患者如無抗-D, 非急診: 盡量輸注Rh

48、陰性血小板 患者如無抗-D, 急診搶救,沒有Rh陰性血小板: 輸注Rh陽性血小板 (七) RhD(-)輸血問題“兩要, 兩不要” 一要講政策 二要講科學(xué) 三不要炒作 四不要把影視作品中的“戲說”用在臨床輸血中 七.特殊情況緊急搶救輸血方案 (一)建立緊急搶救時(shí)“相容型輸血”嚴(yán)格的管理制度, 預(yù)防醫(yī)療糾紛 1.臨床輸血的原則是： 首選 “同型輸血” 緊急搶救，選擇“相容型輸血” 2.不要“一刀切” 宣傳“輸同型血”時(shí) 要 宣傳 “通用血救命” 宣傳“輸通用血救命”時(shí) 又要預(yù)防 亂輸血, 3. 相容型輸血六條嚴(yán)禁令相容型輸血六條嚴(yán)禁令” 嚴(yán)禁輸全血, 只限于輸紅細(xì)胞 防止輸入過多不相容的ABO抗體引起溶血 嚴(yán)禁A型 , B型 個(gè)體互相輸血 嚴(yán)禁把AB 型血輸給O 、 A 、 B型病人 嚴(yán)禁把A型、 B型血輸給O型病人 嚴(yán)禁把RhD(+)血輸給含抗-D的RhD(-)