放射診療許可證校驗申請表樣本

1、資料內(nèi)容僅供您學(xué)習(xí)參考，如有不當(dāng)或者侵權(quán)，請聯(lián)系改正或者刪除。放射診療許可證校驗申請表申請單位（蓋章）許可證編號申請日期重慶市衛(wèi)生局制資料內(nèi)容僅供您學(xué)習(xí)參考，如有不當(dāng)或者侵權(quán)，請聯(lián)系改正或者刪除。填寫說明一、申請單位應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋單位公章。二、申請單位基本情況及申請許可內(nèi)容由申請單位填寫。三、表中“負(fù)責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫主要 負(fù)責(zé)人姓名。四、凡文字后有口者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打“0五、”醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級”是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門等級評審所取得的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級。分別為“三級“、“二級“、“ 一級“和“其它"。資料內(nèi)容僅供您學(xué)習(xí)參考，如有不當(dāng)或

2、者侵權(quán)，請聯(lián)系改正或者刪除。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人地址郵編聯(lián)系人電話傳真醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級職工 總?cè)藬?shù)放射工作 人員總數(shù)放射診療 許可項目一類：放射治療口四類：X射線影像診斷口立體定向（丫刀、X刀）治療口X射線CT影像診斷口醫(yī)用加速器治療口CR DR影像診斷口質(zhì)子等重粒子治療口牙科X射線影像診斷口鉆-60機(jī)治療口乳腺X射線影像診斷 口后裝治療口普通X射線機(jī)影像診斷口深部X射線機(jī)治療口其它X射線影像診斷 口敷貼治療口 其它放射治療項目 口 二類：核醫(yī)學(xué)口 PET影像診斷口 SPEC碳像診斷口 丫相機(jī)影像診斷口 骨密度測量口 籽粒插植治療口 放射性藥物治療口 其它核醫(yī)學(xué)診療項目 口 三類：介入放射學(xué)口 DS

3、A介入放射診療口 其它影像設(shè)備介入放射診療 口提交資料放射診疔專業(yè)技術(shù)人員一覽表口放射診療設(shè)備、放射防護(hù)與質(zhì)量控制設(shè)備清單口放射診療設(shè)備性能與輻射工作場所檢測報告放射衛(wèi)生自主管理工作情況報告資料內(nèi)容僅供您學(xué)習(xí)參考，如有不當(dāng)或者侵權(quán)，請聯(lián)系改正或者刪除。審核機(jī)關(guān)意見:經(jīng)辦人（簽章）審核機(jī)關(guān)（蓋章）年 月 日衛(wèi)生行政部門審批意見：經(jīng)辦人（簽章）衛(wèi)生行政部門（蓋章）資料內(nèi)容僅供您學(xué)習(xí)參考，如有不當(dāng)或者侵權(quán)，請聯(lián)系改正或者刪除。放射診療許可證審核表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名 稱負(fù)責(zé)人聯(lián)系人電話手機(jī)審核項目序號審核內(nèi)容審核意見符合基本符合不符合不適用備注1*后符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定的放射診療場所關(guān)鍵項：3個一般項：3個2有質(zhì)量控制與安全防護(hù)專（兼）職管理人員一 基本條件3制定了質(zhì)量控制與安全防護(hù)管理制度4*工作人員接受防護(hù)知識培訓(xùn)并取得放射工作人員證5*為工作人員建立了個人劑量、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案6有放射事件應(yīng)急處理預(yù)案一放射2.1人