慢性自律性房性心動過速

1、慢性自律性房性心動過速慢性自律性房性心動過速（持久性房性心動過速或無休止性房性心動過速,慢性房性心動過速，慢性自主性房性心動過速）【病因】（1） 發(fā)病原因病因尚不明確。原發(fā)性慢性自律性房性心動過速多見于嬰幼兒，常為先天性、遺傳性或解剖學(xué)因素造成 ；繼發(fā)性慢性 自律性房性心 動過速患者常有明確的引起無休止性心動過速的原因，常見者為先天性或后天獲得性心臟病、心肌炎、心包炎等或由藥物、心臟手術(shù)的瘢痕 （又稱切口性無休止性心動過速）、射頻消融術(shù)的損傷引起。（2） 發(fā)病機(jī)制慢性房性心動過速是房內(nèi)異位節(jié)律點自律性增高所致，屬于自律性房性心動過速的一種類型。慢性房性心動過速也可因房內(nèi)折返機(jī)制而發(fā)生，但較少見

2、1.折返機(jī)制電生理研究認(rèn)為慢性房性心動過速是由房內(nèi)折返機(jī)制所致當(dāng)竇性心動周期進(jìn)行性縮短達(dá)到臨界值 時，就會造成傳導(dǎo)通道上某處的不應(yīng) 期相對延長，而使某一 竇性心搏落在前一個心搏的相對不應(yīng)期中，從而造成3位相復(fù)極不全而致傳導(dǎo)阻滯，即3位相傳導(dǎo)阻滯。其中包括單向 阻滯和傳導(dǎo)減慢， 當(dāng)沖動傳導(dǎo)減慢到經(jīng)前向阻滯區(qū)返回近段 共同通道時，該區(qū)已從不應(yīng)期中恢 復(fù)過來的那種程度即臨界程度（是指某處的心肌細(xì)胞膜靜止電位恢復(fù)的程度）時，循環(huán)通路就形成了。由于前向傳導(dǎo)阻滯區(qū)也是傳導(dǎo)減慢區(qū)，所以當(dāng)竇性周期進(jìn)行性縮短達(dá)到臨界程度時，就會發(fā)生P-R間期不變的竇性心動帶起的慢性反復(fù)性心動過速。由于竇性周期的進(jìn)行性縮短，可通

3、過精神緊張、情緒激 動、突然改變 體位，顯著的竇性心律不齊時，發(fā)熱或體力活動等情況下而達(dá)到。這就解釋了本病的房率和房室傳導(dǎo)極易變動。在體位變換、情緒激動、疼痛或活動時， 均能使房室傳導(dǎo)阻滯減輕而室率突然加快等現(xiàn)象，也即慢性房性心動過速的反復(fù)發(fā)作性特點。2.自律性增高機(jī)制 目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為慢性房性心動過速是房內(nèi)異位起搏點自律性增高所致。屬于自律性房性心動過速的一種類型【癥狀】1 .發(fā)病年齡患者多為兒童、少年或青年，有些患者出生時心動過速就存在。年齡超過55歲的患者很少見到。2 .心動過速的類型不同心率快慢也不同，即使同一患者 不同時間心率變化也較大，心率受自主神經(jīng)影響明顯。心率為150? 180

4、次/min，也有報告心率為100? 150次/min，很 少超過200次/min。3?而床癥狀 雖然心動過速長期持續(xù)，但除有輕度心悸、胸悶外，多數(shù)無嚴(yán)重癥狀。但如患者長時間持續(xù)心率增快可 發(fā)生心臟收縮功能下降、形成 擴(kuò)張型心肌病及充血性心力衰 竭。不少患者心力衰竭發(fā)生后才首次就診。心 力衰竭多見于 心室率持續(xù)在180次/min以上的患者，也可見于反復(fù)型患者。有報道小兒患者約半數(shù)有嘔吐、腹痛等癥狀，原因不清。4.心動過速的病程特點多年隨訪患者房性心動過速持續(xù)存在，超過10年者也很多，一般認(rèn)為應(yīng)至少持續(xù)數(shù)月乃至數(shù)年。有一組報告10例病例持續(xù)存在均超過 4個月。嬰 幼兒發(fā)病者病程常進(jìn)行性加重，治 療

5、較為棘手。5.無休止性心動過速與心律失常性心肌病動物試驗表明經(jīng)過3? 5周連續(xù)快速心房刺激后，心臟可明顯增大形成擴(kuò)張型心肌病。繼而發(fā)展為心力衰竭。無休止性心動過速引起的心律失常性心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：有心慌、氣短、下肢水腫等心功能不全的主訴，并 有心率增快、心 臟擴(kuò)大、心尖部收縮期雜音等心力衰竭體征 有較長時間的無休止性心動過 速的發(fā)作病史及資料；心電圖可見無休止性心動過速的發(fā)作，超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)心臟 擴(kuò)大、心室壁變 薄、心臟收縮功能減退；可排除是由冠心病、 高血壓性心臟病、先天性心 臟病或其他器質(zhì)性心臟病引起的心力衰竭和快速心律失常；快速心律失常 控制后心力衰竭明顯好轉(zhuǎn)，心肌病可有部分逆轉(zhuǎn)。根

6、據(jù)病史、癥狀、體征及心電圖表現(xiàn)可明確診斷1972年Keane等采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1 ?異位房性頻率不恒定平均頻率低于 180次/min ,極少 超過200次/min。2 . P波易辨認(rèn)額面電軸幾乎均異常。3?心動過速呈持續(xù)性或反復(fù)持續(xù)性發(fā)作，兩型可互相轉(zhuǎn)4.抗心律失常藥物治療常無效【飲食保健】【護(hù)理】【治療】1撫器質(zhì)性心臟病的慢性房性心動過速患者預(yù)后良好，很少發(fā)生心力衰竭和腦血管并發(fā)癥。許多患者可承受外科手 術(shù)、妊娠。但有器質(zhì)性心臟病預(yù) 后不良，應(yīng)積極治療原發(fā)疾 病。2?可消除各種誘因，如精神緊張、情緒激動、吸煙、飲 酒、過度疲勞、 焦慮、消化不良等。應(yīng)避免過量服用咖啡或 濃茶等。必要時可服用

7、適量的鎮(zhèn) 靜藥?！緳z查】主要依靠心電圖診斷，心電圖特征有：1?慢性持續(xù)性自律性房性心動過速的心電圖特點(1)房性頻率常較陣發(fā)性房性心動過速為慢：一般為150? 180 次/min ,也可為 100? 150 次/min ,很少超過 200 次/min。異位P'波在標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)中易于辨認(rèn)：即使心房率快速時也易分辨。P'波的平均額面電軸為+110° ?-90 °多數(shù)小于0° P'波在H、川、aVF導(dǎo)聯(lián)多 半倒置，也可直立(3) 心房率變動較大：清醒與睡眠時心房率可相差50次/min以上。動態(tài)心電圖報告 24h內(nèi)可相差80次/min左右， 這與自主神

8、經(jīng)功 能的影響有關(guān)。對體位、呼吸、吞咽、迷走神經(jīng)刺激、活動、疼痛刺激以及情緒激動等因素很敏感，這 些因素可以明顯改變心房率。也有無誘因的自發(fā) 增速的傾向。(4) 心動過速常伴有房室傳導(dǎo)阻滯：大多呈二度I型或一度房室傳導(dǎo)阻滯。即使心房率明顯緩慢也不完全消除。但當(dāng) 恢復(fù)竇性心律后 則房室傳導(dǎo)阻滯即消失，提示系房室交接區(qū) 組織功能性阻滯所致，傳導(dǎo)系統(tǒng)3 : 2、4 : 3、5 : 4本身無器質(zhì)性病變。二度I 型房室傳導(dǎo)阻滯的比例波動也大，可為及6 : 5等。當(dāng)呈1 : 1房室傳導(dǎo)時，靜脈注射毛花音C可促使二度I型傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)。(5)慢性持續(xù)性房性心動過速發(fā)作期從不出現(xiàn)竇性心律。(6)慢性持續(xù)性房性心

9、動過速可持續(xù)數(shù)天、數(shù)年甚至十余年。2?慢性反復(fù)性自律性房性心動過速的心電圖特點(1)為一系列短陣房性心動過速，反復(fù)持續(xù)發(fā)作。每陣房性心動過速的發(fā)作時間一般為1? 7s,個別長達(dá)21s。(2)每陣發(fā)作的心房率為 94? 214次/min ,多數(shù)為100? 180次/min(3)每陣房性心動過速之間有竇性搏動1?4個，竇性搏動在3個以上者多有竇性心律不齊。(4)房性心動過速的P'波與竇性P波形態(tài)均不相同：P'波 在H、JIaVF導(dǎo)聯(lián)直立。P'-R間期可隨心率的快慢而改變，心率差異不大時則較固定，為0.12? 0.17s。P'- P '間期不等， 頻率越慢變化

10、越明顯，差值為0.04? 0.14s。故R-R間期也不 等。?？梢姷絇'- P '間 期先逐漸縮短，繼而進(jìn)行性延長直至房 性心動過速中止。(5)慢性反復(fù)性自律性房性心動過速發(fā)作時聯(lián)律間期一 般不固定，差值 為0.02 ? 0.24s?？砂橛袉为毞啃云谇笆湛s， 其聯(lián)律間期與房性心動過速發(fā)作 時的聯(lián)律間期明顯不等，差 值為0.04? 0.22s。(6)某些持續(xù)性自律性房性心動過速可因說話、活動等因素影響，轉(zhuǎn)為短陣反復(fù)性自律性房性心動過速，吸屏試驗可 暫恢復(fù)竇性心律。繼而又反復(fù)發(fā)作自律性房性心動過速。當(dāng)停止刺激后由短陣反復(fù)性自律性房性心動過速回復(fù)為持續(xù)性自律性房性心動過速。(7)慢性

11、反復(fù)性自律性房性心動過速發(fā)作時，可合并二度I型房室傳導(dǎo)阻滯，約占 30%3.慢性反復(fù)性折返性房性心動過速的心電圖特點(1)每次房性心動過速均由竇性心動周期進(jìn)行性縮短并達(dá)到臨界程度時發(fā)生，反復(fù)發(fā)作連綿不斷。竇性心搏間期縮短率越小(縮短越顯著)，則相鄰的兩陣房性心動過速之間相隔的竇性心搏就越多。反復(fù)性折返性房性心動過速中 各異位P波形態(tài)一致，在H、川、aVF 導(dǎo)聯(lián)一定直立。(3)反復(fù)性折返性房性心動過速中的第一個心動周期可長短不一，折返途徑不變或折返途徑改變，尚未破壞傳導(dǎo)通路 上近端共同通 道的存在時，反復(fù)性房性心動過速持續(xù)；當(dāng)折返 途徑因各種原因改變明顯以 致破壞了近端共同通道存在時， 心動過速

12、終止，竇性心律恢復(fù)。(4)反復(fù)性折返性房性心動過速發(fā)作間期中出現(xiàn)的房性期前收縮，其聯(lián)律間期與反復(fù)性折返性房性心動過速中的聯(lián)律間期明顯不同。(5)反復(fù)性折返性房性心動過速可自行終止，吸屏試驗使竇性心動周期一致。也可使反復(fù)性折返性房性心動過速終止。但洋地黃不能減少或終止反復(fù)性折返性房性心動過速的發(fā)作。(6)慢性反復(fù)性折返性房性心動過速可分成下列兩個類竇性周期進(jìn)行性縮短達(dá)到某臨界值時，由1個P-R間期3相傳導(dǎo)阻滯形不延長的竇性P波誘發(fā)一陣房性心動過速。其機(jī)制是竇性激動落在傳導(dǎo)徑路 某處延長的不應(yīng)期中，發(fā)生成折返性房性心動過速。竇性周期進(jìn)行性延長，達(dá)到臨界值時誘發(fā)房性心動過 速。其機(jī)制可能是發(fā)生4相傳

13、導(dǎo)阻滯。【鑒別】1?陣發(fā)性室上性心動過速特點為突然發(fā)作、突然終止。異位頻率固定,心率常大于180次/min,心動過速發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)小時至數(shù)天不等，但罕見持續(xù)超過10天。用普羅帕酮、ATP等抗心律失常藥物治療可終止發(fā)作。2?房性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯本癥常為洋地黃中毒表現(xiàn)，或并發(fā)于其他嚴(yán)重情況，如肺心病、低血鉀、缺氧等，并可進(jìn)一步發(fā)展為更嚴(yán)重的心律失常。如不及時處理易導(dǎo)致死亡3 .持續(xù)性反復(fù)性房室交接區(qū)性心動過速(RAVNT與慢性房性心動過速的鑒別有時較困難，但 RAVN偈以折返機(jī)制構(gòu)成環(huán)形運動，呈1 : 1房室 傳導(dǎo)。RAVN穗者的P波電軸常在-90。？ +15° ;而慢性持續(xù)性房性心動過 速多伴有不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯，其P波電軸常在+110° ? -90 °故可作鑒別。4 .短陣房性陣發(fā)性心動過速反復(fù)發(fā)作的短陣房性心動過速，可由吞咽或呼吸動作誘發(fā)，每一陣發(fā)作時間短暫，在 陣發(fā)性房性心動 過速之間，有一系列竇性心搏，而慢性反復(fù) 性房性心動過速之間僅有1? 4 個竇性心搏間隔?！静l(fā)癥】死亡3. 持續(xù)性反復(fù)性房室交接區(qū)性心動過速 (RAVNT與慢性房性心 動過速的鑒別有時較困難，但 RAVN促