鐵路隧道二襯檢驗批格式

1、工程報驗申請表工程名稱：XXXXX施工標段：XXX-X 標編號:致 XXX （項目監(jiān)理機構(gòu)）：根據(jù)施工合同和設(shè)計文件的要求，我單位已完成XXX隧道正洞DK1234+123+456段二次襯砌 工程并自檢合格，報請檢查。附件：自檢資料。施工單位（章）質(zhì)量檢查工程師（簽字）日 期 監(jiān)理工程師意見:項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）日期XXX熾路襯砌模板檢驗批質(zhì)量驗收記錄表04010401 口口口口單位工程名稱 X(XX分部工程名稱 襯寸砌分項工程名稱 模莫板驗收部位DK1234+12A+456施工單位 X(XXX項目負責人XXX施工質(zhì)量驗收標準名稱及編號鐵路隧道工程施工質(zhì)量驗收標準TB10

2、417-2003施工質(zhì)量驗收標準的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理單位 驗收記錄主 控 項 目1模板臺車、移動臺架要求第7.2.1條模板臺車、移動臺架是按設(shè)計要求制作，具有足夠 的強度、剛度，符合要求。2模板安裝要求第7.2.2條模板穩(wěn)固牢靠，接縫嚴密，無漏漿現(xiàn)象。模板與砼 接觸面已清理干凈并涂刷了隔離劑，模板內(nèi)無積水 和雜物，符合要求。3襯砌承重模板及支架拆除第7.2.3條封頂和封口混凝土強度達到設(shè)計強度70%拆除，符合要求。般 項 目1非承重模板及支架拆除第7.2.4條混凝土強度大于2.5Mpa拆除，拆除后棱角無受損， 符合要求。2模板安裝允許偏差（mm）邊墻腳± 15-5+13-4

3、+11-9-2+6-12-12-5起拱線± 10-4+1-6-8-7+4-9-9-3-9拱頂+100+8+7+2+7+1+4+7+2+7+4模板表面平整度52131132142相鄰段表面高低差± 10+9+7-8-8+7-4+7-7+7+33允許偏差（mm）預(yù) 留 孔 洞中心線位置107143/尺寸+100+1+6+1+3/預(yù)埋件中心線位置51.52.33.54.6/施工單位 檢查評定 結(jié)果專職質(zhì)量檢查員年 月日分項工程技術(shù)負責人年 月日分項工程負責人年 月日監(jiān)理單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師年月日XXX鐵路混凝土（原材料及配合比）檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 （I）04010403 口口

4、口口單位工程名稱:XX分部工程名稱襯砌分項工程名稱混凝土驗收部位施工單位項目負責人施工質(zhì)量驗收標準名稱及編號鐵路隧道工程施工質(zhì)量驗收標準TB10417-2003施工質(zhì)量驗收標準的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理單位 驗收記錄主 控 項 目1水泥第4.6.1條試驗報告1份：編號-SN-20160409,質(zhì)量合格。2細骨料第4.6.2條試驗報告2份：編號J0-XGL-20160412 ； -20160501，質(zhì)量合格。3粗骨料第4.6.3條試驗報告2份：編號-20160413 ； 20160502,質(zhì)量合格。4外加劑第4.6.4條試驗報告2份：編號0160401; JJ-20160402,質(zhì)量合格。5

5、摻和料第4.6.5條試驗報告2份：編號0160405； 0160501,質(zhì)量合格。6堿活性骨料總堿含量第4.6.6條/7拌合用水第4.6.7條試驗報告1份，編號：WS28212質(zhì)量合格8配合比設(shè)計第4.6.8條配合比報告一份，編號： MPHB-201601003合格9其他特殊混凝土原材料檢驗項目：/般 項 目1坍落度第4.6.13條測定2次，坍落度為：200 mm,195mm符合驗標要求。2原材料稱量允許偏差第7.4.18條水泥、粉煤灰、外加劑、拌合用水的稱量偏差小 于1%粗、細骨料的稱量偏差小于 2%符合驗標 要求。施工單位檢查評定結(jié)果專職質(zhì)量檢查員年月日分項工程技術(shù)負責人年月日分項工程負責

6、人年月日監(jiān)理單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師年月日XXX鐵路襯砌混凝土(施工)檢驗批質(zhì)量驗收記錄表(n)04010403 口口口口單位工程名稱分部工程名稱襯砌分項工程名稱混凝土驗收部位DK施工單位項目負責人施工質(zhì)量驗收標準名稱及編號鐵路隧道工程施工質(zhì)量驗收標準TB10417-2003施工質(zhì)量驗收標準的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理單位 驗收記錄主 控 項 目1襯砌混凝土強度等級第7.4.9條留置標準養(yǎng)護試件組，報告編號為：，強度等級為：Mpa。留置同條件養(yǎng)護試件組，報告編號為：,強度等級為：Mpa符合設(shè)計要求。2襯砌厚度第7.4.10條襯砌厚度為30cm,各部尺寸符合設(shè)計要求。3超挖回填第7.4.11條超

7、挖采用同等級混凝土回填，符合要求。4施工縫處理第7.4.12條按施工方案施工，符合設(shè)計要求。5混凝土運輸灌注要求第7.4.13條運輸灌注時間不超過砼初凝時間，符合要求。6混凝土養(yǎng)護第7.4.14條灑水養(yǎng)護，有養(yǎng)護記錄2份，符合規(guī)定。7持殊混凝土試件留置第7.4.15條/般 項 目1施工配合比第7.4.17條水泥：粉煤灰：細骨料：粗骨料 1:粗骨料2 :減 水劑：水= 1.00:0.33:2.93:1.07:2.49:0.013:0.34，符合規(guī)定。2進水孔、泄水孔、泄水槽第7.4.19條/3混凝土外觀質(zhì)量第7.4.21條表面密實平整、顏色均勻，無蜂窩、空洞、疏松、 麻面和缺棱掉角等缺陷，符合規(guī)

8、定。4混凝土外 形尺寸允 許偏差(mm)平面位置± 10-2+5-1-3+9垂直度(%0)21.51.30.60.51.7拱部高程+300+6+16+20+12+15平整度1552586施工單位專職質(zhì)量檢查員年月日檢查評定分項工程技術(shù)負責人年月日結(jié)果分項工程負責人年月日監(jiān)理單位監(jiān)理工程師驗收結(jié)論年月日XXX鐵路施工縫與變形縫處理檢驗批質(zhì)量驗收記錄表04010503 口口口口單位工程名稱分部工程名稱防水和排水分項工程名稱施工縫與變形縫處理驗收部位施工單位項目負責人施工質(zhì)量驗收標準名稱及編號鐵路隧道工程施工質(zhì)量驗收標準TB10417-2003施工質(zhì)量驗收標準的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理

9、單位驗收記錄主控項目l止水條、止水帶的品種、規(guī)格、 性能及質(zhì)量第8.4.1條中埋式橡膠止水帶， 規(guī)格為：400mn¥ 10mm 合格證1份，編號：XXXX,試驗報告1份，編 號：XXX背貼式橡膠止水帶，規(guī)格為：300mr x 6mm合格證1份，編號：XXXX試驗報告1 份，編號：XXX,質(zhì)量合格。2施工縫位置第8.4.2條避開裂隙水較多地段，符合設(shè)計要求。3變形縫位置、寬度、構(gòu)造型式第8.4.3條/4施工縫防水施工工藝要求第8.4.4條環(huán)向施工縫采用中埋式橡膠止水帶及背貼 式止水帶；縱向施工縫采用涂刷水泥基滲透 結(jié)晶型防水涂料，符合設(shè)計要求5變形縫防水施工工藝要求第8.4.5條/6施

10、工縫、變形縫防水效果第8.4.6條防水效果良好，無滲漏，符合設(shè)計要求。般 項 目1施工縫、變形縫施工要求第8.4.7條縫內(nèi)干燥，清除雜物和積水，符合要求。2施工縫、變形縫表面質(zhì)量第8.4.8條縫寬均勻，填塞密實，符合要求。施工單位專職質(zhì)量檢查員年月日檢查評定分項工程技術(shù)負責人年月日結(jié)果分項工程負責人年月日監(jiān)理單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師年月日XXX鐵路防水板檢驗批質(zhì)量驗收記錄表04010504 口口口口單位工程名稱分部工程名稱防水和排水分項工程名稱防水板驗收部位施工單位項目負責人施工質(zhì)量驗收標準名稱及編號鐵路隧道工程施工質(zhì)量驗收標準TB10417-2003施工質(zhì)量驗收標準的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)

11、理單位驗收記錄主控項目l防水板及復(fù)合材料的材質(zhì)、 性能、規(guī)格第8.5.1條EVA防水板，規(guī)格為21mK3nt< 1.5mm,合格證1份， 編號：GH- 20160301-4，試驗報告1份，編號： CRE-16030142; 土工復(fù)合材料，規(guī)格為 350g/m2， 合格證1份，編號：20160113，試驗報告1份，編號： CRE-16010098;質(zhì)量合格。2防水板焊接質(zhì)量第8.5.2條雙焊縫焊接，牢固、無滲漏，符合規(guī)定。3防水板鋪設(shè)范圍和鋪掛方式第8.5.3條防水板留有余量，掛吊點（梅花型布置）。環(huán)向鋪 設(shè)先拱后墻，下部防水板壓住上部防水板 ，符合設(shè) 計要求。般 項 目1鋪掛防水層對基面

12、要求第8.5.4條基面堅實、平整、圓順、無漏水現(xiàn)象，基面陰陽角 處為半徑大于10cm的圓弧，符合規(guī)定。2焊縫外觀質(zhì)量第8.5.5條焊縫無漏焊、假焊、焊焦、焊穿現(xiàn)象，符合要求。3防水層鋪掛要求第8.5.6條與基層固定牢固，無繃緊和破損現(xiàn)象，符合要求。4焊縫寬度第8.5.7條每一單焊縫寬度不小于1.5cm，符合設(shè)計要求。搭接寬度允許偏差-10mm-6-3-2-5-8-7-9-4-1-2施工單位專職質(zhì)量檢查員年月日檢查評定分項工程技術(shù)負責人年月日結(jié)果分項工程負責人年月日監(jiān)理單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師年月日XXX鐵路涂料防水層檢驗批質(zhì)量驗收記錄表04010505 口口口口單位工程名稱分部工程名稱防水和排水

13、分項工程名稱涂料防水層防水驗收部位施工單位項目負責人施工質(zhì)量驗收標準名稱及編號鐵路隧道工程施工質(zhì)量驗收標準TB10417-2003施工質(zhì)量驗收標準的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理單位驗收記錄主控項目l防水層材料要求第8.6.1條水泥基滲透結(jié)晶型防水涂料，合格證1份，編號：15072606，試驗報告 1 份，編號：CRE-15080110; 質(zhì)量合格。2防水層材料配合比第8.6.2條符合設(shè)計要求。3防水層厚度第8.6.3條針測法檢測3處，防水層的平均厚度為 2.2mm，符 合設(shè)計要求。4細部處理第8.6.4條符合設(shè)計要求。般 項 目1防水層施工基底要求第8.6.5條涂料防水層的基層牢固，基面潔凈、

14、平整、基層 陰陽角做成圓弧形，符合設(shè)計要求。2防水層涂刷要求第8.6.6條涂料防水層與基層粘結(jié)牢固，表面平整、涂刷均 勻，無流淌、皺折、鼓泡等缺陷，符合驗標要求。3保護層要求第8.6.7條/施工單位專職質(zhì)量檢查員年月日檢查評定分項工程技術(shù)負責人年月日結(jié)果分項工程負責人年月日監(jiān)理單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師年月日XXX鐵路盲管（溝）檢驗批質(zhì)量驗收記錄表04010507 口口口口單位工程名稱分部工程名稱防水和排水分項工程名稱盲管（溝）驗收部位施工單位項目負責人侯永和施工質(zhì)量驗收標準名稱及編號鐵路隧道工程施工質(zhì)量驗收標準TB10417-2003施工質(zhì)量驗收標準的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理單位 驗收記錄主 控 項 目1盲管（溝）材料質(zhì)量第8.8.1條HDPE80/67雙壁打孔波紋管，合格證1份，編號： 15-1112-100，試驗報告 1 份，編號：WS31712 質(zhì)量合格。2反濾層沙石料徑和含泥量第8.8.2條采用C15無砂砼排水體，配合比選定報告1份，編號：HNTPHB-201505007,符合設(shè)計和驗標要 求。3盲管（溝）布置第8.8.3條縱向盲管設(shè)置兩側(cè)墻角，符合設(shè)計要求。4盲管（溝）施工要求第8.8.4條盲管結(jié)合襯砌一次施工，土工布包裹、防水