《中國帕金森病治療指南(第四版)》(2020)要點

1、中國帕金森病治療指南(第四版)(2020 )要點帕全森病(Parkinsons disease )是一種常見的中老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾 病，主要以黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元進行性退變和路易小體形成的病理變化， 紋狀體區(qū)多巴胺遞質(zhì)降低、多巴胺與乙酰膽堿遞質(zhì)失平衡的生化改變，震 顫、肌強直、動作遲緩、姿勢平衡障礙的運動癥狀和睡眠障礙、嗅覺障礙、 自主神經(jīng)功能障礙、認知和精神障礙等非運動癥狀的臨床表現(xiàn)為顯著特 征。隨著疾病的進展，帕全森病的運動和非運動癥狀會逐漸加重，一方面 會損害患者本身的日?；顒?，另一方面，也會帶來巨大的社會和醫(yī)療負擔(dān)。帕全森病的治療原則、綜合治療應(yīng)對帕全森病的運動癥狀和非運動癥狀采取全面

2、綜合治療。二、多學(xué)科治療模式在臨床條件允許的情況下，組建以神經(jīng)內(nèi)科、功能神經(jīng)外科、神經(jīng)心理、 康復(fù)乃至社區(qū)全科醫(yī)生等多學(xué)科團隊的醫(yī)生,可以更有效地治療和管理帕全森病患者，更好地為患者的癥狀改善和生活質(zhì)量提高帶來更大的益處。三、全程管理治療不僅立足當(dāng)前，而且需長期管理，以達到長期獲益。藥物治療、帕全森病的用藥原則提倡早期診斷、早期治療,不僅可以更好地改善癥狀，而且可能達到延緩 疾病的進展。應(yīng)堅持劑量滴定以避免產(chǎn)生藥物急性不良反應(yīng)，力求實現(xiàn) 盡可能以小劑量達到滿意臨床效果的用藥原則,可避免或降低運動并發(fā) 癥尤其是異動癥的發(fā)生率。治療應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)z也應(yīng)強調(diào)個體化特 點，不同患者的用藥選擇需要綜

3、合考慮患者的疾病特點（是以震顫為主， 還是以強直少動為主）和疾病嚴(yán)重度、發(fā)病年齡、就業(yè)狀況、有無認知障 礙、有無共病、藥物可能的不良反應(yīng)、患者的意愿、經(jīng)濟承受能力等因素。 盡可能避免、推遲或減少藥物的不良反應(yīng)和運動并發(fā)癥?？古寥∷幬?治療時不能突然停藥，特別是使用左旋多巴及大劑量多巴胺受體激動劑 時，以免發(fā)生撤藥惡性綜合征。二、早期帕全森病的藥物治療（）早期帕全森病的疾病修飾療法目前臨床上尚缺乏具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的疾病修飾作用的藥物，可能有疾病 修飾作用的藥物主要包括單胺氧化酶B型抑制劑（MAOBI）和多巴胺受 體激動劑（DAs丄（二）早期帕全森病的癥狀治療1 復(fù)方左旋多巴（多巴絲月井、卡比

4、雙多巴）：左旋多巴是治療帕全森病 的標(biāo)準(zhǔn)療法，是帕全森病藥物治療中最有效的對癥治療藥物。早期并不建 議刻意推遲使用左旋多巴，特別對于晚發(fā)型帕全森病患者或者運動功能改 善需求高的較年輕患者，復(fù)方左旋多巴可以作為首選，但應(yīng)維持滿足癥狀 控制前提下盡可能低的有效劑量。2. 多巴胺受體激動劑：主要推崇采用非麥角類DAs ,并作為早發(fā)型患 者病程初期的首選藥物,包括普拉克索、羅匹尼羅、毗貝地爾、羅替高汀 和阿撲嗎啡，需從小劑量滴定逐漸遞增劑量。在疾病早期左旋多巴和多巴 胺受體激動劑均小劑量聯(lián)合使用，早期添加DAs可能推遲異動癥的發(fā)生。3. MAOBI :包括第一代MAOBI司來吉蘭常釋片和口崩片國內(nèi)未上

5、市） 及第二代MAO-BI雷沙吉蘭，主要推薦用于治療早期帕全森病患者，特 別是早發(fā)型或者初治的帕全森病患者，也可用于進展期的帕全森病患者的 添加治療。4兒茶酚甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（COMTI）:在疾病早期首選恩他卡朋 雙多巴片治療可以改善癥狀，但是否能預(yù)防或延遲運動并發(fā)癥的發(fā)生，目 前尚存爭議，在疾病中晚期添加COMTI治療可以進一步改善癥狀。5. 抗膽堿能藥：國內(nèi)有苯海索,主要適用于有震顫的患者，而對無震顫 的患者不推薦應(yīng)用。6. 全剛烷胺：對少動、強直、震顫均有改善作用，對改善異動癥有效?！就扑]意見】：（1 ）早發(fā)型帕全森病患者,不伴智能減退，可有如下選 擇：非麥角類DAs ; MAOBI ;

6、復(fù)方左旋多巴；恩他卡朋雙多巴片；全剛 烷胺；抗膽堿能藥。伴智能減退，應(yīng)選擇復(fù)方左旋多巴。首選藥物并非按 照以上順序，需根據(jù)不同患者的具體情況,而選擇不同方案。若順應(yīng)歐美 治療指南首選方案，也可首選方案，或可首選方案；若因特殊工作之需， 力求顯著改善運動癥狀，則可首選或方案；也可小劑量應(yīng)用或方案時，同 時小劑量合用方案；若考慮藥物經(jīng)濟因素，對強直少動型患者可首選方案, 對震顫型患者也可首選方案。（2 ）晚發(fā)型帕全森病患者,或伴智能減退的 早發(fā)型患者：一般首選復(fù)方左旋多巴治療。隨癥狀加重、療效減退時可添 加DAs、MAOBI或COMTI治療。抗膽堿能藥盡可能不用，尤其老年男 性患者，因有較多不良反

7、應(yīng)。三、中晚期帕全森病的藥物治療（）運動癥狀及姿勢平衡障礙的治療疾病進入中晚期階段，運動癥狀進一步加重，力求改善上述癥狀則需增加 在用藥物的劑量或添加尚未使用的不同作用機制的抗帕全森病藥物，可以 根據(jù)臨床癥狀學(xué)（震顫還是強直少動為突出），以及對在用多種藥物中哪 藥物劑量相對偏低或治療反應(yīng)相對更敏感的藥物而増加劑量或添加藥 物。凍結(jié)步態(tài)是帕全森病患者摔跤的最常見原因，部分患者對增加復(fù)方左 旋多巴劑量或添加MAOBI和全剛烷胺可能奏效。（二）運動并發(fā)癥的治療運動并發(fā)癥（癥狀波動和異動癥）是帕全森病中晚期階段的常見癥狀，通 過提供持續(xù)性多巴胺能刺激（CDS ）的藥物或手段可以對運動并發(fā)癥起 到延緩和

8、治療的作用，調(diào)整服藥次數(shù)、劑量或添加藥物可能改善癥狀，以 及手術(shù)治療如腦深部電刺激（DBS ）亦有效。1.癥狀波動的治療（圖2）:2.異動癥的治療（圖3 ）:四、非運動癥狀的治療（）睡眠障礙的治療睡眠障礙主要包括失眠、RBD、白天過度嗜睡（EDS ）和不寧腿綜合征 （RLS）;其中約50%或以上的患者伴有RBD，伴RBD患者的處理首先 是防護，發(fā)作頻繁可在睡前給予氯硝西泮或褪黑素，氯硝西泮有増加跌倒 的風(fēng)險，一般不作為首選。失冃爵口睡眠片段化是最常見的睡眠障礙,先要 排除可能影響夜間睡眠的抗帕全森病藥物,若與藥物無關(guān)則多數(shù)與帕全森 病夜間運動癥狀有關(guān)，也可能是原發(fā)性疾病所致。若與患者的夜間運動

9、癥 狀有關(guān)，主要是多巴胺能藥物的夜間血藥濃度過低,因此加用DAs （尤其 是緩釋片L復(fù)方左旋多巴緩釋片、COMTI能夠改善患者的睡眠質(zhì)量。（二）感覺障礙的治療最常見的感覺障礙主要包括嗅覺減退、疼痛或麻木。目前尚缺乏有效措施 能夠改善嗅覺障礙。40% 85%的帕全森病患者伴隨疼痛，疼痛治療的第 步是優(yōu)化多巴胺能藥物。由其他共病或原因引起，可以予以相應(yīng)的治療, 如非阿片類（多乙酰氨基酚和非角體類抗炎藥）和阿片類鎮(zhèn)痛劑（羥考酮 抗驚厥藥（普瑞巴林和加巴噴?。┖涂挂钟羲帲ǘ嚷逦魍⊥ǔ２捎梅前⑵惡桶⑵愭?zhèn)痛劑治療肌肉骨骼疼痛，抗驚厥藥和抗抑郁藥治療神經(jīng) 痛。（三）自主神經(jīng)功能障礙的治療最常見的自主神經(jīng)

10、功能障礙包括便祕、泌尿障礙和位置性低血壓等。對于 便秘，攝入足夠的液體、水果、蔬菜、纖維素或其他溫和的導(dǎo)瀉藥，如乳 果糖、龍薈丸、大黃片等能改善便秘；也可加用胃蠕動藥，如多潘立酮、 莫沙必利等;以及增加運動。需要停用抗膽堿能藥。對泌尿障礙中的尿頻、 尿急和急迫性尿失禁的治療,可采用外周抗膽堿能藥，如奧昔布寧、漠丙 胺太林、托特羅定和葭著堿等;若出現(xiàn)尿潴留，應(yīng)采取間歇性清潔導(dǎo)尿， 若由前列腺增生肥大引起，嚴(yán)重者必要時可行手術(shù)治療。位置性低血壓患 者應(yīng)增加鹽和水的攝入量；睡眠時抬高頭位，不要平臥；可穿彈力褲；不 要快速地從臥位或坐位起立；首選*腎上腺素能激動劑米多君治療，且最 有效。（四）精神及認

11、知障礙的治療最常見的精神及認知障礙包括抑郁和（或）焦慮、幻覺妄想、沖動強迫行為和認知減退及癡呆。1. 抑郁、焦慮和淡漠：抑郁可以表現(xiàn)為關(guān)期抑郁，也可與運動癥狀無 明確相關(guān)性,治療策略包括心理咨詢、藥物干預(yù)和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 （rTMS 當(dāng)抑郁影響生活質(zhì)量和日常生活時，可加用DAs、抗抑郁藥物 包括五輕色胺再攝取抑制劑（SSRIs 五輕色胺去甲腎上腺素再攝取抑制 劑（SNRIs ）或三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs X目前關(guān)于帕全森病伴焦慮的研 究較少,常見的治療方式包括抗抑郁藥物、心理治療等；對于帕全森病伴 淡漠的治療也缺乏證據(jù)充分的藥物，DAs類藥物毗貝地爾、膽堿酯酶抑制 劑利伐斯的明可能有用。2.

12、幻覺和妄想：若排除了藥物誘發(fā)因素后，可能是疾病本身導(dǎo)致,則可 給予對癥治療,多推薦選用氯氮平或嗟硫平。另外，選擇性5 -疑色胺2A 反向激動劑匹莫范色林的臨床證據(jù)也較充分，由于不加重運動癥狀在國外 被批準(zhǔn)用于治療帕全森病相關(guān)的精神癥狀。3. 沖動強迫行為（ICBs ）:對ICDs的治療可減少DAs的用量或停用， 若DAs必須使用，則可嘗試換用緩釋劑型；托毗酯、哩尼沙胺、扌酬青神病 藥物（嗟硫平、氯氮平），以及全剛烷胺治療可能有效。認知行為療法（CBT ） 也可以嘗試。DDS的治療可減少或停用多巴胺能藥物可以改善癥狀，短期 小劑量氯氮平和嗟硫平可能對某些病例有幫助，持續(xù)的左旋多巴灌注和丘 腦底核

13、DBS可以改善某些患者的癥狀。4. 認知障礙和癡呆：臨床上首先需排除可能影響認知的抗帕全森病藥 物,如抗膽堿能藥物苯海索。若排除了藥物誘發(fā)因素后可應(yīng)用膽堿酯酶抑 制劑，其中利伐斯的明證據(jù)充分，臨床有用。手術(shù)治療帕全森病早期對藥物治療效果顯著，隨著疾病的進展，藥物療效明顯減退, 或并發(fā)嚴(yán)重的癥狀波動或異動癥，這時可以考慮手術(shù)治療。手術(shù)方法主要 有神經(jīng)核毀損術(shù)和DBS ,DBS因其相對無創(chuàng)、安全和可調(diào)控性而成為目前 的主要手術(shù)選擇。手術(shù)須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，非原發(fā)性帕全森病的帕全森疊 加綜合征患者對手術(shù)無效，是手術(shù)的禁忌證。手術(shù)雖然可以明顯改善運動 癥狀,但并不能根治疾病；術(shù)后仍需應(yīng)用藥物治療,但可減

14、少劑量,同時 需對患者進行優(yōu)化程控,適時調(diào)整刺激參數(shù)?？祻?fù)與運動療法康復(fù)與運動療法對帕全森病運動和非運動癥狀改善乃至對延緩病程的進 展可能都有一定的幫助，特別是帕全森病患者多存在步態(tài)障礙、姿勢平衡 障礙、語言和（或）吞咽障礙等軸性癥狀，這些癥狀對于藥物療效甚微， 但是可以從康復(fù)和運動療法中獲益。國外已證明有效的帕全森病康復(fù)治 療包括:物理與運動治療、作業(yè)治療、言語和語言治療以及吞咽治療。心理干預(yù) 臨床上，除主要采用藥物治療外，心理干預(yù)十分必要。心理干預(yù)，特別是 認知訓(xùn)練、CBT就提供了一種可行的非藥物治療方案。對帕全森病患者的 神經(jīng)-精神癥狀應(yīng)予有效的心理干預(yù)治療，與藥物應(yīng)用并重,以減輕身體癥 狀，改善心理精神狀態(tài)，達到更好的治療效果。照料護理對帕全森病患者除了專業(yè)性藥物治療以外,科學(xué)的護理對維持患者的生活 質(zhì)量也是十分重要。科學(xué)的護理往往能對有效控制病情和改善癥狀起到一 定的輔助治療作用；同時更能夠有效地防止誤吸或跌倒等可能意外事件的 發(fā)生。人工智能及移動技術(shù)遠程醫(yī)療二、可穿戴設(shè)備三、智能手機應(yīng)用四、虛擬現(xiàn)實技術(shù)總結(jié)本指南較上版指南主要在以下內(nèi)容方面進行了更新：第一,更加詳細地 提出了帕全森病的單藥治療和聯(lián)合用藥治療、癥狀波動處理和異動癥處理 的治療方案和流程;第二，疾病早期不建議刻意推遲使用左旋