醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作管理手-2015

1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作手冊（填寫示范）記錄科室：記錄年度：醫(yī)療屁量持續(xù)改熒手冊說明1. 根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標準（2021版）的相關(guān)要求， 特制定本手冊。2. 木手冊主要用于記錄本科室（病區(qū)）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù) 改進工作情況等。3. 本手冊要求登記的各項工作均己納入質(zhì)控檢查內(nèi)容，各科 室（病區(qū)）應(yīng)按要求認真開展各項工作并如實及時記載。4. 醫(yī)院將對本手冊登記的各項工作及其記錄情況進行定期檢 查和不定期的抽查。5. 本手冊采用活頁設(shè)計，各單張按需添加。木手冊需每年換 本，應(yīng)及時將舊手冊裝訂好，并設(shè)立手冊的保管和登記制度，及 時領(lǐng)取或裝訂新手冊，并要求在接受醫(yī)院質(zhì)量檢查時能及時提供。6. 敬請

2、各職能部門和業(yè)務(wù)科室及時向質(zhì)量控制科（電話提岀修改意見或建議，我科將適時進行調(diào)整并在 適當時機推出該手冊的修訂版。目 錄序號內(nèi)容科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)與名單二醫(yī)療質(zhì)量安全管理年度計劃與目標三醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄（一）科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表（-）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標（三）重點病種/重點手術(shù)監(jiān)測指標（四）主管部門反饋意見登記表四科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)記錄科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)2、科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負責(zé)組織落實木科室質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。2、根據(jù)醫(yī)院工作總體要求和安排，制定木科室質(zhì)量管 理計劃、年度目標和工作制度，并組織

3、實施和落實。3、具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，能夠用質(zhì)量與安全管理核 心制度、崗位職責(zé)，操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標保障患者的安全, 落實全而質(zhì)量管理與改進制度。4、圍繞本科室病種特點和質(zhì)量管理上存在的問題，定 期進行分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等） 計劃/方案執(zhí)行和圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，進行管理與 評價，制定質(zhì)量持續(xù)改進的意見，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)和流程。5、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理的要求和安排，對科室質(zhì)量與安 全進行定期檢查，督促木科室人員認真執(zhí)行診療、技術(shù)操作規(guī) 范及各項醫(yī)療核心制度，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療隱患，并定期召開會議, 提出改進措施，做到有計劃、有記錄、有成效。6、根據(jù)衛(wèi)生行政部門及醫(yī)

4、院質(zhì)量檢查安排，配合派人 參與檢查及做好各項檢查的接待及準備工作。7、按照規(guī)定及時報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺 陷，不隱瞞和漏報，對科內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件進行 原因分析、提出持續(xù)改進意見。8、對科內(nèi)醫(yī)療缺陷、差錯事故進行討論、定性并提岀 處理意見。9、對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集和分析，能 夠運用質(zhì)量管理工具進行持續(xù)質(zhì)量改進，并且有案例分析說明。10、負責(zé)檢查科室運行病歷及歸檔病歷質(zhì)量，對職能部 門的醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋信息及時作出改進措施?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組名單（具體人數(shù)科室自定，可以增減，但必須有科主任和護長）姓名職務(wù)職稱責(zé)任分配張某某科主任總體部署和審核陳某某科護士長護

5、理質(zhì)控李某某醫(yī)療副主任組織各項質(zhì)控活動王某某質(zhì)控員落實各項質(zhì)控活動何某某協(xié)助區(qū)長完成各項質(zhì)控活動科室質(zhì)量與安全管理小組人員變更情姓名職務(wù)職稱變更時間原成員現(xiàn)成員王某某楊某某區(qū)長副教授2013年3月25日醫(yī)療質(zhì)量安全管理年度計劃與目標醫(yī)療質(zhì)量安全管理年度計劃與目標填寫要本記錄內(nèi)容要求各科室在每年度第一季度內(nèi)完成，具體計劃內(nèi)容 參照三級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）第四章“醫(yī)療質(zhì)量安全管 理與持續(xù)改進”的要求和科室醫(yī)療特點，制定與木科室相關(guān)的醫(yī)療質(zhì) 量和安全管理年度計劃與目標。（每年度1月制定）醫(yī)療質(zhì)量安全管理年度計劃與目標（示范）某 科室填寫時間2013年1月_3日為落實醫(yī)療核心制度，確保提髙我

6、科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療 指標的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃：一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展：科主任、護士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理委 員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等， 規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進 科室持續(xù)發(fā)展。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成（具體根據(jù)各科室的指標）1病床使用率99%2、平均住院日59天3、入院三日確診率290%4、入岀院診斷符合率95%5、住院危重病人搶救成功率285%6、手術(shù)前后診斷符合率290%7、臨床

7、與病理診斷符合率290%8、三基考核合格率= 100% （80/100分）9、門診病歷書寫合格率90% （90/100分以上）10、甲級病案率290%,無丙級病歷X、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率290%12、急救儀器，藥物完好率= 100%13.抗菌素使用范|期60%, DDD40%,送檢率80%,抗菌素限制使用率50%三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制泄考評標準，每月由 質(zhì)控員進行檢查，做好總結(jié)反饋工作。1、參照三級醫(yī)院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認 真評分，結(jié)果與獎金掛鉤。2、健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。醫(yī)療組嚴 格執(zhí)行

8、三級査房制度，入院48小時內(nèi)主治醫(yī)師査房，一周內(nèi)主任查房，重病人隨時請上級 醫(yī)師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強知情談話 制度管理，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談 話：嚴格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分 析，整改，持續(xù)改進。四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作1、強化病歷書寫者自我檢査、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控?？剖也v質(zhì) 控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識，加深檢查 者的感性認知，將檢査結(jié)果及時傳達到自己科內(nèi)，避免同樣錯誤發(fā)生，使被

9、檢查者引起重視, 在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環(huán)作用。2、抓好病歷質(zhì)量的評價、實施獎懲結(jié)合制度科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進行終末病歷質(zhì)量檢查，檢査存在問題及乙級、丙級病 歷上報質(zhì)量控制科。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時上報檢査結(jié)果，如連續(xù)不上報的則扣科室當 月一左的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生 率，達到提高病歷質(zhì)量的目的。3、每月檢查重點安排如下：1月份：部署和制左年度醫(yī)療質(zhì)量工作計劃。2月份：“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄，3月份：對住院30天的想者，重點大查房，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的 各瓶頸環(huán)節(jié)

10、等候時間的措施進行逐一核査，落實各項措施。4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全而；輸 血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種討論 病歷（疑難、死亡討論記錄）。5月份：抽查危重病人的上級査房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等6月份：落實術(shù)前病情評估制度與手術(shù)討論制度：在手術(shù)前完成病史、體格檢查、影像 與實驗室資料等的評估?；颊呤中g(shù)前病情的評估的重點范圉。手術(shù)風(fēng)險評估。手術(shù)前準備。 臨床診斷、實施手術(shù)方式。檢査病歷記錄情況。對相關(guān)崗位人員進行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。7月份：臨床路徑和單病種管理執(zhí)行情況。8月份：合理用藥，包

11、括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。9月份：病程記錄方而。包括三級査房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分 析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內(nèi)涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內(nèi)容。疑難 病歷、死亡病歷討論書寫的檢査。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、完整性。20月份：歸檔病歷的評分；討論病歷的書寫。11月份：手術(shù)分級動態(tài)管理、考核、授權(quán)等12月份：一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績，改正缺點，持續(xù)改進。五、泄期召開質(zhì)管小組會議，及時反饋，總結(jié)。每次檢查后及時反饋科主任，病歷 檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每月檢査的存在問題以季度書而總結(jié)報院長，并在每季召開質(zhì)量管 理委員會會議反饋，在會上要求各位把

12、科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù) 改進。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求1. 本部分適用于科室質(zhì)量與安全管理小組對科室質(zhì)量與安全 工作檢查的記錄。2. 科室質(zhì)量與安全管理小組每月必須組織1次以上自查和討 論活動。3. 科室自查與討論內(nèi)容詳見表一科室自查與討論項目表, 科室需定期對自查內(nèi)容進行檢查，對存在問題進行原因分析，提 出改進措施，并進行持續(xù)改進效果的評價，最后將討論內(nèi)容記錄 在表二科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表中。4. 表一中的項目主要參考三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則 （2011版）的相關(guān)任務(wù)，如有未列入的項目，科室認為需要整改的，請自行添加。5. 科室根

13、據(jù)自查和討論內(nèi)容的多少填寫表二科室醫(yī)療質(zhì)量 持續(xù)改進記錄表,原則上“自査與討論項目”只填寫12個項目。6. 科室將（每月/季度/年）表三科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標、 表四重點病種監(jiān)測指標附于每月自查與討論后，科室可根據(jù) 每月/季度/年指標情況進行討論分析。7. 本記錄表可由科室自行補充續(xù)頁，但要求及時放回活頁夾中。表一 科室自査與討論項目表序號主要自査項目1臨床科室病案質(zhì)量自查病歷書寫基本規(guī)范實施情況對患者病情評估制度落實情況術(shù)后患者管理相關(guān)制度落實情況科室對檢查適宜性的定期自查2術(shù)前討論制度落實情況的自查（【II級以上手術(shù)，III級手術(shù)由科室自行討論是否需要術(shù)前討論）3手術(shù)治療計劃落實情況4知情

14、同意書落實情況5手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范落實情況（腎內(nèi)科從13年下半年開始）6手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查7醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，加強診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理的自查8相關(guān)技術(shù)操作規(guī)程和診療指南的自查9臨床路徑與單病種質(zhì)量管理（填入臨床路徑/單病種專項工作手冊）10住院時間超過30天患者管理（14年1月開始）11非計劃再次手術(shù)患者管理（15年1月開始）12危急值管理（15年1月開始）13輸血與合理用血管理14平均住院日管理注：以上未注明時間均從2013年開始，自査頻次為：2013年半年一次，2014年、2015年每季度一次表二科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表（示范）科室X X科室討

15、論時間2013 年 4 月 13日自査與討論項目住院超過30天患者的管理與評價存在問題第一季度本病區(qū)住院超過30天的患者有XX例，科室平均住院日X天，較 上年同期延長0.5天。原因分析長住院的主要原因：1、X例患者為病情所需，不存在過度醫(yī)療和服務(wù)流程不合理2、X例患者主要是由于預(yù)約時間和出報告時間延長、手術(shù)等候時間延長所致。3、X例患者是由于非預(yù)期因素，如手術(shù)后XX并發(fā)癥。4、X例患者是由于存在醫(yī)療糾紛。改進措施1、術(shù)前檢查盡量在門診實施。2、通過多種手段減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，如改進手術(shù)方式、術(shù)后密切觀察病 情、及時處理各種并發(fā)癥等。3、切實履行知情告知制度、有效溝通制度及各類醫(yī)療核心制度，防

16、范醫(yī)療糾 紛與差錯的發(fā)生。持續(xù)改進部分手術(shù)術(shù)前檢查在門診實施；手術(shù)并發(fā)癥減少；近期無醫(yī)療糾紛出現(xiàn)等。成效（可兩周后再評價，并寫上評價時間。）記錄人簽名：XXX科主任簽名：XXX簽名2013 年 4 月 13日2013年4 月13日表三6月科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標（非手術(shù)科室）項目科室目標值月完成情況與同期相比趨勢床位使用率85%93%平均住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù)門診與出院診斷符合率$95%危重病人搶救成功率$80%住院時間超過30天患者的管理與評價100%法定傳染病報告率100%運行病歷質(zhì)控病歷評分標準$90分（標準100分）出院病歷甲級率$90%醫(yī)療安全（不良）事件上報不低于10件/100張床/全院

17、/年臨床路徑管理病種入組率（進入臨床路徑比例）$50%臨床路徑管理病種完成率$70%單病種質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)上報例數(shù)及完成率完成率100%醫(yī)院感染漏報率<10%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率同比上升或合理醫(yī)務(wù)人員洗手正確率$95%注：由院感、病案室.統(tǒng)計室.質(zhì)控科出的數(shù)據(jù)，請到相應(yīng)科室索取表三6月科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標 （手術(shù)科室）項目科室目標值月完成情況與同期相比趨勢床位使用率85%93%平均住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù)門診與出院診斷符合率$95%臨床與病理診斷符合率$90%非計劃再次手術(shù)例數(shù)擇期手術(shù)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)危重病人搶救成功率$80%住院時間超過30天患者的管理與評價100%法定傳染病報告率100%清潔手術(shù)

18、切口甲級愈合率>97%擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日W3夭運行病歷質(zhì)控病歷評分標準>90分（標準100分）出院病歷甲級率$90%醫(yī)療安全（不良）事件上報不低于10件/100張床/全院/年1類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用率全院W30%臨床路徑管理病種入組率（進入臨床路徑$50%比例）臨床路徑管理病種完成率$70%單病種質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)上報例數(shù)及完成率完成率100%醫(yī)院感染漏報率<10%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率同比上升或合理醫(yī)務(wù)人員洗手正確率$95%注：由院感.病案室、統(tǒng)計室、質(zhì)控科出的數(shù)據(jù)，請到相應(yīng)科室索取表四 重點病種/重點手術(shù)監(jiān)測指標（非手術(shù)科室可刪去重點手術(shù)）號重點病種名稱總例數(shù)死亡例數(shù)死亡率15日內(nèi)再住院例數(shù)15日內(nèi)再住院率31 H內(nèi)再住院例數(shù)310內(nèi)再住院率平均住院日平均住院費用（元）1充血性心力衰竭2腦出血和腦死亡3消化道出血4-56789號垂點手術(shù)名稱總例數(shù)死亡例數(shù)死亡率術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)術(shù)后非預(yù)期再平均住院日平均住院費用例數(shù)手術(shù)率1椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù)2胰腺切除術(shù)3食管切除術(shù)456醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄主管部門反饋意見登記表填寫要求1. 科室需對主管部門下發(fā)的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進通知中有 關(guān)醫(yī)療質(zhì)量存在的問題進行討論、分析原因、提出改進措施并進 行持續(xù)改進，并將完成情況資記在表五主管部門反饋