慢性腎臟病CKD患者蛋白質(zhì)能量消耗PEW的預(yù)防和治療

1、慢性腎臟病（CKD）患者蛋白質(zhì)能 量消耗（PEW£勺預(yù)防和治療慢性腎臟?。–KD患者蛋白質(zhì)能量消耗（PEW的預(yù)防和治療慢性腎臟?。–KD ）患者特別是終末期腎衰（ ESRD ）、維持性透析患者存在多種營養(yǎng)不良 和代謝紊亂，被稱之為蛋白質(zhì)能量消耗（ PEW） 1,多項(xiàng)研究表明 PEW影響患者預(yù)后，導(dǎo)致住 院天數(shù)和死亡率增加2'3。因此，蛋白質(zhì)能量消耗的預(yù)防和治療尤為重要，本文針對CKD3-5期和維持性透析的 ESRD患者，對其蛋白質(zhì)能量消耗的預(yù)防和治療策略進(jìn)行綜述。 一、CKD患者PEW 的預(yù)防 1、CKD患者的膳食攝入量CKD患者PEW的常見原因是由于厭食導(dǎo)致的蛋白質(zhì)營養(yǎng)攝入

2、不足，尿毒癥毒素、透析過 程、炎癥狀態(tài)、代謝性酸中毒、心血管并發(fā)癥等均可引起食欲下降4。抑郁、社會認(rèn)同感差也會影響胃腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收造成膳食攝入量的下降。腹膜透析患者早期腹透液灌入產(chǎn)生的飽 腹感、腹透液多吸收的糖都會影響患者食欲，除此之外，透析過程中營養(yǎng)物質(zhì)如氨基酸、多肽、 維生素、微量元素和葡萄糖的丟失會加重患者蛋白質(zhì)能量消耗的產(chǎn)生5 o臨床上CKD3-5期病情穩(wěn)定的未透析患者，指南推薦依據(jù)理想體重給予每天0.6-0.8g/kg蛋白質(zhì)，30-35kcal/kg 能量，可加用a酮酸或必須氨基酸等口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑，基本能保證蛋白質(zhì) 的儲存，在分解代謝增加時應(yīng)予以調(diào)整6。在維持性透析患者，在透析

3、液中丟失額外氨基酸和白蛋白，且透析過程刺激炎癥反應(yīng)，所以推薦腹透和血透患者蛋白攝入為1.2g/kg/day ,以上蛋白質(zhì)至少50%為高效價優(yōu)質(zhì)蛋白，在老年人，由于體力活動減少，能量攝入推薦30kcal/kg/day更易接受。除此之外，在血液透析中心給高?；颊咛峁└叩鞍撞鸵彩且环N可行的方法7 o CKD患者膳食攝入推薦量見表1.提高ESRD患者膳食中蛋白量也會增加一些潛在有害物質(zhì)的攝入，特別是磷8。雖然嚴(yán)格限制飲食中磷的攝入可能會間接導(dǎo)致增加PEW的風(fēng)險，而不受限制的蛋白攝入會增加磷負(fù)荷。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，在維持性血液透析患者中，降低血磷和增加蛋白攝入改善預(yù)后，反之，低 蛋白和低磷臨床結(jié)局差9。

4、所以，膳食推薦增加蛋白攝入時應(yīng)考慮蛋白來源中磷含量和其他高磷 的營養(yǎng)品。加工食品更易高磷高蛋白10。一項(xiàng)小型 RCT研究表明，蔬菜來源的蛋白質(zhì)有利于CKD患者血磷的控制11。表1 CKD各期患者推薦蛋白質(zhì)、能量、礦物質(zhì)攝入量CKD血透腹透0.6-0.8g/kg/day>1.2g/kg/day>1.2g/kg/day疾病 1.0g/kg腹膜炎>1.5g/kg能量 30-35kcal/kg/day30-35 kcal/kg/day30-35 kcal/kg/day（包括透析鈉80-100mmol/day80-100 mmol/day砍）80-100 mmol/day鉀<1m

5、mol/kg（如果鉀高）<1mmol/kg（ 如果鉀高）通常不限制磷800-1000mg和磷結(jié)合劑800-1000mg 和磷結(jié)合劑800-1000mg和磷結(jié)合劑（如果磷高）2腎臟替代治療充分透析一直被認(rèn)為是透析患者PEW預(yù)防的基礎(chǔ)，而增加透析劑量是否能改善營養(yǎng)指標(biāo)尚有爭議。研究表明，在無尿的腹透患者，增加透析劑量促進(jìn)膳食攝入改善營養(yǎng)狀態(tài)12,而在血液透析中，這些回顧性橫斷面研究沒有得到相關(guān)性結(jié)論。在 HEMO研究中，和常規(guī)透析相比， 增加患者透析充分性既不能預(yù)防也不能逆轉(zhuǎn)營養(yǎng)不良。在腹透患者，ADEMEX研究表明，高肌酊清除率對營養(yǎng)狀態(tài)的改善不明顯13。所以綜上，指南所推薦的透析劑量可以

6、滿足營養(yǎng)狀態(tài)的維持，無需增加透析劑量。也有研究表明高通量透析提高生存率14,但血液透析濾過無相關(guān)研究。Chertow 等在新英格蘭雜志發(fā)表文章每周透析6次和每周透析 3次比并不能改善營養(yǎng)狀態(tài)15 O3代謝性酸中毒代謝性酸中毒在 CKD患者中增加肌肉蛋白質(zhì)分解，抑制胰島素生長因子 1信號通路，激活泛素-蛋白酶系統(tǒng)，刺激必須氨基酸分解，從而促進(jìn) PEW的發(fā)生。許多研究表明口服碳酸氫鹽 補(bǔ)充劑能提高營養(yǎng)狀態(tài)。在一項(xiàng)134名ckd4患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，血清碳酸清根24mmol/l比20mmol/l患者蛋白質(zhì)能量攝入多，上臂周徑和血白蛋白均有改善16。推薦腹透患者應(yīng)有穩(wěn)定的血碳酸?t根濃度 >2

7、2mmol/l.血透患者透前應(yīng)達(dá)到 22-24mmol/ l17。 4系統(tǒng)性炎癥新的證據(jù)證實(shí)炎癥是尿毒癥癥狀及并發(fā)癥的主要元兇，包括早期的心血管疾病和蛋白質(zhì)能 量消耗。雖然炎癥的原因眾多，但很少提及治療，祛除病因是首選，如減少長期導(dǎo)管的應(yīng)用， 減少透析頻次，增加血濾，改進(jìn)透析膜的組織相容性和透析液質(zhì)量，控制容量狀態(tài)。有研究報 道腹膜透析患者中腹膜功能高轉(zhuǎn)運(yùn)患者更易增加炎癥狀態(tài)18 O腎移植失功也是一個尚未被認(rèn)識的炎癥的原因19 ;腸道菌群失調(diào)也導(dǎo)致ESRD患者炎癥20 o5并發(fā)癥CKD患者存在多種并發(fā)癥影響其營養(yǎng)狀態(tài)。糖尿病腎病PEW發(fā)生率高，胰島素抵抗起重要作用，在不肥胖的維持性血透患者發(fā)現(xiàn)

8、胰島素抵抗伴肌肉蛋白質(zhì)消耗，所以控制糖尿病和胰 島素抵抗能有效預(yù)防肌肉消耗。瘦素、脂聯(lián)素、內(nèi)脂素等脂肪因子也影響CKD患者的蛋白質(zhì)能量代謝21,脂聯(lián)素可致體重下降、能量消耗，內(nèi)脂素水平增高伴隨納差、氨基酸分解。另一方面，盡管 CKD早期的肥胖有許多副作用，但流行病研究在終末期腎衰患者高體重有更好的生存率22,盡管確切的機(jī)制尚未闡明，其中一個原因是相比于那些維持負(fù)氮平衡患者， 增加了蛋白質(zhì)和能量攝入。如果增加體重是重要的干預(yù)措施，增加瘦肉體積比增加脂肪組織更 有益。胃腸道功能紊亂、嚴(yán)重甲旁亢、心源性惡液質(zhì)、抑郁都伴隨蛋白質(zhì)能量消耗。近來研究表 明FGF23和炎癥相關(guān)，調(diào)節(jié) FGF23能預(yù)防炎癥和

9、 PEW的發(fā)生23。 二.CKD 患者PEW 的治療 1 口服和腸內(nèi)營養(yǎng)劑盡管CKD患者給予了多種預(yù)防措施，但仍不能阻擋蛋白質(zhì)能量消耗，需要早期給予營養(yǎng)干預(yù)。應(yīng)早期給予營養(yǎng)風(fēng)險篩查和評估，對于高?；颊咴缙诮o予口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑如必須氨基酸24,口服補(bǔ)充應(yīng)每日2-3次，最好在餐后1小時或透析時服用，能額外補(bǔ)充7-10kcal/kg.day 能量和0.3-0.4g/kg 的蛋白質(zhì)。口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑改善維持性血液透析患者的蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良。方法包括透析中或在家 攝入飲食和氨基酸藥品。治療期從3月到1年不等，有效提高了血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白，及體重和瘦體重，改善生活質(zhì)量和軀體功能。但在住院天數(shù)和死

10、亡率上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 對不能耐受口服制劑患者，鼻胃管、經(jīng)內(nèi)鏡空腸造屢管等管飼可用于嚴(yán)重厭食、吞咽障礙，圍 手術(shù)期和嚴(yán)重應(yīng)激患者，stratton RJ 等做了一項(xiàng)薈萃分析25 ,包括5項(xiàng)RCT研究和13項(xiàng)非RCT研究，比較了患者口服或腸內(nèi)營養(yǎng)時生活質(zhì)量、并發(fā)癥、死亡率、營養(yǎng)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)支 持明顯增高血白蛋白且在電解質(zhì)水平上沒有副作用，提高生存率。在一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究中26,入組4289對患者，治療組死亡率顯著低于對照組。雖然這些研究在設(shè)計(jì)上尚有缺陷，但其仍然突出了口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑的臨床獲益。 2透析腸外營養(yǎng)營養(yǎng)補(bǔ)充首選腸內(nèi)營養(yǎng)，但對于不能耐受口服和腸內(nèi)營養(yǎng)的透析患者，在透析過程中給予 腸外營

11、養(yǎng)劑是一種安全方便的方法。多項(xiàng)研究表明對于伴有明顯PEW的MHD患者，予以透析腸外營養(yǎng)能顯著改善營養(yǎng)狀態(tài)。在FINE研究中，186MHDPEW 患者接受透析腸外營養(yǎng)加口服營養(yǎng)或只用口服營養(yǎng)，由于倫理原因，無空白對照組。經(jīng)過兩年的觀察，患者在營養(yǎng)參數(shù)、住 院率和死亡率上無顯著差異27 o腹膜透析患者PEW應(yīng)用氨基酸透析液作為干預(yù)措施的研究存在矛盾的情況。兩項(xiàng)代謝性研究表示氨基酸透析液對營養(yǎng)改善有益，而長期RCT研究卻沒有得出同樣的結(jié)論，有趣的是，患者明顯改善了低蛋白血癥，但尿素氮濃度、代謝性酸中毒及尿毒癥癥狀均增加了。但總的來說， 氨基酸透析液仍然是腹透伴有PEW患者不能耐受腸內(nèi)透析液時的一項(xiàng)選

12、擇。3生長激素CKD兒童存在生長激素的抵抗，導(dǎo)致生長遲緩，腎移植后仍不能恢復(fù)。重組人生長激素被 批準(zhǔn)用于兒科 CKD患者身材矮小的治療。在成人 CKD ,生長激素抵抗會導(dǎo)致人體成分的下降。 一些代謝性研究和前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)證明重組人生長激素能促進(jìn)合成代謝，改善營養(yǎng)狀態(tài)284合成代謝類固醇合成代謝類固醇介導(dǎo)骨骼肌雄激素受體mRNA的表達(dá)29,從而刺激肌肉蛋白質(zhì)合成，增加細(xì)胞內(nèi)氨基酸儲存。在燒傷、慢阻肺、癌癥、HIV感染患者中，給予大劑量睪酮，結(jié)合力量訓(xùn)練，能增加肌肉力量和體積。在維持性血液透析的男性患者中，普遍存在睪酮缺乏，增加死亡率。一些RCT研究121證實(shí)在MHD患者中給予葵酸諾龍后增加人

13、體測量學(xué)指標(biāo)和生化指標(biāo)，包括體 重，體重指數(shù)、皮褶厚度、上臂周徑、血清白蛋白前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白，且在女性中使用無不 耐受。在非CKD患者研究中，女性可能出現(xiàn)心肌病、肝細(xì)胞癌，高密度脂蛋白減少、高凝狀態(tài)、 月經(jīng)紊亂、男性化和多毛癥等并發(fā)癥；男性出現(xiàn)睪丸萎縮和不育，偶有猝死。所以使用合成激 素應(yīng)限制在6月以內(nèi)。5運(yùn)動CKD患者可出現(xiàn)運(yùn)動能力和軀體活動的障礙，且隨腎功能下降加重30。CKD患者運(yùn)動增加肌肉中胰島素生長因子 -1和胰島素生長因子-2的Mrna31,增加肌肉攜氧能力，增加衛(wèi)星細(xì)胞的 數(shù)量以供肌纖維再生。盡管對于老年人和一些慢性病患者，長期的耐力鍛煉是有效的干預(yù)措施， 但在ESRD患者中，

14、數(shù)據(jù)尚不能證明運(yùn)動能改善肌肉體積、力量，可能與運(yùn)動的強(qiáng)度、時間不足 有關(guān)。一些代謝性研究建議運(yùn)動和營養(yǎng)補(bǔ)充劑聯(lián)合應(yīng)用32。6 CKD患者PEW 治療新方法6.1 食欲刺激劑一些藥物可刺激食欲包括甲地孕酮、屈大麻酚、賽庚咤、褪黑素、沙利度胺和生長素釋放肽(Ghrelin )。甲地孕酮能減少炎癥因子IL-6和TNF-a的釋放，刺激食欲增加體重，但也有副作用如性功能減退、增加血栓風(fēng)險。Ghrelin是生長激素釋放肽，皮下給藥短期增加能量攝入，除了增加食欲作用外，據(jù)報道，Ghrelin抑制交感神經(jīng)活性和炎癥反應(yīng)，提高左室功能，是ESRD患者厭食很好的治療選擇 33 o6.2 抗炎措施 運(yùn)動、抗氧化劑、

15、生物相容性改善或直接的抗細(xì)胞因子藥物均可用于CKD患者139。在CKD老鼠模型中，肌肉生長限制因子( myostatin )抑制劑不僅能抑制 IL-6和腫瘤壞死 因子，且能阻止肌肉萎縮?？寡趸瘎╅L鏈omega-3脂肪酸和維生素 D3也有抗炎作用。一些其他化合物具有抗炎成分(如綠茶精華中的兒茶酚、白藜蘆醇、姜黃素、石榴汁)。己酮可可堿是一種具有抗炎性質(zhì)的藥物，在CKD患者中應(yīng)用顯示改善蛋白質(zhì)裂解，增加合成代謝144。依那西普-腫瘤壞死因子受體拮抗劑，研究表明能提高血白蛋白和前白蛋白水平，但對C反應(yīng)蛋白和IL-6沒有影響。IL-1受體拮抗劑給藥4周改善了慢性透析患者的C反應(yīng)蛋白和IL-6 ,且改善

16、白蛋白前白蛋白和瘦肉體積34。綜上，慢性腎臟病患者維持肌肉體積是控制蛋白質(zhì)能量消耗的最終目標(biāo)，應(yīng)保證營養(yǎng)物質(zhì)充 足。早期針對代謝性酸中毒、胰島素抵抗和系統(tǒng)性炎癥給予治療是預(yù)防PEW的重要措施。選擇合理的透析處方，必要時給予營養(yǎng)補(bǔ)充劑，給予胰島素或生長激素促進(jìn)合成代謝，運(yùn)動均提高透析患者的肌肉體積和營養(yǎng)狀態(tài)。評價以上療效，不僅需要評估營養(yǎng)參數(shù)，還應(yīng)比較住院率、 生存率以及費(fèi)用效益?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1. Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for prot

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