不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指引

1、實用標(biāo)準(zhǔn)文案不穩(wěn)定性心絞痛和非STS抬高心肌梗死診斷與治療指南中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中華心血管病雜志編輯委員會近年來，對不穩(wěn)定性心絞痛（unstable angina , UA）和非段抬高心肌梗死（non-ST-elevation myocardial infarction , NSTEMI病理生理機(jī)制的認(rèn)識逐步深人，有關(guān)大規(guī)模臨床試驗結(jié)果陸 續(xù)問世，其臨床治療也有重要進(jìn)展。為了更好的總結(jié)這些經(jīng)驗，合理指導(dǎo)臨床實踐，中華醫(yī)學(xué) 會心血管病學(xué)分會、中華心血管病雜志編輯委員會根據(jù)近年來有關(guān)臨床試驗的研究結(jié)果，參考 美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA及歐洲心月4病學(xué)會（ESC）的有關(guān)指南

2、，并結(jié)合我國心 血管病防治的具體情況，組織有關(guān)專家制定了我國U母口 NSTEM斷和治療指南，相信它對提高我國U母口NSTEM®合防治水平、推進(jìn)臨床實踐的規(guī)范化進(jìn)程均將起到重要的指導(dǎo)作用。為了便于讀者了解某一診斷性操作或治療的價值或意義，本指南對適應(yīng)證的建議以國際通 用的方式表達(dá)如下：I類：已經(jīng)證實和（或）一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療；II類：某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)；IIa類：有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)傾向于有用和（或）有效；IIb類：有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)尚不能充分說明有用和（或）有效；III類：己經(jīng)證實和（或）一致公認(rèn)某診療措施無用和無效，并在有些病

3、例可能有害，不推薦 應(yīng)用。對證據(jù)來源的水平表達(dá)如下：證據(jù)水平A：資料來源于多項隨機(jī)臨床試驗或匯總分析；證據(jù)水平B：資料來源于單項隨機(jī)試驗或多項非隨機(jī)試驗；證據(jù)水平C：專家共識和（或）小型試驗結(jié)果。一、急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome , ACS）ACS1一大類包含不同臨床特征、臨床危險性及預(yù)后的臨床癥候群，它們有共同的病理機(jī)制， 即冠狀動脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞。根據(jù)心電圖有無S政持續(xù)性抬高，可將AC研分為STS抬高和非ST段抬高兩大類，前者主要為S假抬高心1梗死（大 多數(shù)為C®心肌梗死，少數(shù)為非弧心肌梗死），后者包括不

4、穩(wěn)定心絞痛和NSTEMLI NSTEMt多數(shù) 為非Q波心肌梗死，少數(shù)為C®心肌梗死（圖1）。圖1急性冠狀動脈綜合征的分類和命名精彩文檔這種劃分臨床上較為實用，這不僅反映兩類疾病的病理機(jī)制有所差異，而且治療對策也有 明顯不同。本指南涉及AC外的U母口NSTEMB部分。二、UA/NSTEMfi病因及發(fā)病機(jī)制ACS勺發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，其病理學(xué)機(jī)制尚未完全清楚。目前認(rèn)為， ACSR主要的原因是易 損斑塊，它是指那些不穩(wěn)定性和有血栓形成傾向的斑塊。 ACS1由于斑塊破裂和糜爛并發(fā)血栓形 成、血管痙攣及微血管栓塞等多因素作用下所導(dǎo)致的急性或亞急性心肌供氧減少。三、UA/NSTEMfi臨床表現(xiàn)、診

5、斷和危險分層（一）臨床表現(xiàn)I.UAt以下臨床表現(xiàn)：靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時，并且持續(xù)時間通常在2Omin 以上；初發(fā)心絞痛：1個月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級 在皿級以上；惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近 1個月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù) 頻繁、時間延長或痛閾降低（心絞痛分級至少增加1級，或至少達(dá)到III級）（表1）。變異性心絞痛也是UA勺一種，通常是自發(fā)性。具特點(diǎn)是一過性 S改抬高，多數(shù)自行緩解， 不演變?yōu)樾募」Ｋ?，但少?shù)可演變成心肌梗死。動脈硬化斑塊導(dǎo)致局部內(nèi)皮功能紊亂和冠狀動 脈痙攣是其發(fā)病原因，硝酸甘油和鈣離子拮抗劑可以使其緩解。NSTEMU

6、臨床表現(xiàn)與UAB似，1是比UAE嚴(yán)重，持續(xù)時間更長。UAT發(fā)展為NSTEMffiS政 抬高的心肌梗死。表1 加拿大心血管病學(xué)會（CCS）的心絞痛分級級別心絞痛臨床表現(xiàn)一般體力活動不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛發(fā)作II級日常體力活動稍受限，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動可發(fā)作心絞痛，或僅在睡醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般 速度平地步行200MA上或登一層以上樓梯受限III級日常體力活動明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行100-2OOM；登一層樓梯時可發(fā)作心絞痛IV級輕微活動或休息時即可出現(xiàn)心絞痛癥狀注:此表引自美國心臟

7、病學(xué)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）/美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會（ACP）制定的慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南2 .體征：大部分UA/NSTEMW無明顯體征。高?；颊咝募∪毖鸬男墓δ懿蝗捎行鲁霈F(xiàn) 的肺部啰音或原有啰音增加，出現(xiàn)第三心音 （S3）、心動過緩或心動過速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關(guān) 閉不全等體征。3 .心電圖表現(xiàn)：靜息心電圖是診斷 UA/NSTEMK最重要的方法，并且可提供預(yù)后方面的信 息。ST-T動態(tài)變化是UA/NSTEMR可靠的心電圖表現(xiàn)，UA寸靜息心電圖可出現(xiàn)2個或更多的相鄰 導(dǎo)聯(lián)S政下移0.lmVo靜息狀態(tài)下癥狀發(fā)作時記錄到一過性 S假改變，癥狀緩解后STS缺血改 變改善，或者發(fā)作時倒置T

8、波呈偽Tt改善（假性正?；l(fā)作后恢復(fù)原倒置狀態(tài)更具有診斷價值， 提示急性心肌缺血，并高度提示可能是嚴(yán)重冠狀動脈疾病。 發(fā)作時心電圖顯示胸前導(dǎo)聯(lián)對稱的T 波深倒置并呈動態(tài)改變，多提示左前降支嚴(yán)重狹窄。心肌缺血發(fā)作時偶有一過性束支阻滯。持 續(xù)性S政抬高是心肌梗死心電圖特征性改變。變異性心絞痛S政常呈一過性抬高。心電圖正常并不能排除ACS勺可能性。胸痛明顯發(fā)作時心電圖完全正常， 應(yīng)該考慮到非心原性胸痛。NSTEMI 的心電圖STS壓低和T波倒置比UAE明顯和持久，并有系列演變過程，如 T波倒置逐漸加深，再精彩文檔 逐漸變淺，部分還會出現(xiàn)異常 狽。兩者鑒別除了心電圖外，還要根據(jù)胸痛癥狀以及是否檢測

9、到 血中心肌損傷標(biāo)記物。高達(dá)25%NSTEMW演變?yōu)镃®心肌梗死，其余75%為非Q波心肌梗死。ST-T異常還可以由其他原因引起。S政持久抬高的患者，應(yīng)當(dāng)考慮到左室室壁瘤、心包炎、 肥厚型心肌病、早期復(fù)極和預(yù)激綜合征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件等。三環(huán)類抗抑郁藥和酚嚷嗪類藥 物也可以引起T波明顯倒置。反復(fù)胸痛的患者，需進(jìn)行連續(xù)多導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測，才能發(fā)現(xiàn)S政變化及無癥狀的心肌缺血。（二）實驗室檢查心肌損傷標(biāo)記物：心肌損傷標(biāo)記物可以幫助診斷 NSTEM,I并且提供有價值的預(yù)后信息。心 肌損傷標(biāo)記物水平與預(yù)后密切相關(guān)。ACS寸常規(guī)采用的心肌損傷標(biāo)記物及其檢測時間見表 2。表2心肌損傷標(biāo)記物及其檢測時間

10、檢測時間肌紅蛋白cTnTcTnICK-MB開始升高時間（h）1-22-42-46峰值時間（h）4-810-2410-2418-24持續(xù)時間（d）0.5-1.05-105-143-4注：cTnT,心臟肌鈣蛋白T; cTnnI ,心臟肌鈣蛋白I ; CK-MB肌酸激酶同功酶肌酸激酶同工酶（CK-MB四今一直是評估ACS勺主要血清心肌損傷標(biāo)記物。心臟肌鈣蛋白（troponin）復(fù)合物包括3個亞單位月JL鈣蛋白T（cTnT）、肌鈣蛋白I（cTnI）肌鈣蛋 白C（cTnC）。目前已開發(fā)出單克隆抗體免疫測定方法檢測心臟特異的cTnE口cTnI。由于心肌和平滑肌都有cTnC1型，所以目前尚無用于臨床的cTn

11、。盡管cTnTf口cTnI診斷心肌損傷有很高的特 異性，但是在作出NSTEM斷時，還是應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床癥狀、體征以及心電圖變化一并考慮。如 果癥狀發(fā)作后6h內(nèi)肌鈣蛋白測定結(jié)果為陰性，應(yīng)當(dāng)在癥狀發(fā)作后 8-12h再測定肌鈣蛋白。cTn用口cTnI升高評估預(yù)后的價值優(yōu)于患者的臨床特征、入院心電圖表現(xiàn)以及出院前運(yùn)動試 驗。而在非S政抬高和CK-MBE常的,患者中，cTnE口cTnI增高可以發(fā)現(xiàn)那些死亡危險增高的患者。 而且cTn陰口 cTnI與ACS1者死亡的危險性呈現(xiàn)定量相關(guān)關(guān)系。 但是不能將肌鈣蛋白作為評估危險 性的惟一指標(biāo)，因為肌鈣蛋白沒有增高的患者仍然可能有不良事件的危險。從這一點(diǎn)來說，沒 有一

12、種心肌損傷標(biāo)記物是完全敏感和特異的。采用現(xiàn)有的方法測定cTn可口cTnI對于發(fā)現(xiàn)心肌損傷的敏感性和特異性相等。肌紅蛋白既存在于心肌中，同時也存在于骨胳肌中。由于它的分子量較小，因而它從損傷 心肌中釋放的速度快于CK-M成肌鈣蛋白，在心肌壞死后2h即可從血液中檢出。但是肌紅蛋白診 斷心肌梗死的價值受到其增高持續(xù)時間短（ 24h）和缺乏心臟特異性的限制。因此胸痛發(fā)作4-8h內(nèi)只有肌紅蛋白增高而心電圖不具有診斷性時，不能診斷為急性心肌梗死（AMI）,需要有心臟特異的標(biāo)記物如：CK-MB cTnMcTnI的支持。但是由于其敏感性高，所以癥狀發(fā)作后4-8h 測定肌紅蛋白陰性結(jié)果有助于排除心肌梗死。幾種心

13、肌損傷標(biāo)記物的比較：肌鈣蛋白能發(fā)現(xiàn)少量心肌壞死的患者，診斷敏感性高，對于 預(yù)后的評估比其他方法價值大。CK-MB!異性和敏感性不如肌鈣蛋白，但仍是發(fā)現(xiàn)較大范圍心肌 壞死的一種非常有用的標(biāo)記物。然而CK-MBE常不能除外微灶心肌損害，也不能除外心臟特異肌 鈣蛋白檢測到的心肌梗死不良后果的危險性。肌紅蛋白缺乏心臟特異性，因此不能作為單獨(dú)使 用的心肌損傷標(biāo)記物，但有助于心肌梗死的早期診斷。（三）UA/NSTEMfi險性分層根據(jù)病史典型的心絞痛癥狀、典型的缺血性心電圖改變（新發(fā)或一過性S政壓低0.lmV,或T波倒置0.2mV）以及心肌損傷標(biāo)記物（cTnT、cTnI或CK-MB測定，可以作出UA/NST

14、EM斷。精彩文檔診斷未明確的不典型的患者而病情穩(wěn)定者，可以在出院前作負(fù)荷心電圖，或負(fù)荷超聲心動圖、 核素心肌灌注顯像、冠狀動脈造影等檢查。冠狀動脈造影仍是診斷冠心病的金指標(biāo)，可以直接 顯示冠狀動脈狹窄程度，對決定治療策略有重要意義。根據(jù)病史、疼痛特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、心電圖及心肌標(biāo)記物測定結(jié)果，可以對UA/NSTEM4行危險性分層（表3）。表3不穩(wěn)定性心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危險項目病史高度危險性（至少具備卜列一條）缺血性癥狀在48h內(nèi)惡化中度危險性（尢高度危險特征但具備卜列任何一條） 既往心肌梗死，或腦血管疾病， 或冠狀動脈旁路移植術(shù)，或使 用阿司匹林低度危險性（尢高度、中度危險特征

15、 但具備卜列任何一條）疼痛特點(diǎn)長時間（ 2Omin）靜息性胸 痛長時間（ 2Omin）靜息胸痛目 前緩解，并有高度或中度冠心 病可能。靜息胸痛（ 2Omin）或因休息或舌下含服硝酸甘油 緩解過去2周內(nèi)新發(fā)CC分級皿級或IV級心絞痛，但無長時間（2Omin）靜息性胸痛，有中度或 高度冠心病可能臨床表現(xiàn)缺血引起的肺水腫，新出現(xiàn) 二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜 音加重，S3或新出現(xiàn)啰音或 原啰音加重，低血壓、心動 過緩、心動過速，年齡 75 歲年齡70歲心電圖靜息性心絞痛伴一過性ST段改變（ 0.05mv）,新出現(xiàn)束 支傳導(dǎo)阻滯或新出現(xiàn)的持續(xù) 性心動過速T波倒置0.2mv,病理性 做胸痛期間心電圖正?；驘o

16、變化心臟標(biāo)記物明顯增高（即cTnT O.1 ug/L）輕度增高（即cTnTO.01 ,但0.1ug/L）正常注：評估U即期死亡和非致死性心臟缺血事件的危險是一個復(fù)雜的多變量問題，在此表中不能完全 闡明。因此，該表只是提供了一個總的原則和解釋，并不是僵硬的教條，標(biāo)準(zhǔn)不一致時以最高為準(zhǔn)ACS1者的評估與處理流程見圖2精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案圖2 ACS患者評估與處理流程關(guān)于UA/NSTEh#斷和危險分層的建議：I類（1）靜息性胸痛時間大于20min,血液動力學(xué)不穩(wěn)定或近期有暈厥或先兆暈厥而擬診ACS勺患者，應(yīng)立即送往急診科（證據(jù)水平c）。（2）胸痛患者應(yīng)做早期危險分層，重點(diǎn)在心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電

17、圖所見和心肌損傷標(biāo) 記物（證據(jù)水平B）。（3）進(jìn)行性胸痛患者應(yīng)即刻（10min內(nèi)）彳12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并觀察心電圖動態(tài)變化 （證據(jù)水平 C）。精彩文檔（4）所有ACS&者，均應(yīng)測定心肌損傷標(biāo)記物。肌鈣蛋白是心臟特異的優(yōu)選標(biāo)記物，所有患 者均應(yīng)測定，cK-MB式劑條測定也可以接受。胸痛發(fā)作6h內(nèi)心肌損傷標(biāo)記物陰性，應(yīng)當(dāng)在8-12h 內(nèi)重復(fù)測定（證據(jù)水平c）。IIa類癥狀發(fā)作6h內(nèi)的患者，除了心臟肌鈣蛋白外，還應(yīng)考慮測定心臟損傷的早期標(biāo)記物肌紅蛋 白（證據(jù)水平c）。IIb類測定c反應(yīng)蛋白（CRP）和其他炎卜t標(biāo)記物（證據(jù)水平B）。四、UA/NSTEM®治療（一）一般治療UA1、性期

18、臥床休息1-3d ,吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。對于低危患者留院觀察期間未再發(fā)生心絞 痛、心電圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察 12-24h期間未發(fā)現(xiàn)CK-M的高， 肌鈣蛋白正常，可留院觀察24-48h后出院。對于中?；蚋呶；颊?，特別是 cTnMcTnl升高者， 住院時間相對延長，內(nèi)科治療也應(yīng)強(qiáng)化。UA/NSTEMP準(zhǔn)的強(qiáng)化治療包括：抗缺血治療、抗血小板和抗凝治療。有些患者經(jīng)過強(qiáng)化的 內(nèi)科治療，病情即趨于穩(wěn)定。另一些患者經(jīng)保守治療無效，可能需要早期介入治療。關(guān)于在 UA/NSTEM吐使用他汀類藥物的療效，目前已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，如PROVEIT AtoZ和MIRAC等試驗，證明其對ACS&

19、amp;者有益，因此建議在ACS寸盡早使用。（二）抗缺血治療UA/NSTEM®缺血治療建議：I類（1）靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，床旁連續(xù)心電圖監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)缺血和心律失常（證據(jù)水平C）。（2）舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及相關(guān)癥狀（證據(jù)水平C）。（3）有發(fā)組或呼吸困難的患者吸氧。手指脈搏血氧儀或動脈血?dú)鉁y定動脈血?dú)滹柡投龋⊿aO2）應(yīng)90%缺氧時需要持續(xù)吸氧（證據(jù)水平C）。（4）硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時，靜脈注射硫酸嗎啡（證據(jù)水平C）。（5）如果有進(jìn)行性胸痛，并且沒有禁忌證，口服B受體阻滯劑，必要時靜脈注射（證據(jù)水平B）。（6）頻發(fā)性心肌缺血并且B

20、受體阻滯劑為禁忌時，在沒有嚴(yán)重左心室功能受損或其他禁忌 時，可以開始非二氫叱噬類鈣拮抗劑（如維拉帕米或地爾硫卓）治療（證據(jù)水平B）。（7）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEl）用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓患者，以 及合并糖尿病的ACS&者（證據(jù)水平B）。IIa類（1）沒有禁忌證，并且B受體阻滯劑和硝酸甘油已使用全量的復(fù)發(fā)性缺血患者，口服長效鈣拮抗劑（證據(jù)水平C）。（2）所有ACS&者使用ACEI（證據(jù)水平B）。（3）藥物加強(qiáng)治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者，或冠狀動脈造影之前或之后血液動力學(xué)不穩(wěn)定 者，使用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療嚴(yán)重缺血（證據(jù)水平C）。IIb類（1）非

21、二氫叱噬類鈣拮抗劑緩釋制劑替代B受體阻滯劑 （證據(jù)水平B）。精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案（2）二氫叱噬類鈣拮抗劑短效制劑與B受體阻滯劑合用（證據(jù)水平B）。III類（不推薦應(yīng)用）（1）使用西地那非24h內(nèi)使用硝酸甘油或其他硝酸酯類藥物（證據(jù)水平C）。（2）沒有B受體阻滯劑時使用短效二氫叱噬類鈣拮抗劑，變異性心絞痛除外（證據(jù)水平A）。UA/NSTEM廿抗缺血治療的常用藥物及使用方法見表 4。UA/NSTEM6療主要有兩個目的：即刻緩解缺血和預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。其治療包括抗缺血治療、抗血小板治療與抗血栓治療和根據(jù)危險度分層迸行有創(chuàng) 治療。中高危患者的抗缺血治療：進(jìn)行性缺血且對初

22、始藥物治療反應(yīng)差的患者，以及血液動力學(xué) 不穩(wěn)定的患者，均應(yīng)入CCU雖監(jiān)測和治療。血氧飽和度（SaO）90%或有發(fā)綱、呼吸困難或其 他高危表現(xiàn)患者，給予吸氧。連續(xù)監(jiān)測心電圖，以及時發(fā)現(xiàn)致死性心律失常和缺血，并予以處 理。硝酸酯能降低心肌需氧，同時增加心肌供氧，對緩解心肌缺血有幫助。心絞痛發(fā)作時，可 舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg,必要時每間隔5min可以連用3次，或使用硝酸甘油噴霧劑。使 用硝酸甘油后癥狀無緩解且無低血壓的患者，可從靜脈滴注硝酸甘油中獲益。硝酸酯類用法具 體見表4。UA/NSTEM1者使用硝酸酯類是基于病理生理學(xué)和廣泛、非對照的臨床觀察結(jié)果，沒有隨機(jī)、 安慰劑對照的試驗來證實具

23、有減輕癥狀或減少心臟事件的作用。盡管如此，硝酸酯類仍是控制 UA/NSTEMI、肌缺血的重要藥物。應(yīng)用硝酸酯類藥物后癥狀不緩解或是充分抗缺血治療后癥狀復(fù)發(fā)，且無低血壓及其他不能 耐受的情況時，一般可靜脈注射硫酸嗎啡 3mg必要時5-15min重復(fù)使用1次，以減輕癥狀，保 證患者舒適。B受體阻滯劑通過負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用，降低心肌需氧量和增加冠狀動脈灌注時間，因 而有抗缺血作用。因此沒有禁忌證時應(yīng)當(dāng)早期開始使用B受體阻滯劑，高危及進(jìn)行性靜息性疼 痛的患者，先靜脈使用，然后改為口服。中低危患者可以口服B受體阻滯劑。應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選用無 內(nèi)源性擬交感活性的B受體阻滯劑。使用B受體阻滯劑的禁忌證為：一度房

24、室傳導(dǎo)阻滯 （AVB）（P-R問期 0.24s）、任何形式的二度或三度 AVB5無起搏器保護(hù)、嚴(yán)重的心動過緩 （50 次/min）、低血壓收縮壓（SBP） 90mmHg（lmmHg=0.133kPa）有哮喘病史或嚴(yán)重慢性心力衰竭。 慢性阻塞性肺?。–OPD患者應(yīng)當(dāng)非常小心地使用B 1受體阻滯劑。B受體阻滯劑使用劑量及方法 具體見表4。以下給藥方案可供選擇：緩慢靜脈推注5m囊托洛爾（1-2min內(nèi)），每5分鐘給藥1次， 共3次。最后一次靜脈注射后開始口服治療，美托洛爾 25-50mg,每6-8小時1次，共48小時， 之后維持量用25-1OOmg每日2次，有條件應(yīng)使用緩釋片。使用B受體阻滯劑治療期

25、間，應(yīng)經(jīng) 常監(jiān)測心律、心率、血壓及心電圖，并且聽診肺部有無啰音和支氣管痙攣。使用B受體阻滯劑 的目標(biāo)心率為50-60次/min。UA/NSTEMB者使用B受體阻滯劑受益的證據(jù)是基于有限的隨機(jī)試 驗資料，病理生理學(xué)機(jī)制和來自其他臨床情況 （穩(wěn)定性心絞痛、AM或心力衰竭）患者的經(jīng)驗。表4 UA/NSTENMBe抗缺血治療常用藥物及使用方法藥物給藥途徑劑量注意事項硝酸酯類精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案12 .二硝基異山梨醇3 .單硝基異山梨酯噴霧劑皮肽貼片靜脈制劑口服片口服緩釋片靜脈制劑口服片口服控釋/緩釋 片/膠囊0.5mg,5 10min 后可重復(fù)0.5 1.0mg2.5 10 mg ,每24h1 次52

26、00ug/min ,根據(jù)情況遞增10-30mg, 34次/d40mg, 1-2 次/d12mg/h開始，根據(jù)個體需要調(diào)整劑量，最大劑量不超過810mg/h20mg, 2次/d40-60mg, 1 次/d1-7min作用持續(xù)1-7mmn 持續(xù)貼用易致耐藥性 持續(xù)靜脈滴注易致耐藥性持續(xù)靜脈滴注易致耐藥性3受體阻滯劑1.普奈洛爾口服片10-80mg, 2次/d非選擇性3受體阻滯2.美托洛爾口服片25100mg, 2次/d3 1選擇性3.阿替洛爾口服片25-50mg, 2次/d3 1選擇性4.比索洛爾口服片510mg, 1 次 /d3 1選擇性鈣離子拮抗劑1 .硝苯地平緩釋/控口服片30-60mg,

27、1 次/d長效釋片2.氨氯地平口服片510mg, 1 次 /d長效3.非洛地平（緩釋）口服片510mg, 1 次 /d長效4.尼卡地平（緩釋）口服片40mg, 2次/d中效6.地水硫卓（緩釋）口服片90-180mg, 1 次/d長效7.地水硫卓（普通片）口服片30-60mg, 3次/d短效8.維拉帕米（緩釋）口服片120 240mg 1 次/d長效9.維拉帕米（普通片）口服片40-80mg, 3次/d短效硫酸嗎啡靜脈15mg,靜脈注射，必要時 5引起呼吸和（或）循環(huán)障礙30min重復(fù)1次時，可以靜脈注射納洛酮0.4-2.0 mg 糾正己經(jīng)使用足量硝酸酯和B受體阻滯劑的患者，或不能耐受硝酸酯和B

28、受體阻滯劑的患者或變異性心絞痛的患者，可以使用鈣離子拮抗劑控制進(jìn)行性缺血或復(fù)發(fā)性缺血。ACSS沒有聯(lián)合使用B受體阻滯劑時，應(yīng)避免使用快速釋放的短效二氫叱噬類，因其可增加不良事件的發(fā)生。肺 水月中或嚴(yán)重左心室功能不全者，應(yīng)避免使用維拉帕米和地爾硫卓。慢性左心功能不全患者可以 耐受氨氯地平和非洛地平。所有鈣離子拮抗劑在UA/NSTEMU獲益主要限于控制缺血癥狀，因此 建議將二氫叱噬類鈣拮抗劑作為硝酸酯和B受體阻滯劑后的第二或第三選擇。不能使用B受體 阻滯劑的患者，可選擇減慢心率的鈣離子拮抗劑維拉帕米和地爾硫卓。ACEK以降低AMI、糖尿病伴左室功能不全及高危冠心病患者的死亡率， 因此在這類患者及

29、雖然使用了 B受體阻滯劑和硝酸酯仍不能控制缺血癥狀的高血壓患者，應(yīng)當(dāng)使用 ACEIo對于不 伴上述情況的低?；颊?，可以不必使用 ACEIoIABP可以降低左心室的后負(fù)荷和增加左心室心肌舒張期灌注，因而可能對頑固性嚴(yán)重缺血 有效。（三）抗血小板與抗凝治療精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案UA/NSTEMI:血小板與抗凝治療的建議：I類（1）應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療。首選阿司匹林，一旦出現(xiàn)胸痛的癥狀，立即給藥并持續(xù)用 藥證據(jù)水平A）。（2）阿司匹林過敏或胃腸道疾病不能耐受阿司匹林的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯叱格雷（證據(jù)水平A）。（3）在不準(zhǔn)備行早期PCI的住院患者，入院時除了使用阿司匹林外，應(yīng)聯(lián)合使用氯叱格雷9-12 個

30、月（證據(jù)水平B）。（4）準(zhǔn)備行PCI的住院患者，置入裸金屬支架者，除阿司匹林外還應(yīng)該使用氯叱格雷1個月以 上，置入藥物支架者除使用阿司匹林外應(yīng)該使用氯叱格雷12個月（證據(jù)水平c）。（5）準(zhǔn)備行擇期冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）并且正在使用氯叱格雷的患者，若病情允許， 應(yīng)當(dāng)停藥5-7d（證據(jù)水平B）。（6）除了使用阿司匹林或氯叱格雷進(jìn)行抗血小板治療外，還應(yīng)當(dāng)使用靜脈普通肝素或皮下低分子肝素（LMWHS凝（證據(jù)水平A）。（7）準(zhǔn)備行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還可以使用血小板膜糖蛋白（GP）Iib/IIIa受體拮抗劑。也可以在開始pcI前使用GpDMTS體拮抗劑（證據(jù)水平A）。IIa

31、類（1）持續(xù)性缺血，肌鈣蛋白升高的患者，或者不準(zhǔn)備行有創(chuàng)治療，但有其他高危表現(xiàn)的患者， 除了使用阿司匹林和TMWH普通肝素外，并使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑依替巴肽或替羅非班（證 據(jù)水平A）。（2）不準(zhǔn)備在24h內(nèi)行CABGJ患者，使用低分子肝素作為UA/NSTEMfe者的抗凝藥物（證據(jù)水 平A）。（3）己經(jīng)使用普通肝素、阿司匹林和氯叱格雷，并且準(zhǔn)備行 PCI的患者，使用GPIIb/IIIa受 體拮抗劑。也可以只是在PCI前使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑（證據(jù)水平B）。IIb類對于沒有持續(xù)性缺血、并且沒有其他高危表現(xiàn)的患者，或不準(zhǔn)備做有創(chuàng)治療的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素或普通

32、肝素以外，使用依替巴肽或替羅非班（證據(jù)水平A）。III類不推薦應(yīng)用）（1）沒有急性sT段抬高、正后壁心肌梗死或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，進(jìn)行靜脈溶栓治療（證據(jù)水平A）。（2）不準(zhǔn)備行PCI的患者使用阿昔單抗（證據(jù)水平A）。UA/NSTEM吐抗血小板和抗凝治療藥物及用法見表 5。藥物 阿司匹林表5各種抗血小板和抗凝藥物用法 用法開始劑量 150-30Omg,然后 75-15Omg/d氯口比格雷負(fù)荷劑量300mg然后75mg/d精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案噬氯匹定負(fù)荷劑量5OOmg然后250mg 2次/d , 2周后改為250mg/d,治療期間監(jiān)測血小板和血細(xì)胞計數(shù)普通肝素60-70 lU/kg ,靜脈團(tuán)

33、注(bolus),最大劑量500OIU。然后靜脈滴注1215 lU - kg 1 - h 1 ,最大齊J量1000 IU/h。將激活的部分凝血活酶時間 (APTT)控制 在對照值的1.5-2.5倍達(dá)肝素(fragmin)12OIU/kg ,因T注射，每12小時1次；最大劑量10 000IU ,每12小時1次依諾肝素(lovenox)1mg/kg,皮下注射，每12小時1次，首劑可以1次靜脈滴注3Omg那屈肝素(fraxiparine)0.1ml/lOkg ,皮5注射，每12小時1次，首劑可1次靜脈滴注0.40.6ml替羅非班0.4ug - kg-1 min-1 靜脈滴注 3Omin,繼以 0.1

34、ug - kg-1 - min-1 靜脈滴注 48-96h抗血小板治療中，阿司匹林通過不可逆地抑制血小板內(nèi)環(huán)氧化酶-1防止血栓烷A形成，因而阻斷血小板聚集。在診斷UA/NSTEM吐，如果既往沒有用過阿司匹林，可以嚼服首劑阿司匹林 0.3g,或口服水溶性制劑，以后75-150mg/d。每位UA/NSTEMT者均應(yīng)使用阿司匹林，除非有 禁忌證。嚷氯匹定和氯叱格雷是二磷酸腺甘(ADP)受體拮抗劑，它們對血小板的抑制是不可逆的，嚷 氯匹定作用不如阿司匹林快，需要數(shù)天才能達(dá)到最大作用。嚷氯匹定的副作用限制了其應(yīng)用， 其副作用有：胃腸道反應(yīng)(腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐)，中性粒細(xì)胞減少和罕見的血栓性血小板 減

35、少(TTP)。因此在使用嚷氯匹定時，需要每2周監(jiān)測全血細(xì)胞計數(shù)。至于氯叱格雷，CAPRIE(the Clopidogrel versus Aspirin Patients at Risks of Ischemia Events)研究，共人選 19 185例患者，隨機(jī)口服阿司匹林325mg/d或氯叱格雷75mg/d,缺血性卒中、心肌梗死或血管性死亡的 相對危險度降低，與阿司匹林組相比，氯叱格雷組降低8.7%(P=0.043),提示氯叱格雷的療效等 于或大于阿司匹林，因而對不能耐受阿司匹林者，氯叱格雷可作為替代治療。此外，CURE(Clopidogrel in Unstable angina to

36、 prevent Recurrent Events)試驗證明，阿司匹林聯(lián)合使用氯叱格雷，心血管死亡、心肌梗死或卒中的發(fā)生率明顯低于單用阿司匹林9.3%比11.5%,相對危險度(RR)=0.80,P < 0.01 。 PCI-CUR就驗證明，PCI患者中阿司匹林聯(lián)合使用氯 叱格雷與單用阿司匹林比較，PCI后30d的心血管死亡、心肌梗死或急診靶血管重建治療發(fā)生率 明顯降低(4.5%比6.4%,RR=0.70,P=0.03) , 1年的上述終點(diǎn)事件也明顯降低。 因此在PCI患者中應(yīng) 常規(guī)使用氯叱格雷。阿司匹林+氯叱格雷可以增加擇期CAB患者術(shù)中、術(shù)后大出血危險，因而準(zhǔn) 備行CABG"

37、,應(yīng)停用氯叱格雷5-7d。血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑有阿昔單抗(鼠科動物單克隆抗體的 Fab片斷)、依替巴肽 (eptfibatide ,環(huán)狀七肽)和替羅非班(tirofiban,非肽類)。阿司匹林、氯口比格雷和GPIIb/IIIa受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用是目前最強(qiáng)的抗血小板措施。GUOSTO-IV-ACS PRISM PRISM-PLUSPURSUIT CAPTURE試驗研究了各種GPIIb/IIIa 受體拮抗劑對ACS勺療效。結(jié)果GPIIb/IIIa 受體 拮抗劑在行PCI的UA/NSTEMfe者中可能明顯受益。而對不準(zhǔn)備行 PCI的低?；颊撸@益不明顯。 因此GPIIb/IIIa受體

38、拮抗劑只建議用于準(zhǔn)備行PCI的ACS!者，或不準(zhǔn)備行PCI,但有高危特征的 ACS1者。而對不準(zhǔn)備行PCI的低?；颊卟唤ㄗh使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案在UA/NSTEW早期使用肝素，可以降低患者 AM和心肌缺血的發(fā)生率，聯(lián)合使用阿司匹林 獲益更大。LMWH普通肝素療效相似，依諾肝素療效還優(yōu)于普通肝素（ESSENCETIMI-llB） 。LMWH 可以皮下注射，無需監(jiān)測APTT較少發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少，因此在某些情況下可以替代 普通肝素。普通肝素和LMWHUA/NSTEM®療中都是作為I類建議被推薦的。其他直接抗凝血酶 制劑只是用于肝素誘導(dǎo)的血小板減少患

39、者的抗凝治療。CARS試驗顯示，華法林低強(qiáng)度或中等強(qiáng)度抗凝不能使UA/NSTEMB者受益，因而不宜使用。但是如果有明確指征，如合并心房顫動和 人工機(jī)械瓣，則應(yīng)當(dāng)使用華法林。TIMI-IIIB , ISIS-2 , GISSI-1等試驗均證明UA/NSTEM吐使用溶栓療法不能明顯獲益， 相反 會增加心肌梗死的危險。因此不主張在 UA/NSTE加使用溶栓療法。（四）他汀類藥物在ACSH勺應(yīng)用目前已有較多的證據(jù)（PROVET、AtoZ、MIRAC等）顯示，在ACS3期給予他汀類藥物，可以 改善預(yù)后，降低終點(diǎn)事件，這可能和他汀類藥物抗炎癥及穩(wěn)定斑塊作用有關(guān)。因此ACS&者應(yīng)在24h內(nèi)檢查血脂，

40、在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物。（五）UA/NASTEMffi冠狀動脈血管重建治療對于非S政抬高的ACS1者進(jìn)行血管重建的目的是治療反復(fù)發(fā)作的心肌缺血以防進(jìn)展為心 肌梗死或猝死。造影所示的病變程度和特征將決定有無血管重建的指征和血管重建的首選方式。1 .冠狀動脈造影術(shù)：能否實施PCI的前提是冠狀動脈造影，對血液動力學(xué)極不穩(wěn)定的患者（肺 水月中、低血壓、致命性惡性心律失常）推薦在IABP支持下進(jìn)行冠狀動脈造影，并限制冠狀動脈內(nèi) 多次注入造影劑，也不進(jìn)行左室造影，以免血液動力學(xué)狀態(tài)惡化，其左室功能可由超聲心動圖 評價。除對造影劑有過敏的患者外，其他患者一般無須特殊預(yù)防措施。就冠狀動脈造影而言，

41、 一般無絕對禁忌證。通常UA/NSTEMfe者有下列情況時應(yīng)盡早行冠狀動脈造影檢查：（l）UA/NSTEMI患者伴明顯血 液動力學(xué)不穩(wěn)定；（2）盡管采用充分的藥物治療，心肌缺血癥狀反復(fù)出現(xiàn)；（3）臨床表現(xiàn)高危，例如：與缺血有關(guān)的充血性心力衰竭或惡性室性心律失常；（4）心肌梗死或心肌缺血面積較大，無創(chuàng)性檢查顯示左心功能障礙，左室射血分?jǐn)?shù) （LVEF）35% （5）做過PCI或CABGL再發(fā)心肌缺2 . PCI及早期PCI和保守治療的比較：支架置入有助于在病變處通過機(jī)械力量穩(wěn)定已破裂的 斑塊，這種益處對于高危病變尤其明顯。BENESTENT I試驗對UAt者，特別是亞組分析表明，支架置入術(shù)安全可行

42、且6個月再狹窄率低于球囊成形術(shù)，攜帶有不同藥物的支架益處更為突出。 根據(jù)SIRIU*口TAXUS驗，對于單支原發(fā)病變，藥物洗脫支架的再狹窄率低于10%早期PCI與保守治療的比較：對于UA/NSTEMft者是否常規(guī)行早期PCI一直沒有定論。FRISC II隨機(jī)對照研究入選了 2457例高危的不穩(wěn)定性心絞痛患者，分為早期介入治療組（平均4d內(nèi)行PCI,8d內(nèi)行CAB口保守治療組（只對嚴(yán)重心絞痛患者行PCI）。12個月內(nèi)早期治療組78%5保守治 療組43%8行了血管重建，隨訪 1年后發(fā)現(xiàn)，早期介入治療組總死亡率顯著降低2.2%比3.9%,RR=0.57, 95%可信區(qū)間（CI） : 0.36 0.9

43、0,心肌梗死發(fā)生率亦明顯減少（8.6%比 11.6%,RR=0.74,95%CI: 0.59-0.94）。同樣，死亡和心肌梗死的復(fù)合發(fā)生事件率顯著減少 （10.4% 比 14.1%,RR=0.74,95%CI: 0.60 0.92）。TACTICS機(jī)對照研究入選 222的jUA/NSTEMfe者，隨機(jī) 分為早期介入治療組（2-48h內(nèi)）和保守治療組。前者包括常規(guī)的冠狀動脈造影及隨后的合理性 血管重建術(shù)，后者是只有當(dāng)患者存在嚴(yán)重缺血，藥物控制不滿意時才實施早期PCI,介入治療組 的患者60%ft行了 PCI,保守治療組有36%ft行了 PCI,隨訪6個月，主要終點(diǎn)事件率（死亡、非致 命心肌梗死和

44、因ACS!次入院率）明顯減少（19.4%比15.4%,P=0.025）,但亞組分析顯示高危 ACS 患者，例如肌鈣蛋白明顯升高的患者收益最大。而低危ACS&者兩組比較在心臟事件發(fā)生率方面精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。最近ISAR-COOL驗對比研究了 410例非S政抬高AC*者的早期PCI（6h）和近期PCI（3-5d后） 的臨床療效。結(jié)果顯示，早期PCI明顯降低ACSS者的死亡率和心月JL梗死發(fā)生率（5.9%與11.6%,P=O.04）。從FRISC II 以及TACTICSmSAR-COOL驗可以看出，對于非 ST®f&高 ACS1別 是高危ACS&a

45、mp;者，選擇早期PCI輔以充分的抗缺血及抗血小板藥物和強(qiáng)化降脂治療，較之選擇保 守治療有更良好的臨床療效。3. CABG 20世紀(jì)70年代開始采用隨機(jī)對照研究的方法比較內(nèi)科和外科手術(shù)治療UA勺臨床療效，此階段先后有8個臨床隨機(jī)對照試驗結(jié)果均顯示，CAB建夠改善癥狀和心臟功能，特別是對 于左主干和多支冠狀動脈病變以及冠心病合并左心功能不全的患者均能明顯延長生存時間。而 單支或雙支血管病變具有正常左心功能的患者，存活時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但是這些試 驗只是反映了較早年代外科治療和內(nèi)科治療的結(jié)果， 沒有反映出麻醉學(xué)和外科技術(shù)方面的進(jìn)步， 包括乳內(nèi)動脈至前降支血管和全動脈化旁路移植術(shù)以及使用含鉀

46、心臟停跳液的術(shù)中心臟保護(hù)技 術(shù)。20世紀(jì)90年代研究重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到比較CABGjPTCA勺臨床療效方面，經(jīng)BAR和CABR等臨床試驗 顯示，與PTCAS療比較，CABGt療多支血管病變合并糖尿病患者能明顯延長存活時間。199/Jones等報道了一項大規(guī)模的注冊研究，比較了 CABG PTCA口藥物治療的各自療效， 總共注冊登記了 9263例冠心病患者，比較5年存活率發(fā)現(xiàn)，與藥物治療PTC相比，CABGt療三支 血管病變或雙支伴前降支近端高度狹窄病變的 5年存活率明顯提高。對于雙支血管病變（不伴前 降支近端高度狹窄病變）和單支血管病變患者，PTCARCABGJ5年存活率明顯優(yōu)于藥物治療，PTCA 治

47、療單支血管病變（不包括前降支近端高度狹窄的患者）的5年存活率優(yōu)于CABG比較不同的血管重建治療策略的一項重要目標(biāo)，就是要將最先進(jìn)外科技術(shù)與最現(xiàn)代化PCI技術(shù)進(jìn)行比較，但遺憾的是目前尚無此方面的大規(guī)模的隨機(jī)對照試驗。與PTCA!比，冠狀動脈支架術(shù)可以提高手術(shù)操作的安全性和降低再狹窄，特別是近年來藥物洗脫支架的廣泛應(yīng)用，進(jìn) 一步降低了支架的再狹窄發(fā)生率，使得PCT勺適應(yīng)證明顯拓寬。外科治療技術(shù)方面的進(jìn)展，包括 左乳內(nèi)動脈移植至前降支，全動脈化旁路移植術(shù)與大隱靜脈橋相比可明顯提高移植血管的壽命， 改善患者的長期預(yù)后。再灌注與微創(chuàng)手術(shù)方法的進(jìn)步可以使CAB分發(fā)癥發(fā)生率降低，因此在治療UA/NSTEMt

48、面確定最佳的血管重建治療方式仍有待進(jìn)一步的研究證實。4 .有關(guān)早期保守治療與早期有創(chuàng)治療的建議：I類UA/NSTEMB者和具有下列高危因素之一者，行早期有創(chuàng)治療 （證據(jù)水平A）:盡管已采取 強(qiáng)化抗缺血治療，但是仍有靜息或低活動量的復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血；cTnT|£cTnI明顯升高； 新出現(xiàn)的S政下移；復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有與缺血有關(guān)的心力衰竭癥狀、S締馬律、 肺水月中、肺部啰音增多或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全；血液動力學(xué)不穩(wěn)定。IIa類治療后仍有復(fù)發(fā)性ACS!現(xiàn)，但是沒有進(jìn)行性缺血或高危特征的患者，進(jìn)行早期有創(chuàng)治療（證 據(jù)水平C）;III類（不推薦應(yīng)用）（1）多臟器病變（即肝功能不全

49、、呼吸功能不全、肝癌、肺癌等）的患者，血管重建術(shù)危險性 可能大于益處的患者進(jìn)行冠狀動脈造影（證據(jù)水平C）。（2）無論表現(xiàn)如何，不愿行血管重建治療的患者進(jìn)行冠狀動脈造影（證據(jù)水平C）。5 . UA/NSTEMft者行PC和CAB適應(yīng)證和治療選擇：I類（1）嚴(yán)重左主干病變，特別是左主干分叉病變，首選 CABGE據(jù)水平A）。精彩文檔實用標(biāo)準(zhǔn)文案（2）三支血管病變合并左心功能不全或合并糖尿病患者應(yīng)首選CABG證據(jù)水平A）。（3）單支或雙支冠狀動脈病變（不包括前降支近端病變）可首選PCI（證據(jù)水平A）。IIa類（1）左前降支近端嚴(yán)重狹窄的單支病變者，可行 PCI或CABG（E據(jù)水平B）。（2）對外科手術(shù)

50、高危的頑固心肌缺血患者（包括LVEX 35%年齡80歲），其PCI策略是主要 解決缺血相關(guān)病變。III類（不推薦應(yīng)用）（1）臨床無心肌缺血癥狀的單支或雙支病變，不伴有前降支近端嚴(yán)重狹窄，負(fù)荷試驗未顯示心肌缺血者行PCI或CABG（E據(jù)水平C）。（2）非嚴(yán)重冠狀動脈狹窄（狹窄直徑50%盾，行PCI或CABGi（E據(jù)水平C）。五、出院后的治療UA/NSTEM6急性期通常2個月。在此期間演變?yōu)樾募」Ｋ阑蛟俅伟l(fā)生心肌梗死或死亡的危 險性最高。急性期后1-3個月，多數(shù)患者的臨床過程與慢性穩(wěn)定性心絞痛者相同，可按慢性穩(wěn) 定性心絞痛指南進(jìn)行危險分層和治療。UA/NSTEMK平均住院時間應(yīng)視病情而定。一般低?；颊?可住院觀察治療3-5d ,高?；颊呖赡苄枰娱L住院時間。早期 PCI可能縮短高?；颊叩淖≡簳r 問。出院后患者應(yīng)堅持住院期間的治療方案，但是必須適合門診治療的特點(diǎn)，同時消除和控制 存在的冠心病危險因素。所謂的ABCDE案（A,阿司匹林，A