2017年醫(yī)療質(zhì)量管理科工作計(jì)劃

1、2017年醫(yī)療質(zhì)量管理科工作計(jì)劃日期內(nèi) 容備注每日1、新入院、手術(shù)、危重、重點(diǎn)關(guān)注等患者的病歷；2、疑難及死亡病歷討論；3、四級手術(shù)病歷；4、按周計(jì)劃進(jìn)行下科督查；5、其他上級領(lǐng)導(dǎo)交付的任務(wù)。每周1、普查全部住院病歷1-2次；2、按門診醫(yī)療質(zhì)量檢查登記表抽查門診1-2個(gè)診室；周？上午3、按科室醫(yī)療質(zhì)量檢查登記表抽查1-2個(gè)科室（17個(gè)科室）；周？上午4、按月計(jì)劃下科室檢查，并對上月發(fā)現(xiàn)問題整改情況進(jìn)行督查；隨機(jī)5、將檢查情況上報(bào)醫(yī)務(wù)部。每周一每月1、三級醫(yī)師查房；2、隨機(jī)抽查1-2名科室質(zhì)控員考核工作情況；3、每月5日（節(jié)假日延期）前匯總統(tǒng)計(jì)檢查數(shù)據(jù)并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)及 醫(yī)務(wù)部；每月專項(xiàng)檢查安排1月

2、1、抽查臨床各科醫(yī)師交接班情況，每個(gè)科室1-2次；2、組織臨床科室質(zhì)控員培訓(xùn)，并布置2017年工作任務(wù)；每月若尢 法開展第 三項(xiàng)專項(xiàng) 檢查的， 第三項(xiàng)檢 查順延至 下月開展2月知情同 意談話、 授權(quán)書3月會(huì)診4月手術(shù) 相關(guān) 管理5月三級及以上手術(shù)6月危7月木削訶論急值不良 事件8月首診9月特殊有創(chuàng)治療操作記錄。備用10月變更使用抗生素的病程。11月隨機(jī)抽查臨床醫(yī)師核心制度了解情況及科室學(xué)習(xí)情況。12月臨床對輔臨科室的滿意度調(diào)查，年度總結(jié)，制定明年工作計(jì)劃。項(xiàng)目重點(diǎn)檢查內(nèi)容首診急、危、重癥病人必須先搶救，病情許可時(shí)才做相應(yīng)醫(yī)技檢查或收入院，危重患者的檢查或入院必須有專人負(fù)責(zé)，并 做好交班手續(xù)。遇

3、需住院、轉(zhuǎn)診、會(huì)診或診治有困難的病人等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)請示匯報(bào)上級醫(yī)生或邀請會(huì)診。門急診病歷書寫應(yīng)符合書寫規(guī)范基本要求。嚴(yán)禁推諉病人。住院醫(yī)師：每天至少查房兩次，對所管病人下午查房應(yīng)到位。危重病人隨時(shí)觀察病情變化，必要時(shí)請上級醫(yī)生臨時(shí)查看病人。主治醫(yī)師48小時(shí)內(nèi)首次查房、科主任或副主任醫(yī)師 72小時(shí)內(nèi)首次查房。危重癥患者需及時(shí)查看。科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）每周大查房 1-2次。重點(diǎn)解決疑難病例，審查新入院、危重病人的診斷、治療計(jì) 劃。決定重大手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)院等。上級醫(yī)師應(yīng)及時(shí)督促檢查病案質(zhì)量，對入院記錄、首記、搶救記錄等重要記錄進(jìn)行審核并簽名，同時(shí)對與自己有 關(guān)的記錄進(jìn)行審核并簽名。疑難、

4、危重病例需有科主任或主任（副主任）醫(yī)師的查房記錄。術(shù)前，術(shù)后、危重自動(dòng)出院上級醫(yī)師查房。危重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。危重、疑難對確診困難或療效不佳、病情嚴(yán)重及院內(nèi)感染者需進(jìn)行討論。病歷討論討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求會(huì)診明確目的，會(huì)診申請單填寫規(guī)范（病情簡介、診斷、會(huì)診理由及上級簽名）。會(huì)診申請單應(yīng)有具體時(shí)間（具體到分鐘）會(huì)診應(yīng)邀科室在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到達(dá)，提出明確會(huì)診意見并認(rèn)真填寫會(huì)診單。制度會(huì)診醫(yī)師符合資質(zhì)要求，規(guī)范書寫會(huì)診記錄。涉及它科問題應(yīng)及時(shí)請會(huì)診，涉及多科問題應(yīng)根據(jù)病情申請聯(lián)合會(huì)診及討論。對危重患者應(yīng)及時(shí)發(fā)書面病重（危）通知書，并做好病情告知。危重患者搶救記錄書寫符合規(guī)范要求搶救報(bào)告

5、上級醫(yī)師查房及時(shí)、到位。請示匯報(bào)及會(huì)診落實(shí)到位術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論內(nèi)容充分，書寫規(guī)范，術(shù)前各項(xiàng)檢查完善，術(shù)前評估充分，有手術(shù)者查看病人記錄手術(shù)麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視、麻醉知情同意書、手術(shù)知情同意書及其他各類同意書（如輸血）簽署完善。管理手術(shù)醫(yī)生符合資質(zhì)，準(zhǔn)時(shí)入室參與核查，手術(shù)標(biāo)識落實(shí)到位。制度術(shù)中發(fā)生意外情況處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式應(yīng)及時(shí)告知家屬或委托人，并再次簽署同意書 手術(shù)記錄、麻醉記錄書寫符合規(guī)范要求。死亡病例 死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)進(jìn)行。討論制度 討論記錄內(nèi)容是否符合規(guī)范要求。危重病人應(yīng)床邊交班，交接班本應(yīng)記錄重點(diǎn)需觀察情況及夜班處置情況。醫(yī)生交接值班醫(yī)生夜間處置應(yīng)有病程記錄

6、。班制度遇疑難問題或突發(fā)公共事件時(shí)，應(yīng)及時(shí)請示匯報(bào)。醫(yī)技科室嚴(yán)格按照“危急值”報(bào)告流程執(zhí)行危急值報(bào)臨床科室接收“危急值”后嚴(yán)格按照流程處置。告制度醫(yī)技科室、臨床科室均應(yīng)做好“危急值”登記病歷書寫管理制度管床醫(yī)生在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成各項(xiàng)記錄。臨床科室于接到“危急值6小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記載“危急值”和采取的診療處置措施。病歷書寫應(yīng)符合病歷書寫基本規(guī)范的相關(guān)規(guī)定。嚴(yán)禁涂改、偽造、模仿或替他人簽名。嚴(yán)禁因拷貝出現(xiàn)嚴(yán)重錯(cuò)誤。上級醫(yī)生在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成對下級醫(yī)生書寫的各項(xiàng)記錄的審核和修改。非手術(shù)病人入院內(nèi)72小時(shí)談話。（包括醫(yī)患雙方簽名） 凡手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）等應(yīng)完善知情同意書。（包括醫(yī)患雙方簽名） 危重病人病情變化、有風(fēng)險(xiǎn)處置前后、變更診療方案、貴重藥品及耗材的使用以及超醫(yī)保范圍藥品、發(fā)生欠費(fèi)、術(shù)中醫(yī)患溝通改變手術(shù)方式、尸檢等項(xiàng)目需及時(shí)溝通，并做好知情告知記錄。（包括醫(yī)患雙方簽名） 患者自動(dòng)出院、放棄（拒絕）檢查或搶救及治療者，應(yīng)有患者本人或家屬（或委托人）放棄（拒絕）搶救及檢查的病 程記錄及簽字。填寫不良事件報(bào)告表。不良事件建立不良事件登記本，將不良事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、后果