急性腎損傷臨床指南2012中文版

1、急性腎損傷（AKI）臨床指南山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急診科邱占軍  推薦意見的強(qiáng)度分級 意義1級 “我們推薦”你的醫(yī)院中大多數(shù)患者應(yīng)當(dāng)接受推薦的治療措施，僅有少數(shù)患者不然2級 “我們建議”你的醫(yī)院中多數(shù)患者應(yīng)當(dāng)接受推薦的治療措施，但很多患者不然   支持證據(jù)的質(zhì)量  分級證據(jù)質(zhì)量意義A高我們相信真正療效與療效評估結(jié)果非常接近B中真正療效很可能與療效評估結(jié)果接近，但也有可能兩者存在顯著差別C低真正療效可能與療效評估存在顯著差別D很低療效評估結(jié)果非常不肯定，常與真實(shí)情況相去甚遠(yuǎn)   推薦意見總結(jié)

2、60;  推薦意見推薦級別 2. AKI定義2.1AKI的定義與分級  2.1.1AKI的定義為以下任一  48小時內(nèi)SCr增加 0.3 mg/dl ( 26.5 mol/l)；或  已知或推測在過去7天內(nèi)SCr增加至 基礎(chǔ)值的1.5倍；或  尿量< 0.5 ml/kg/h x 6 hrs未分級 2.1.2根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)對AKI的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級（表2）表2 AKI的分級 分級血清肌酐尿量1基礎(chǔ)值的1.5 1.9倍   或增加 0.3 mg/dl ( 26.5 mol/l)< 0.5

3、ml/kg/hr x 6 12 hrs2基礎(chǔ)值的2.0 2.9倍< 0.5 ml/kg/hr x 12 hrs3基礎(chǔ)值的3.0倍   或肌酐升高至 4.0 mg/dl ( 353.6 mol/l)   或 開始進(jìn)行腎臟替代治療   或年齡< 18歲時，eGFR下降至< 35 ml/min/1.73 m2< 0.3 ml/kg/hr x 24 hrs   或 無尿 12 hrs未分級 2.1.3應(yīng)當(dāng)盡可能確定AKI的病因未分級    2.2風(fēng)險

4、評估  2.2.1我們推薦根據(jù)患者的易感性和暴露情況對AKI的風(fēng)險進(jìn)行分級1B 2.2.2根據(jù)患者的易感性和暴露情況進(jìn)行治療以減少AKI的風(fēng)險（見相關(guān)指南部分）未分級 2.2.3通過測定SCr和尿量鑒別AKI高危患者以檢測AKI未分級    2.3AKI高?；颊叩脑u估和一般治療  2.3.1迅速對AKI患者進(jìn)行評估，以確定病因，尤其應(yīng)當(dāng)注意可逆因素未分級 2.3.2通過測定SCr和尿量對AKI患者進(jìn)行監(jiān)測，并依照2.1.2的推薦意見對AKI的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級未分級 2.3.3

5、根據(jù)分級和病因?qū)KI患者進(jìn)行治療（圖4）未分級 2.3.4發(fā)生AKI后3個月對病情恢復(fù)、新發(fā)疾病或既往CKD加重情況進(jìn)行進(jìn)行評估  如果患者罹患CKD，應(yīng)當(dāng)根據(jù)KDOQI CKD指南的詳細(xì)內(nèi)容進(jìn)行治療  即使患者未罹患CKD，仍應(yīng)將其作為CKD的高危患者，并根據(jù)KDOQI CKD指南3中有關(guān)CKD高危患者的推薦治療進(jìn)行治療未分級    2.4臨床應(yīng)用     2.5腎臟功能和結(jié)構(gòu)改變的診斷    3. AKI的預(yù)防和治療3.1血流動力

6、學(xué)監(jiān)測和支持治療以預(yù)防和治療AKI  3.1.1在沒有失血性休克的情況下，我們建議使用等張晶體液而非膠體液（白蛋白或淀粉）作為AKI高?；颊呋駻KI患者擴(kuò)容治療的初始選擇2B 3.1.2對于血管舒張性休克合并AKI或AKI高?；颊?，我們推薦聯(lián)合使用升壓藥物和輸液治療1C 3.1.3對于圍手術(shù)期高?；颊呋蚋腥拘孕菘嘶颊撸覀兘ㄗh根據(jù)治療方案糾正血流動力學(xué)和氧合指標(biāo)，以防止發(fā)生AKI或?qū)е翧KI惡化2C    3.2AKI患者一般支持性治療，包括并發(fā)癥的處理     3

7、.3血糖控制與營養(yǎng)支持  3.3.1對于危重病患者，我們建議使用胰島素治療維持血糖110 149 mg/dl (6.1 8.3 mmol/l)2C 3.3.2對于任何階段的AKI患者，我們建議總熱卡攝入達(dá)到20 30 kcal/kg/d2C 3.3.3我們建議不要限制蛋白質(zhì)攝入，以預(yù)防或延遲RRT的治療2C 3.3.4對于無需透析治療的非分解代謝的AKI患者，我們建議補(bǔ)充蛋白質(zhì)0.8 1.0 g/kg/d，對于使用RRT的AKI患者，補(bǔ)充1.0 1.5 g/kg/d；對于使用持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)或高分解代謝的患者，應(yīng)不超過1.7 g/k

8、g/d2D 3.3.5我們建議AKI患者優(yōu)先選擇腸道進(jìn)行營養(yǎng)支持2C    3.4臨床應(yīng)用  3.4.1我們推薦不使用利尿劑預(yù)防AKI1B 3.4.2我們建議不使用利尿劑治療AKI，除非在容量負(fù)荷過多時2C    3.5血管擴(kuò)張藥物治療：多巴胺，非諾多巴及利鈉肽  3.5.1我們建議不使用小劑量多巴胺預(yù)防或治療AKI1A 3.5.2我們建議不使用非諾多巴(fenoldopam)預(yù)防或治療AKI2C 3.5.3我們建議不使用心房利鈉肽(A

9、NP)預(yù)防（2C）或治療（2B） AKI     3.6生長激素治療  3.6.1我們推薦不使用重組人(rh) IGF-1預(yù)防或治療AKI1B    3.7腺苷受體拮抗劑  3.7.1對于圍產(chǎn)期嚴(yán)重窒息的AKI高危新生兒，我們建議給予單一劑量的茶堿2B    3.8預(yù)防氨基糖甙和兩性霉素相關(guān)AKI  3.8.1我們建議不使用氨基糖甙類藥物治療感染，除非沒有其他更為適合、腎毒性更小的治療藥物選擇2A 

10、;3.8.2對于腎功能正常且處于穩(wěn)定狀態(tài)的患者，我們建議氨基糖甙類藥物應(yīng)每日給藥一次，而非每日多次給藥2B 3.8.3當(dāng)氨基糖甙類藥物采用每日多次用藥方案，且療程超過24小時，我們推薦監(jiān)測藥物濃度1A 3.8.4當(dāng)氨基糖甙類藥物采用每日一次用藥方案，且療程超過48小時，我們建議監(jiān)測藥物濃度2C 3.8.5我們建議在適當(dāng)可行時，局部使用（例如呼吸道霧化吸入，instilled antibiotic beads）而非靜脈應(yīng)用氨基糖甙類藥物2B 3.8.6我們建議使用脂質(zhì)體兩性霉素B而非普通兩性霉素B2A 3.8.7治療全身性真菌或寄生蟲感染時，如果

11、療效相當(dāng)，我們推薦使用唑類抗真菌藥物和（或）棘白菌素類藥物，而非普通兩性霉素B1A    3.9預(yù)防氨基糖甙和兩性霉素相關(guān)AKI  3.9.1我們建議不要單純因?yàn)闇p少圍手術(shù)期AKI或RRT需求的目的采用不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)2C 3.9.2對于合并低血壓的危重病患者，我們建議不使用NAC預(yù)防AKI2D 3.9.3我們推薦不使用口服或靜脈NAC預(yù)防手術(shù)后AKI1A   4. 造影劑誘導(dǎo)AKI4.1造影劑誘導(dǎo)AKI：定義，流行病學(xué)和預(yù)后血管內(nèi)使用造影劑后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)推薦意見2.1.1 2.1.

12、2對AKI進(jìn)行定義和分級未分級 4.1.1對于血管內(nèi)使用造影劑后腎臟功能改變的患者，應(yīng)當(dāng)對CI-AKI及AKI的其他可能原因進(jìn)行評估未分級    4.2CI-AKI高危人群評估  4.2.1對于需要血管內(nèi)（靜脈或動脈）使用碘造影劑的所有患者，應(yīng)當(dāng)評估CI-AKI的風(fēng)險，尤其應(yīng)對既往腎臟功能異常進(jìn)行篩查未分級 4.2.2對于CI-AKI高?；颊?，應(yīng)當(dāng)考慮其他造影方法未分級    4.3CI-AKI的非藥物干預(yù)措施  4.3.1對于CI-AKI高?；颊?，應(yīng)當(dāng)使

13、用最小劑量的造影劑未分級 4.3.2對于CI-AKI高?；颊?，我們推薦使用等滲或低滲碘造影劑，而非高滲碘造影劑1B    4.4血糖控制與營養(yǎng)支持  4.4.1對于CI-AKI高?；颊?，我們推薦靜脈使用等張氯化鈉或碳酸氫鈉溶液進(jìn)行擴(kuò)容治療1A 4.4.2對于CI-AKI高危患者，我們推薦不單獨(dú)使用口服補(bǔ)液1C 4.4.3對于CI-AKI高危患者，我們建議口服NAC，聯(lián)合靜脈等張晶體液2D 4.4.4我們建議不使用茶堿預(yù)防CI-AKI2C 4.4.5我們推薦不使用非諾多巴預(yù)防CI-AKI

14、1B    4.5血液透析或血液濾過的作用  4.5.1對于CI-AKI高危患者，我們建議不預(yù)防性使用間斷血液透析(IHD)或血液濾過(HF)清除造影劑2C   5. 透析治療AKI5.1AKI腎臟替代治療的時機(jī)  5.1.1出現(xiàn)危及生命的容量、電解質(zhì)和酸堿平衡改變時，應(yīng)緊急開始RRT未分級 5.1.2作出開始RRT的決策時，應(yīng)當(dāng)全面考慮臨床情況，是否存在能夠被RRT糾正的情況，以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變化趨勢，而不應(yīng)僅根據(jù)BUN和肌酐的水平未分級  

15、0; 5.2AKI停止腎臟替代治療的標(biāo)準(zhǔn)  5.2.1當(dāng)不再需要RRT時（腎臟功能恢復(fù)至足以滿足患者需求，或RRT不再符合治療目標(biāo)），應(yīng)當(dāng)終止RRT未分級 5.2.2我們建議不使用利尿劑促進(jìn)腎臟功能恢復(fù)，或縮短RRT療程或治療頻率2B    5.3抗凝  5.3.1對于CI-AKI高?；颊?，應(yīng)當(dāng)使用最小劑量的造影劑未分級  5.3.1.1如果AKI患者沒有明顯的出血風(fēng)險或凝血功能障礙，且未接受全身抗凝治療，我們推薦在RRT期間使用抗凝1B 5.3.2對于沒有出血高危

16、或凝血功能障礙且未接受有效全身抗凝治療的患者，我們有以下建議：   5.3.2.1對于間斷RRT的抗凝，我們推薦使用普通肝素或低分子量肝素，而不應(yīng)使用其他抗凝措施1C  5.3.2.2對于CRRT的抗凝，如果患者沒有枸櫞酸抗凝禁忌癥，我們建議使用局部枸櫞酸抗凝而非肝素2B  5.3.2.3對于具有枸櫞酸抗凝禁忌癥的患者CRRT期間的抗凝，我們建議使用普通肝素或低分子量肝素，而不應(yīng)使用其他抗凝措施2C 5.3.3對于出血高?；颊撸绻词褂每鼓委?，我們推薦CRRT期間采取以下抗凝措施：  

17、60;5.3.3.1對于沒有枸櫞酸禁忌癥的患者，我們建議CRRT期間使用局部枸櫞酸抗凝，而不應(yīng)使用其他抗凝措施2C  5.3.3.2對于出血高?；颊撸覀兘ㄗhCRRT期間避免使用局部肝素化2C 5.3.4對于罹患肝素誘導(dǎo)血小板缺乏(HIT)患者，應(yīng)停用所有肝素，我們推薦RRT期間使用凝血酶直接抑制劑（如阿加曲班argatroban）或Xa因子抑制劑（如達(dá)那肝素danaparoid或達(dá)肝癸鈉fondaparinux），而不應(yīng)使用其他抗凝措施1A  5.3.4.1對于沒有嚴(yán)重肝功能衰竭的HIT患者，我們建議RRT期間使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa

18、因子抑制劑2C    5.4血糖控制與營養(yǎng)支持  5.4.1對于AKI患者，我們建議使用無套囊無隧道的透析導(dǎo)管進(jìn)行RRT，而不應(yīng)使用隧道導(dǎo)管2D 5.4.2AKI患者選擇靜脈置入透析導(dǎo)管時，應(yīng)注意以下考慮：  首選：右側(cè)頸內(nèi)靜脈  次選：股靜脈  第三選擇：左側(cè)勁內(nèi)靜脈  最后選擇：鎖骨下靜脈（優(yōu)先選擇優(yōu)勢肢體側(cè)）未分級 5.4.3我們推薦在超聲引導(dǎo)下置入透析導(dǎo)管1A 5.4.4我們推薦置入頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈透析導(dǎo)管后，在首次使用前應(yīng)拍攝胸片1B 5.4

19、.5對于罹患AKI需要RRT的ICU患者，我們建議不在非隧道透析導(dǎo)管置管部位皮膚局部使用抗生素2C 5.4.6對于需要RRT的AKI患者，我們建議不使用抗生素鎖預(yù)防非隧道透析導(dǎo)管的導(dǎo)管相關(guān)感染2C    5.5AKI腎臟替代治療的濾器膜  5.5.1對于AKI患者，我們建議使用生物相容性膜材料的透析器進(jìn)行IHD或CRRT2C    5.6AKI患者腎臟替代治療的模式  5.6.1AKI患者應(yīng)使用持續(xù)和間斷RRT作為相互補(bǔ)充未分級 5.6.2對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，我們建議使用CRRT而