惡性心律失常的急診救治良

1、前言 惡性心律失常一般指惡性室性心律失常，其最嚴(yán)重的后果是猝死 隨著我國(guó)心血管疾病，特別是冠心病發(fā)病率的逐漸升高，惡性心律失常是導(dǎo)致心臟性猝死的一個(gè)主要原因 早期識(shí)別，及時(shí)而恰當(dāng)?shù)木o急處理挽救更多患者的生命 定義 頻率在230 bpm以上的單形性室性心動(dòng)過(guò)速心室率逐漸加速的室性心動(dòng)過(guò)速，有發(fā)展成心室撲動(dòng)或(和)心室顫動(dòng)的趨勢(shì)室性心動(dòng)過(guò)速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭多形性室性心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作時(shí)伴暈厥特發(fā)性心室撲動(dòng)或(和)心室顫動(dòng) 病因 器質(zhì)性心臟病如：冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌?。〝U(kuò)張型心肌病，肥厚型心肌病，致心律失常性右室心肌病等），心肌炎，瓣膜病以及心力衰竭等 無(wú)器質(zhì)性心臟病：原發(fā)

2、性心電異常如先天性QT延長(zhǎng)綜合癥，Brugada綜合癥，特發(fā)性室速，特發(fā)性心室撲動(dòng)或(和)心室顫動(dòng)以及中毒和電解質(zhì)紊亂性室速等急診惡性心律失常的處理原則 治療原發(fā)疾病和誘因：強(qiáng)調(diào)原發(fā)病的治療和誘因的及時(shí)糾正 終止惡性心律失常：首要任務(wù) 改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：需全力以赴，綜合處理惡性室性心律失常的急診治療 寬QRS心動(dòng)過(guò)速是急診經(jīng)常碰到的需緊急處理的心律失常。心電圖多為單形性心動(dòng)過(guò)速（多形性者除極少數(shù)情況外一般為室速）。如何鑒別并處理此種心律失常有時(shí)是十分令人頭痛的事，對(duì)寬QRS心動(dòng)過(guò)速，首先要明確其血流動(dòng)力學(xué)的耐受性。如果不可耐受，病人表現(xiàn)為血壓下降，末梢灌注不足，以至出現(xiàn)暈厥，則不應(yīng)耗時(shí)去做鑒

3、別，立即電復(fù)律 關(guān)于寬QRSQRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷機(jī)制 房性快速性+差傳 差傳 房室結(jié)折返性+差傳 正向型房室折返性+差傳 房性快速性前傳 旁路前傳 Mahaim纖維 Kent（逆向型房室折返） 局灶起源 VT 分支 束支折返心電圖鑒別診斷-1.1.室房分離 VT時(shí)占60%-75% *描記12導(dǎo)ECG *長(zhǎng)條記錄最易顯露P波的導(dǎo)聯(lián)(V1/下壁) *逆行P波少于V波 *ST-T形態(tài)的不規(guī)整提示室房分離ECGECG長(zhǎng)條記錄有助于發(fā)現(xiàn)VAVA分離VAVA呈2:12:1關(guān)系VTVTVAVA分離的間接征象ST-TST-T不規(guī)整心電圖鑒別診斷- 2.VT2.VT時(shí)的心室奪獲和室性融合波心電圖鑒別診斷-

4、3.QRS3.QRS電軸QRS電軸在-90+180則QRS電軸位于 “右上”或“西北”象限內(nèi)的表現(xiàn)形式是I、II和III導(dǎo)聯(lián)的QRS主波均為負(fù)向波，有人稱為“肢導(dǎo)聯(lián)QRS波負(fù)向同向性” 多為VT，極度右偏幾乎僅見于VT電軸極度右偏幾乎肯定為VTVTI I、IIII、IIIIII導(dǎo)聯(lián)QRSQRS均負(fù)向：心電圖鑒別診斷- 4.4.胸前導(dǎo)聯(lián)QRSQRS同向性 胸前導(dǎo)聯(lián)QRS同向性高度提示VT胸前導(dǎo)聯(lián)QRSQRS負(fù)向同向性100%VT100%VT胸前導(dǎo)聯(lián)QRSQRS正向同向性絕大多數(shù)是VTVT心電圖鑒別診斷- 5. QRS5. QRS時(shí)限 一般來(lái)講,QRS越寬,VT可能性越大(LBBB型160ms;R

5、BBB型140ms)心電圖鑒別診斷- 6.6.左束支或右束支阻滯形態(tài)時(shí)V1V1和V6V6導(dǎo)聯(lián)的QRSQRS波形態(tài)左/ /右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)V1V1的標(biāo)準(zhǔn)形態(tài)LBBBLBBB型W-QRS-TW-QRS-T提示VTVT的ECGECG特征RBBBRBBB型W-QRS-TW-QRS-T提示VTVT的ECGECG特征心電圖鑒別診斷- BrugadaBrugada流程 Brugada法則-VT 與SVT伴差傳鑒別.doc Brugada法則見下： VT 與SVT伴差傳鑒別 所有胸導(dǎo)聯(lián)均無(wú)RS形 是 否 VT 任一胸前導(dǎo)聯(lián)上QRS波起始至S波最低點(diǎn)100ms 是 否 VT 房室分離（QRS波多于P波） 是 否

6、 VT V1和V6符合VT的圖形特征 是 否 VT SVT伴差傳 注：符合VT的圖形特征指V1和V6的QRS波群具有傾向VT診斷的特征表現(xiàn)，即LBBB時(shí)，V1R波30ms或RS70ms，V6呈qR或QS；RBBB時(shí)，V1呈R、qR或Rs，V6呈QS、qR或R/S1。 心電圖鑒別診斷小結(jié) 粗略瀏覽ECG,觀察有無(wú)VT的特征性圖形 *胸前導(dǎo)聯(lián)QRS是否具有同向性(正向同向性者排除經(jīng)旁路前傳的SVT) *額面電軸是否極度右偏 *是否為Af經(jīng)旁路前傳 仔細(xì)尋找室房分離、室性融合波、心室奪獲的證據(jù) 胸前導(dǎo)聯(lián)有無(wú)RS形,并測(cè)量RS間期是否100ms 熟記Brugada診斷流程血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRSQRS

7、心動(dòng)過(guò)速 先明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖等。急診情況下主要尋找室房分離的證據(jù)-室速 室速：胺碘酮、普魯卡因胺、索他洛爾或利多卡因 室上速并差傳：腺苷，維拉帕米或普羅帕酮等 無(wú)法明確診斷：過(guò)去主張按室性心動(dòng)過(guò)速處理，用利多卡因。現(xiàn)在看法已經(jīng)改變，除電復(fù)律外，主張經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因胺或胺碘酮，有心功能損害時(shí)只可使用胺碘酮。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單型室速血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單型室速 可首先考慮藥物轉(zhuǎn)復(fù) 利多卡因終止室速的療效相對(duì)不如普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮 心功能不好：首選胺碘酮或電轉(zhuǎn)復(fù) 警惕抗心律失常藥物致心律失常作用：應(yīng)用藥物種類一般不要超過(guò)一種，當(dāng)一種抗心律失常藥經(jīng)過(guò)適宜劑量不能終止心

8、律失常，應(yīng)考慮電轉(zhuǎn)復(fù) 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速治療程序.doc 持續(xù)性室速電復(fù)律程序.doc持續(xù)性室速電復(fù)律程序： 室速伴血流動(dòng)力學(xué)障礙 準(zhǔn)備吸引器，氣管插管、血氧飽和度，心電監(jiān)護(hù)儀、檢查除顫器 鎮(zhèn)靜劑起效 開啟電源接上電極板 按壓“同步”鈕 選擇能量（150-200J） 胸骨右緣第二肋間-心尖部放置電極 充電 宣布電擊準(zhǔn)備 10kg壓力 按“放電”鈕 監(jiān)測(cè)心律 未復(fù)律 遞增能量 再次“同步” 再次電擊多型性室速 一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?。血流?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)首先評(píng)價(jià)是否存在QT延長(zhǎng) 多型性室速-（1 1）正常QTQT 多數(shù)可能有急性心肌缺血存在

9、，盡早冠脈檢查，除外冠脈狹窄或痙攣引起的心肌缺血 治療首先應(yīng)盡快解決心肌缺血的問(wèn)題，如心肌血運(yùn)重建或藥物控制心肌缺血，糾正電解質(zhì)紊亂 抗心律失常藥物可用-阻滯劑，利多卡因，胺碘酮，普魯卡因胺或索它洛爾。如果心功能受損，則只能應(yīng)用胺碘酮或利多卡因，并積極準(zhǔn)備電復(fù)律 多型性室速-（2 2）QTQT延長(zhǎng) QT間期延長(zhǎng)所致尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TDP）是多形室速的一種特殊類型，可自行終止但反復(fù)發(fā)作。易轉(zhuǎn)變?yōu)檠簞?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速，偶亦可為持續(xù)性并演變?yōu)槭翌潱鶕?jù)病因及心電圖特征可分為A長(zhǎng)間歇依賴性 B腎上腺素能依賴性TDP兩類，急診處理病人前應(yīng)先鑒別確診 A A長(zhǎng)間歇依賴性-特點(diǎn) 常由藥物、電解質(zhì)紊亂或各種

10、原因心動(dòng)過(guò)緩引起心電圖：在TDP發(fā)作前，常有長(zhǎng)間歇與巨大U波，且TDP發(fā)作前心動(dòng)周期呈長(zhǎng)-短順序規(guī)律性變化，且間歇越長(zhǎng)，U波越明顯，俟其達(dá)一定高度即促發(fā)TDPTDP頻率一般較快，達(dá)160250次/分 A A長(zhǎng)間歇依賴性治療去除誘因、停用可疑藥物、糾正電解質(zhì)紊亂異丙腎素硫酸鎂心臟臨時(shí)起搏：首選治療措施對(duì)TDP持續(xù)發(fā)作特別是伴心原性暈厥者：立即行非同步電擊復(fù)律（200-300J）B B腎上腺素能依賴性TDPTDP 本型系遺傳基因突變所致，部分患者伴先天性神經(jīng)性耳聾。幼年、青年期發(fā)病，病人常在運(yùn)動(dòng)、恐懼、劇痛、驚嚇或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作暈厥，但亦可在安靜睡眠時(shí)發(fā)作 心電圖特點(diǎn)為發(fā)作前QTU間期呈進(jìn)行性延長(zhǎng)

11、，T、U波振幅呈周期性變化 B B腎上腺素能依賴性TDPTDP治療避免誘發(fā)因素、禁用延長(zhǎng)QT藥物，維持電解質(zhì)平衡-阻滯劑：最有效藥物，逐漸增量至最大耐受量鈉通道阻滯劑：型長(zhǎng)QT綜合征 鉀通道開放劑或補(bǔ)鉀并合用螺內(nèi)酯口服左側(cè)心交感神經(jīng)切除術(shù)：、型病人永久性起搏支持下并用-阻滯劑治療AICD（埋藏工體內(nèi)自動(dòng)復(fù)律除顫器）適用于使用上述方法后仍有暈厥發(fā)作者 多型性室速處理程序.doc多型性室速處理程序如下圖心室顫動(dòng)/ /心室撲動(dòng)/ /無(wú)脈搏室速心室顫動(dòng)/心室撲動(dòng)/無(wú)脈搏室速心室顫動(dòng)/ /心室撲動(dòng)/ /無(wú)脈搏室速 心室顫動(dòng)和心室撲動(dòng)均屬致命性心律失常，如不及時(shí)治療3-5分鐘內(nèi)可致命 室撲是室顫的前奏，而

12、室顫是導(dǎo)致心臟性猝死的最常見心律失常 室顫多見于有結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，尤多見于冠心病，亦見于無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病的患者。可短陣或持久發(fā)作，復(fù)蘇和治療及時(shí)又恰當(dāng)者，存活的可能大 無(wú)脈搏室速亦相當(dāng)兇險(xiǎn)，臨床處理與前二者相同 室顫室撲無(wú)脈搏室速處理程序.doc 初級(jí)ABCD（基礎(chǔ)CPR和除顫） 3次除顫后仍為持續(xù)或復(fù)發(fā)室速/室顫 次級(jí)ABCD（進(jìn)一步評(píng)價(jià)和治療） 腎上腺素1mg iv，3-5分鐘重復(fù) 再次除顫（1次）抗心律失常藥物胺碘酮 利多卡因鎂劑（低鎂）、普魯卡因胺考慮應(yīng)用堿性藥物 再次除顫急診藥物的選擇-胺碘酮 胺碘酮具有鈉、鉀、鈣通道阻滯作用，并具有、受體阻滯作用。對(duì)室性及房性心律失常均有效 具有

13、血管擴(kuò)張以及負(fù)性肌力作用，這種作用與劑量和推注速度有關(guān) 胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作；減少心律失常死亡和總死亡率 胺碘酮特別適用于心功能不全的患者，可以減少心衰病人的死亡率 靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。胺碘酮-適應(yīng)癥 主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫（IIa） 胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果不一，總的來(lái)說(shuō)不太好 它的主要療效體現(xiàn)在增強(qiáng)電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)作上。ARREST試驗(yàn)后，原來(lái)在電除顫無(wú)效的情況下使用利多卡因增強(qiáng)除顫效果的做法已被胺碘酮取代（300mg，一次靜注） 對(duì)反復(fù)發(fā)作的室速，靜脈胺碘酮在24小時(shí)內(nèi)控制有效率達(dá)50

14、%，48小時(shí)66.7%，72小時(shí)達(dá)70.8%胺碘酮-適應(yīng)癥 胺碘酮不宜用于沒有器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮 不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療?？诜鞔_有效但因維持量過(guò)小而復(fù)發(fā)者，靜脈胺碘酮可用于急性再負(fù)荷胺碘酮-用法 負(fù)荷量加維持量：靜脈負(fù)荷量35mg/kg，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注。如果需要，1530分鐘后或以后需要時(shí)可重復(fù)1.53mg/kg。 維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開始，開始劑量1.01.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。如果心律失常很快控制且無(wú)復(fù)發(fā)，56小時(shí)即可減量。若控制困難，時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，具體要根據(jù)病情決定，最大劑量頭24小

15、時(shí)可達(dá)2-3g 減量的步距可為1.5mg/分-1.0mg/分-0.75mg/分-0.5mg/分。靜脈維持最好不超過(guò)45天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間 胺碘酮-再負(fù)荷 在治療過(guò)程中可能出現(xiàn)已控制的惡性心律失常又復(fù)發(fā)的情況，這一般是因?yàn)闇p量過(guò)快或總劑量不夠或維持量太小，需要進(jìn)行再負(fù)荷。再負(fù)荷不能采取直接增加維持量的做法，如果心律失常發(fā)作不多，不重，可以采取口服負(fù)荷的方法。但對(duì)惡性室性心律失常來(lái)說(shuō)，最好是靜脈再負(fù)荷。再負(fù)荷仍然可以采用前述的用藥方法，但總劑量一般較小，為原劑量的一半左右-阻滯劑-適應(yīng)癥 主要用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征（類），可減少急性冠脈綜合征時(shí)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，包括猝死。-阻滯劑

16、可降低室顫的發(fā)生率 在惡性心律失常急性期，少有報(bào)道單獨(dú)使用-阻滯劑抗心律失常治療，通常與胺碘酮聯(lián)合應(yīng)用，二者可能有協(xié)同作用，-阻滯劑可能更適用于交感興奮性增高，緊張，煩躁的患者 禁忌癥：緩慢性心律失常、傳導(dǎo)阻滯、低血壓、嚴(yán)重充血性心力衰竭、伴有支氣管痙攣的肺疾病 -阻滯劑-用法 急性期目前多應(yīng)用靜脈制劑。阿替洛爾：5mg靜注（5分鐘內(nèi)），10分鐘后可再給5mg，然后口服。美托洛爾：5mg靜注（5分鐘內(nèi)），可間隔5分鐘連續(xù)給3次，共15mg，然后口服 索他洛爾-適應(yīng)癥 主要用于室性和室上性心律失常。索他洛爾因延長(zhǎng)QT導(dǎo)致扭轉(zhuǎn)性室速和對(duì)心功能的抑制限制了發(fā)展，心功能不好時(shí)慎用。副作用與劑量有關(guān)，隨

17、劑量增加扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)生率上升 電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鎂可加重索他洛爾的毒性作用，當(dāng)QTc0.55秒時(shí)應(yīng)考慮減量或暫時(shí)停藥索他洛爾用法 用法：1-1.5mg/kg的劑量，以10mg/min的速度推注 鈣拮抗劑 維拉帕米可用于某些特殊類型的室速，不能用于心功能受損的患者 用法：2.5-5.0mg，靜注。15-30分鐘后可重復(fù)5-10mg，直至最大量20mg 鎂劑 低鎂與心律失常及心臟性猝死有關(guān)，低鎂可導(dǎo)致頑固性室顫并阻礙細(xì)胞內(nèi)鉀的吸收。曾經(jīng)廣泛用于惡性心律失常的輔助治療，一度認(rèn)為應(yīng)用于所有心肌梗死患者。經(jīng)過(guò)MAGIC等試驗(yàn)后，并未證實(shí)靜脈鎂劑能夠改善患者的生存率，現(xiàn)已不推薦AMI后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用。

18、 適應(yīng)癥：只可用于低血鎂和扭轉(zhuǎn)性室速 用法：1-2g硫酸鎂用50-100ml液體稀釋后，5-60分鐘內(nèi)輸入。繼之0.5-1.0g/h 結(jié)語(yǔ) 惡性心律失常是導(dǎo)致心臟性猝死的一個(gè)主要原因，因此早期識(shí)別和及時(shí)而恰當(dāng)?shù)木o急處理十分重要，我們首先強(qiáng)調(diào)對(duì)原發(fā)病以及各種誘因的及時(shí)糾正和消除。而在終止發(fā)作方面，對(duì)于有血流動(dòng)力學(xué)障礙者應(yīng)當(dāng)立即電復(fù)律，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定則可根據(jù)病情選擇相應(yīng)的藥物治療，但在藥物效果不佳時(shí)，應(yīng)做好隨時(shí)電復(fù)律的準(zhǔn)備。在藥物方面，胺碘酮的地位經(jīng)過(guò)多項(xiàng)臨床研究得到明顯提高，值得大家重新認(rèn)識(shí)和積累用藥經(jīng)驗(yàn) 心電圖鑒別診斷- 2.VT2.VT時(shí)的心室奪獲和室性融合波心電圖鑒別診斷- 3.QRS3.QRS電軸QRS電軸在-90+180則QRS電軸位于 “右上”或“西北”象限內(nèi)的表現(xiàn)形式是I、II和III