全膝關(guān)節(jié)置換

1、全膝關(guān)節(jié)置換第一節(jié)膝關(guān)節(jié)解剖概要與生物力學(xué)特點一、膝關(guān)節(jié)的構(gòu)成(一) 骨性結(jié)構(gòu)膝關(guān)節(jié)由股骨遠端、脛骨近端和髕骨共同組成，其中髕骨與股骨滑車組成髕股關(guān)節(jié)，股骨內(nèi)、外髁與脛骨內(nèi)，外髁分別組成內(nèi)、外側(cè)脛 股關(guān)節(jié)。在關(guān)節(jié)分類上，膝關(guān)節(jié)是滑膜關(guān)節(jié)(synovial joint) 。髕骨是人體內(nèi)最大的籽骨，它與股四頭肌、髕腱共同組成伸肌裝置(extensor apparatus)。蘸骨厚度約23cm ，其中關(guān)節(jié)軟骨最厚處可達5mm。髂骨后表面的上 3/4為關(guān)節(jié)面，由縱向的中央嵴、內(nèi)側(cè)峭分為外側(cè)關(guān)節(jié)面、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面和奇面或稱第3面(theoddfacet . thirdfacet);內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)面又被兩條橫嵴

2、劃分為上、中、下三部分，故共計有七個關(guān)節(jié)面。髕骨后表面的下1/4位于關(guān)節(jié)外，是髕腱的附著點。股骨遠端的前部稱為滑車 (trochlea)，其正中有一前后方向的切跡將之分為內(nèi)、外兩部分，滑車切跡向后延伸為課間切跡 (intercondylarnotch . ICN)，向前上延伸止于滑車上隱窩。股骨遠端的后部為股骨課(femoral condylars) ，由ICN分為股骨內(nèi)課和股骨外課，分別與內(nèi)、外滑車相延續(xù)，構(gòu)成凸起的股骨關(guān)節(jié)面。從側(cè)面觀，股骨外髁弧度大于內(nèi)髁且較內(nèi)髁更突前，而內(nèi)髁比外髁更加向后延伸。參與構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的脛骨平臺并非絕對水平，而是在一定程度上呈由前向后逐漸下降的趨勢，即所謂脛骨平臺

3、后傾角。脛骨平臺中央有一前一后兩個課間棘，其周圍為半月板和交叉韌帶的附著處。外側(cè)脛骨關(guān)節(jié)面的前l(fā)/3為一逐漸上升的凹面，而后2/3則呈逐漸下降的凹面。內(nèi)側(cè)脛骨關(guān)節(jié)面則呈一種碗形的凹陷。如此，凸起的股骨關(guān)節(jié)面和凹陷的脛骨關(guān)節(jié)面彼此吻合，使膝關(guān)節(jié)得以在矢狀面上作伸屈活 動；然而外側(cè)脛骨關(guān)節(jié)面的特征性凹陷結(jié)構(gòu)又使得外側(cè)脛股關(guān)節(jié)面并非完全吻合，從而允許膝關(guān)節(jié)在水平面上有一定的旋轉(zhuǎn)活動。并且 膝關(guān)節(jié)的伸屈活動也不是同軸運動而是具有多個瞬時活動中心的運動。因此，在結(jié)構(gòu)上膝關(guān)節(jié)是一個不完全的絞鏈式關(guān)節(jié)(incongruentor modified hinge joint) :正常的膝關(guān)節(jié)具有約135

4、76;的屈曲和5-10 °的過伸活動范圍，在水平軸面上向內(nèi)、外有約3°的旋轉(zhuǎn)活動范圍，此外，尚存在前后和側(cè)向的小范圍活動。(二) 半月板解剖半月板是關(guān)節(jié)內(nèi)唯一沒有滑膜覆蓋的組織，其冠狀斷面呈三角形結(jié)構(gòu)，可概括為三面一緣”：與股骨髁相關(guān)的上表面，與脛骨平臺相關(guān)的下表面，借冠狀韌帶與關(guān)節(jié)囊、脛骨平臺相連的周圍面(又稱半月板壁或半月板邊緣)及關(guān)節(jié)腔內(nèi)凹形的游離緣。除冠狀韌帶外，半月板的前后角借纖維組織連接固定于髁間棘周圍。不僅如此，在前部半月板借半月板髕韌帶與髕骨相連，故伸肌裝置可惜此調(diào)節(jié)半月板在 關(guān)節(jié)前部的活動：在后部半月板分別借纖維組織與半膜肌、腘肌相連，使二者得以調(diào)節(jié)內(nèi)、外

5、側(cè)半月板在關(guān)節(jié)后部的活動。在組織學(xué)上半月板是一種纖維軟骨組織，由三組纖維交織構(gòu)成：水平纖維呈前后走行構(gòu)成半月板的主體，直纖維與斜纖維連接上下表面，放射狀纖維連接半月板壁與游離緣。外側(cè)半月板為一2/3環(huán)形。前角后角大小相當(dāng)。半月板周圍面與關(guān)節(jié)囊的緊密結(jié)合在后部為肌腱所打斷，井在后關(guān)節(jié)囊上形成腘肌裂孔(popliteal hiatus)。外側(cè)半月板后角的穩(wěn)定和活動由半月板股骨后韌帶和胴肌提供；半月板股骨后韌帶即板股后韌帶(posteriormeniscal femoral ligament . PMFL)，又稱第三交叉韌帶，從外側(cè)半月板后角發(fā)出，經(jīng)后交叉韌帶前面或后面，止于股骨內(nèi)課外側(cè)面。位于前面

6、者又稱Humphrey 韌帶，位于后面者又稱為 Wrisberg韌帶。板股韌帶的出現(xiàn)率在不同文獻中報告不一，其解剖變異可導(dǎo)致半 月板的過度活動。腘肌則起干脛骨后面，其向前、卜、上方走行，穿腘肌裂孔變成腘肌腱，止于股骨外上髁的下前方。內(nèi)側(cè)半月板呈半月形，其前角小而薄，后角則厚而重。內(nèi)側(cè)半月板與關(guān)節(jié)囊的結(jié)合緊密無中斷。其后角借纖維組織與半膜肌直頭相連，故有一定的活動度。(三) 交叉韌帶解剖在膝關(guān)節(jié)中心，股骨內(nèi)外髁與脛骨之間的前、后交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的最重要和最堅強的韌帶結(jié)構(gòu)。前交叉韌帶(ACL)在膝關(guān)節(jié)完全伸直時緊張而于關(guān)節(jié)屈曲時松馳，其作用在于防止股骨向后脫位、脛骨向前脫位及膝關(guān)節(jié)的過度伸

7、直和過度旋轉(zhuǎn)。后交叉韌帶(PCL)則隨著膝關(guān)節(jié)的屈曲而逐漸緊張，它有利于防止股骨向前脫位、脛骨向后脫位以及膝關(guān)節(jié)的過度屈曲。前交叉韌帶起于脛骨平臺內(nèi)側(cè)髁 間嵴前方、近內(nèi)側(cè)半月板前角附近關(guān)節(jié)面，向外、上、后走行，止于股骨外課的內(nèi)側(cè)面。前交叉韌帶由多組纖維束組成，走行過程中有一定程度的扭轉(zhuǎn)，脛骨附著點處位于前方的纖維在股骨附著點處轉(zhuǎn)為內(nèi)側(cè)纖維。成人前交叉韌帶的長度約38mm，寬度約11mm，后交叉韌帶的長度與前交叉韌帶相似，寬度約13mm，是膝關(guān)節(jié)內(nèi)最強大的韌帶結(jié)構(gòu)。后交叉韌帶起于脛骨平臺髁間區(qū)后部近脛骨骺線處，其向內(nèi)、上、前方延伸，止于股骨內(nèi)髁外側(cè)骨面前部。與前交叉韌帶相似，其走行過程中亦有一定

8、程度的扭轉(zhuǎn)：位于脛骨附著點后部的纖維在股骨附著點處轉(zhuǎn)為外側(cè)纖維。(四) 側(cè)副韌帶解剖膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)、外側(cè)分別有內(nèi)側(cè)副韌帶和外側(cè)副韌帶，又稱脛側(cè)副韌帶和腓側(cè)副韌帶，內(nèi)側(cè)副韌帶分為淺深兩層，淺層由前部的平行纖維和后部的斜行纖維組成，它上起股骨內(nèi)上髁，向下向前止于脛骨內(nèi)側(cè)，平行纖維寬約1. 5cm，向后與半膜肌直頭交織延伸為內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的斜行纖維。內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)囊走行于內(nèi)側(cè)副韌帶淺層深面時增厚成為深層內(nèi)側(cè)副韌帶，并與淺層之間形成滑囊以利于活動。充分伸膝時，內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的平行纖維、斜行纖維緊張而利于關(guān)節(jié)的穩(wěn)定：屈膝時，淺層的斜行韌帶形成一松馳囊?guī)Ф叫欣w維緊張并在深層韌帶表面向后推移蓋過深層韌帶從而保持

9、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。內(nèi)側(cè)副韌帶的作用還在于能控制脛骨在股骨上的外旋。外側(cè)副韌帶位于膝關(guān)節(jié)外側(cè)的后1/3，可分為長、短二頭，長頭起自股骨外上髁，短頭起自豌豆骨(fabella)，同上于腓骨莖突。充分伸膝時外側(cè)副韌帶繃緊，屈曲時則有松馳的趨勢。在膝關(guān)節(jié)伸屈活動中，伴隨著脛骨旋轉(zhuǎn)而引起的外側(cè)副韌帶的松馳主要通過股二頭肌環(huán)繞于其周圍的腱纖維保持連續(xù)性張力，從而維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。外側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定由外側(cè)副韌帶、股二頭肌、髂脛束共同維持。(五) 脂肪墊脂肪墊，即髕下脂肪墊是一團局限于髕骨下方、髕韌帶后方、脛骨平臺前部之間的脂肪組織，其表面被滑膜覆蓋而與關(guān)節(jié)腔隔離。脂肪墊在髕骨下半邊緣處始向兩側(cè)延伸形成翼狀皺襞或翼狀韌

10、帶(alar fold ，alar ligament)。脂肪墊還由正中部向后延伸至課間切跡，形成條索狀的髕下皺襞(infrapatellar fold)，有時可達前交叉韌帶的股骨止點附近，矢狀面觀呈斜向后上走行(六) 滑膜、滑膜皺襞與滑膜囊膝關(guān)節(jié)滑膜腔是人體最大的滑膜腔，關(guān)節(jié)內(nèi)多數(shù)的無血管組織依賴關(guān)節(jié)滑膜分泌的滑液獲得營養(yǎng)。滑膜腔的上方延伸至髕骨上約5cm，形成髕上囊，向下延伸至股四頭肌腱膜后，周圍覆蓋在股骨髁表面，向兩側(cè)形成內(nèi)、外側(cè)溝或內(nèi)、外側(cè)隱窩，向遠側(cè)延伸與半月板連接，再向下覆蓋脛骨平白緣，直到關(guān)節(jié)軟骨，在前下方滑膜覆蓋髕下脂肪墊并于兩側(cè)向中央延伸至髁間窩，形成翼狀皺襞即所謂粘膜韌帶。前

11、、后交叉韌帶均被滑膜包裹，而且外側(cè)半月板外后方的腘肌腱和腘肌裂孔也被滑膜所覆蓋。在正常的膝關(guān)節(jié)內(nèi)，可以存在若干發(fā)育殘留的滑膜皺襞(Plica)，常見的有髕上內(nèi)側(cè)或外側(cè)滑膜皺襞，另一個有重要臨床意義的滑膜皺襞是由髂內(nèi)上滑膜皺襞向下延伸至髕下脂肪墊滑膜上方的滑膜皺襞，即所謂髕內(nèi)側(cè)皺襞或棚架(Shelf)，此皺襞可占正常膝關(guān)節(jié)的20%或更多。膝關(guān)節(jié)周圍還有著大大小小許多滑膜囊，其中主要包括位于髕骨上方、股四頭肌與股骨滑車陷窩之間的髕上囊，位于皮膚與髕骨前面之間的髕前滑囊及皮膚與脛骨結(jié)節(jié)之間的髂下滑囊。二、與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)的解剖特點(一) 下肢對線準確地理解和建立精確的下肢對線是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的最

12、基本也是最重要的概念。脛股角是股骨解剖軸線與脛骨解剖軸線在膝關(guān)節(jié)中心相交形成的向外側(cè)的夾角，此夾角平均為174°。在正常的生理情況下，當(dāng)人體站立位時，股骨頭的中心、膝關(guān)節(jié)的中心及踝關(guān)節(jié)的中心應(yīng)處干同一條直線，此直線即為下肢的力學(xué)軸線或稱機械軸(mechanical axis):且此時經(jīng)膝關(guān)節(jié)平面的水平軸(transverse axis)則應(yīng)與地面相平行。經(jīng)股骨干的股骨解剖軸與上述下肢機械軸在膝關(guān)節(jié)中心相交形成平均約為6°的外翻角，根據(jù)股骨頸干角和股骨頸及股骨干長度的不同，此角度可能會有變化。正確地認識和理解股骨解剖軸與下肢機械軸及其角度的意義對于在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中重建正常的對

13、線是至關(guān)重要的。(圖示)在病理情況下，由于膝關(guān)節(jié)的內(nèi)/外翻，正常的脛股角將發(fā)生變化，而下肢的機械軸將不可能通過膝關(guān)節(jié)的中心，這正是我們在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)前計劃和手術(shù)中需要通過測量和截骨解決的問題。通過計算和測量準確的截骨才能使下肢力線獲得正確的重建。下肢力線的重建是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵，也是避免術(shù)后因應(yīng)力不均而造成松動的重要環(huán)節(jié)。關(guān)節(jié)線（joint line）是膝關(guān)節(jié)對線的另一重要內(nèi)容。在冠狀面的關(guān)節(jié)線升高和降低將影響到髕骨和滑車的相對位置，導(dǎo)致高位或低位髕骨。因此，TKA手術(shù)中重建關(guān)節(jié)線的正常高度也是TKA手術(shù)中的重要環(huán)節(jié)（圖示）。一般來說，關(guān)節(jié)線的降低比關(guān)節(jié)線的升高更有害。另一方面，解剖上的

14、脛骨關(guān)節(jié)線在矢狀面上雖有一定的后傾角度，但如果考慮到半月板的因素，事實上脛骨關(guān)節(jié)面的后傾幾乎為零。盡管許多膝關(guān)節(jié)假體強調(diào)脛骨的后傾，但已有足夠的證據(jù)表面，脛骨后傾并無十分必要。圖示下肢對線（二）膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)除了依賴于膝關(guān)節(jié)骨，哇結(jié)構(gòu)本身的特殊構(gòu)造以外，還有賴于前/后交叉韌帶的制約、內(nèi)/外側(cè)副韌帶的平衡、以及伸膝裝置與股四頭肌及腘繩肌的力量均衡。除了高限制型和鉸鏈假體在設(shè)計上較少地依賴于膝關(guān)節(jié)本身的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)以外，其他的非限制性假體和部分限制性假體均對膝關(guān)節(jié)本身的穩(wěn)定性有一定的要求。尤其是內(nèi)/外側(cè)副韌帶的平衡和穩(wěn)定作用對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后維持人工關(guān)節(jié)的正常功能非常重要。因此，術(shù)前對

15、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的檢查和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的評估對選擇假體和確定手術(shù)方案具有重要的意義。（圖示）Knee anatomyThe kriM n a<icnnt ttiiii ccsnnKtSi 9 .nd!（三）髕股關(guān)節(jié)的解剖特點髕骨是伸膝裝置中的重要結(jié)構(gòu)，對增加股四頭肌的力臂和作功具有重要意義。由于股四頭肌的力線與髕腱縱軸線之間存在一個外翻角度 即股四頭肌角（Q角），因而，髕骨存在著向外側(cè)移位的傾向。事實上，在許多伴有髕股關(guān)節(jié)退變的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病例中，都有不同 程度的外側(cè)支持帶緊張和髕骨外側(cè)傾斜和/或外側(cè)位移。在人工膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)中，應(yīng)該考慮到髕骨脫位的可能，因而全膝置換時重建正確的髕骨-滑

16、車軌跡是非常重要的，必要時采用外側(cè)松解等方法。另一方面，在解剖上的髕骨關(guān)節(jié)面的最高點并非位于髕骨的中心而是 偏內(nèi)側(cè)，因此，髕骨置換時應(yīng)考慮到這一解剖特點。（圖示）由于TKA手術(shù)后的失敗有相當(dāng)部分是髕骨問題，而且髕骨置換與否在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中仍然是有爭論的課題，但髕股關(guān)節(jié)作為膝關(guān)節(jié)的一個重要組成部分，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中與脛股關(guān)節(jié)同樣具有重要的意義。圖示髕骨關(guān)節(jié)面的位置£ / 一 /（ /己ar換籲脅vi = ?正常林骨此外，與髖關(guān)節(jié)不同，由于膝關(guān)節(jié)周圍尤其是前方缺乏肌肉保護，切口裂開后將可能造成假體外露，加之膝后有重要的血管神經(jīng)組織等 解剖特點，使膝關(guān)節(jié)置換與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有較大的不同。三

17、、膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特點了解膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特點對理解人工膝關(guān)節(jié)假體的設(shè)計原理和手術(shù)操作原則是至關(guān)重要的。由于上述的解剖特點，決定了膝關(guān)節(jié)在負荷、運動及穩(wěn)定等生物力學(xué)特性上的復(fù)雜性。（一）膝關(guān)節(jié)的負荷膝關(guān)節(jié)的負荷隨人體的運動和步態(tài)方式有很大的變化，膝關(guān)節(jié)站立位的靜態(tài)受力（雙足著地）為體重的0.43倍，而行走時可達體重的3.02倍，上樓時則可達到 4. 25倍。正常膝關(guān)節(jié)作用力的傳遞借助于半月板和關(guān)節(jié)軟骨的蠕變使脛股之間的接觸面增大，從而減少了單位面 積的力負荷。在冠狀面上，當(dāng)一足站立時，人體的重力沿垂直重心線傳遞并經(jīng)過膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)（圖示）。這一重力作用使股骨傾向脛骨內(nèi)側(cè)髁。此時，闊筋膜張肌和臀大

18、肌通過髂脛束靠外側(cè)力來保持平衡，這些力的和代表膝關(guān)節(jié)在此面上的總的支持力，其合力則是經(jīng)過膝關(guān)節(jié)中心。早期 PCA膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)強調(diào)重建生理解剖，即考慮脛骨截骨面的2-3 °內(nèi)翻。但對人工關(guān)節(jié)而言，絕大多數(shù)醫(yī)生和工程師贊成將脛骨截骨平面與脛骨長軸垂直，以獲得均衡的負荷。力的不平衡和合力方向的改變將造成脛骨內(nèi)外側(cè)髁的受力不均，從而產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)內(nèi)/外翻。而人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的力學(xué)失衡將導(dǎo)致脛骨假體的松動。（二）膝關(guān)節(jié)的運動模式膝關(guān)節(jié)的運動模式并非一個簡單的屈伸運動，而是一個兼有屈伸、滾動、滑動、側(cè)移和軸位旋轉(zhuǎn)的復(fù)雜的多自由度的運動模式。因此,模仿膝關(guān)節(jié)的生物學(xué)運動的假體設(shè)計是極其復(fù)雜的，單純的鉸鏈

19、式設(shè)計是無法達到或接近正常的膝關(guān)節(jié)運動的。（圖示）釋關(guān)節(jié)多目由虞活動腔式在矢狀面，膝關(guān)節(jié)的伸屈運動并非圍繞著同一個旋轉(zhuǎn)中心，而是根據(jù)運動的過程產(chǎn)生多個瞬時旋轉(zhuǎn)中心。當(dāng)接觸面的質(zhì)點速度方向切于關(guān)節(jié)面時，運動的阻力最小，并可在根據(jù)接觸面的垂線上求出瞬時旋轉(zhuǎn)中心，如瞬時中心不在此線上，膝關(guān)節(jié)將出現(xiàn)滑動運動。在正常 的膝關(guān)節(jié)上，任何瞬時中心的速度方向?qū)⑶杏陉P(guān)節(jié)接觸面，在膝關(guān)節(jié)由伸而屈的過程中，連續(xù)標出每個運動的瞬時旋轉(zhuǎn)中心，則會在股骨髁上形成一個 J形軌跡。（圖示）（三）脛股及髕股關(guān)節(jié)力學(xué)特點正常脛股關(guān)節(jié)間力的傳遞和應(yīng)力分布與正常的半月板和關(guān)節(jié)軟骨的功能密切相關(guān)。在膝關(guān)節(jié)的運動和受力相中，由于半月板隨

20、著關(guān)節(jié)活 動的相對位移，以及具有粘彈特性的正常半月板和關(guān)節(jié)軟骨組織的應(yīng)變，使關(guān)節(jié)間的壓強變化趨于緩和。而這一點正是目前人工膝關(guān)節(jié) 假體所難以模仿的特性。盡管有以O(shè)xford半月板型膝關(guān)節(jié)假體以及以LCS可活動襯墊假體為代表的摹擬可活動的半月板的膝關(guān)節(jié)假體，但距離人體的半月板和軟骨結(jié)構(gòu)與功能尚有很大的區(qū)別。此外，膝關(guān)節(jié)在水平面的旋轉(zhuǎn)運動是以內(nèi)側(cè)髁為中心，這種旋轉(zhuǎn)方式使得膝關(guān) 節(jié)內(nèi)側(cè)間隙易于發(fā)生退變，這也是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病變往往以內(nèi)側(cè)間隙為重，甚至出現(xiàn)典型的內(nèi)側(cè)單腔室骨關(guān)節(jié)炎和膝內(nèi)翻畸形?，F(xiàn)代 的假體設(shè)計通常將脛骨的截骨面垂直于脛骨并與地面平行，而忽略解剖上存在的3°內(nèi)翻，其目的正是期望

21、獲得中央旋轉(zhuǎn)軸。髕股關(guān)節(jié)是參與膝關(guān)節(jié)伸屈運動的重要結(jié)構(gòu)，在膝關(guān)節(jié)活動中有著特殊的章義。髂骨除了傳遞股四頭肌的拉力和承受髕韌帶的張力以外，其關(guān)節(jié)面本身在膝關(guān)節(jié)屈曲運動時承受的應(yīng)力和關(guān)節(jié)面上的應(yīng)力分布是髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究的重點。髕骨的外側(cè)傾斜和外側(cè)移位是髕股對合異常的主要存在形式，其原因可能包括股骨髁的發(fā)育異常、髕骨發(fā)育異常及高位髕骨、膝外翻和Q角異常增大、內(nèi)側(cè)支持帶松弛、外側(cè)支持帶攣縮等多種因素。髕骨外位實際上是程度不同的髕骨半脫位，在伸直位時，髕骨很容易向外側(cè)推動，在屈膝20°時，可發(fā)現(xiàn)髕骨中央嵴與滑車凹的最低點不呈對應(yīng)關(guān)系而向外側(cè)移位，其移位的程度對評價髕骨半脫位很有意義。因此，

22、在屈膝20° -30 °度時對髕股對臺關(guān)系的評價是關(guān)節(jié)檢查中對髕股異常對合診斷的關(guān)鍵。研究表明，髕股異常對臺的直接結(jié)果是導(dǎo)致關(guān)節(jié)面應(yīng)力或稱髕股接觸壓(patellofemoral contact forcePFCF)的分布異常。一方面，關(guān)節(jié)面局部的應(yīng)力集中可致關(guān)節(jié)軟骨的病損，另一方面，關(guān)節(jié)面的接觸壓降低和失去接觸也會導(dǎo)致軟骨的 退變。由于軟骨面的退變導(dǎo)致的軟骨厚度的喪失還可導(dǎo)致正常軟骨面的應(yīng)力重新分布，導(dǎo)致整個軟骨病損的擴展。據(jù)此，可以認為髕股 對合異常所致PFCF的分布不均是導(dǎo)致軟骨病變的潛在病因。同樣，髕股對合異常也是導(dǎo)致TKA術(shù)后髕骨并發(fā)癥的主要原因。髂骨關(guān)節(jié)面上的應(yīng)

23、力分布不均是產(chǎn)生髕股關(guān)節(jié)面軟骨退變的直接原因。在正常的生理情況下，膝關(guān)節(jié)由伸而屈至90。的運動過程中，髕股接觸壓逐漸加大，而超過 90°后又逐漸減小。由于正常髕股關(guān)節(jié)的接觸面隨PFCF的增加而增大，因而，作用于髕股關(guān)節(jié)面的應(yīng)力得以分散，其壓強的變化不大。在膝關(guān)節(jié)置換時，髂骨與股骨滑車的在不同位相上的匹配度是假體設(shè)計上的重要指標，通過合理的假體設(shè)計、髕骨內(nèi)置和股骨假體的外旋位安裝可使髕骨假體更容易與滑車相匹配。(圖示)（四）膝關(guān)節(jié)的力學(xué)穩(wěn)定由于前述膝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)、半月板，關(guān)節(jié)囊及附屬韌帶結(jié)構(gòu)的共同作用，膝關(guān)節(jié)可以保持靜態(tài)與動態(tài)的穩(wěn)定性。膝關(guān)節(jié)在完全伸直位，關(guān)節(jié)將發(fā)生扣鎖，而獲得最大的

24、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，這是因為膝處于完全伸直位時，股骨在脛骨上向內(nèi)旋轉(zhuǎn)；而于過度屈曲位時，股骨則向外旋轉(zhuǎn)，此時將通過關(guān)節(jié)面的咬合和交叉韌帶的制導(dǎo)作用增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。在人工膝關(guān)節(jié)假體設(shè)計中，人工關(guān)節(jié)的機械穩(wěn)定性與關(guān)節(jié)的自由活動度是一對矛盾。為了獲得更大的自由活動度，往往需要犧牲人工關(guān)節(jié)本身的穩(wěn)定性設(shè)計。因而，人工關(guān)節(jié)植入后的穩(wěn)定更多地依賴于關(guān)節(jié)的周圍結(jié)構(gòu)的正常尤其是側(cè)副韌帶的平衡。應(yīng)該指出的是，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的膝關(guān)節(jié)無論是否保留了PCI，都是ACL缺如的膝關(guān)節(jié)，其前方穩(wěn)定性有賴于伸膝裝置的穩(wěn)定尤其是股四頭肌的力量。同時，由于失去了交叉韌帶的扣鎖機制”其本體穩(wěn)定感覺將較正常膝關(guān)節(jié)差。第二節(jié)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的適

25、應(yīng)證與禁忌證膝關(guān)節(jié)置換術(shù)根據(jù)以人工假體置換不同的病變關(guān)節(jié)部位可分為單髁置換、全膝關(guān)節(jié)置換（可包括或不包括髕骨置換）、股骨髁或脛骨髁大塊切除后的帶干的特制假體置換。單髁置換術(shù)多用于重度的單腔室關(guān)節(jié)病變而另一側(cè)關(guān)節(jié)間隙及髕股關(guān)節(jié)基本正常的病例。其目的是盡 可能地保留正常的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，減少手術(shù)創(chuàng)傷，以期獲得更好的功能恢復(fù)，并為今后的全關(guān)節(jié)置換留有余地。但單髁置換的技術(shù)要求較全 關(guān)節(jié)置換術(shù)更高，且文獻報告的遠期療效的優(yōu)劣差距較大。帶干的膝關(guān)節(jié)假體主要應(yīng)用于腫瘤的瘤段切除后的關(guān)節(jié)功能重建和嚴重骨缺 損的膝關(guān)節(jié)翻修，由于個體差異的因素，此類假體往往需要特殊定制。在膝關(guān)節(jié)置換外科中，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是最典型和最

26、基本的手術(shù)， 其原理同樣適用于其他類型的假體置換手術(shù)。因此，該手冊將以全膝關(guān)節(jié)置換（TKA/TKR）為主要描述對象。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的目標是解除關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、糾正關(guān)節(jié)畸形和獲得長期穩(wěn)定。主要適應(yīng)證包括：1 .退變性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（OA）:老年性膝關(guān)節(jié)OA占全膝置換術(shù)的最大比例。對于站立位x片膝關(guān)節(jié)間隙已明顯狹窄和/或伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)/外翻/屈曲攣縮畸形，其癥狀已明顯影響關(guān)節(jié)活動和生活能力的病例，經(jīng)保守治療不能改善癥狀者，可考慮施行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。對單腔室OA可考慮進行單髁置換術(shù)。經(jīng)脛骨高位截骨術(shù)后仍不能改善癥狀的單腔室OA也可施行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。2 .類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）和強直性脊柱炎（A

27、S）的膝關(guān)節(jié)晚期病變：RA或AS常可累及雙側(cè)膝，關(guān)節(jié)。對出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形的晚期病例，在關(guān)節(jié)融合之前，可有明顯的關(guān)節(jié)疼痛癥狀。由于患者的平均年齡較OA病人輕，選擇全膝關(guān)節(jié)置換可以避免關(guān)節(jié)的強直性融合，明顯地改善關(guān)節(jié)功能，提高患者的生存質(zhì)量。但由于RA/AS患者的關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的攣縮以及多關(guān)節(jié)的病變，對此類患者的療效期望值不應(yīng)過高。3 .其他非感染性關(guān)節(jié)炎引起的膝關(guān)節(jié)病損并伴有疼痛和功能障礙。如大骨節(jié)病、血友病性關(guān)節(jié)炎等。4 .創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎：嚴重涉及關(guān)節(jié)面的創(chuàng)傷后的骨關(guān)節(jié)炎，如粉碎性平臺骨折后關(guān)節(jié)面未能修復(fù)而嚴重影響功能的病例以及因半月板損 傷或切除后導(dǎo)致的繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎等。5 .大面積的膝關(guān)節(jié)骨軟骨

28、壞死或其它病變不能通過常規(guī)手術(shù)方法修復(fù)的病例。6.感染性關(guān)節(jié)炎后遺的關(guān)節(jié)破壞，在確認無活動性感染的情況下，可作為TKA的相對適應(yīng)證。7 .涉及膝關(guān)節(jié)面的腫瘤切除后無法獲得良好的關(guān)節(jié)功能重建的病例。此類病例可能需要特殊定制的假體?？傊リP(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證是廣泛的，但并不意味著可以濫用這一術(shù)式。盡管全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可以獲得較為理想的功能恢復(fù)效果，但由于全膝關(guān)節(jié)假體在機械磨損及多次翻修等方面的問題并未徹底解決，因此，嚴格地掌握手術(shù)適應(yīng)證和考慮接受TKA患者的年齡依然是十分重要的。但由于翻修手術(shù)在假體設(shè)計和技術(shù)上的可行性，年齡不再是選擇全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的絕對指征，但對年輕患者的全膝手術(shù)仍應(yīng)考慮到二次手

29、術(shù)的條件。手術(shù)禁忌癥1 .膝關(guān)節(jié)周圍或全身存在活動性感染病灶應(yīng)為手術(shù)的絕對禁忌癥。2 .膝關(guān)節(jié)肌肉癱瘓或神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變包括肌性膝反張等。3 .全身情況差或伴有未糾正的糖尿病應(yīng)在正規(guī)的內(nèi)科治療使疾病得到控制后方可考慮手術(shù)。4 .其他可預(yù)見的導(dǎo)致手術(shù)危險和術(shù)后功能不良的病理情況。應(yīng)在糾正這些因素以后才能考慮手術(shù)。5 .對無痛且長期功能位融合的病例不應(yīng)作為人工關(guān)節(jié)的適應(yīng)證。第三節(jié) 膝關(guān)節(jié)假體設(shè)計、分類和假體選擇一、膝關(guān)節(jié)假體設(shè)計原則現(xiàn)代的膝關(guān)節(jié)假體設(shè)計雖然種類繁多，但大多基于同一個原則：即以植入的關(guān)節(jié)假體提供類似于正常膝關(guān)節(jié)的伸屈和旋轉(zhuǎn)模式，并籍假 體本身及膝關(guān)節(jié)的韌帶及軟組織平衡獲得靜態(tài)及動態(tài)的穩(wěn)

30、定性。盡管今天的假體設(shè)計尚不可能達到如正常膝關(guān)節(jié)相同的功能，但上述原 則仍是假體設(shè)計者和臨床醫(yī)生所共同追求的目標。雖然各種設(shè)計類型的全膝關(guān)節(jié)假體的形態(tài)不一，但設(shè)計原理卻大致相似，借鑒了人工 全髖的成功經(jīng)驗，目前膝關(guān)節(jié)假體的材料選擇以金屬的股骨髁假體對超高分子聚乙烯的脛骨及髂骨假體為主。各種不同膝關(guān)節(jié)假體所使 用的材料可能會有區(qū)別，但仍然以高強度的鉆鉻合金（Co-Cr）和超高分子量的聚乙烯（PE）為主。而在脛骨托的材質(zhì)使用上也有采用彈性模量更接近骨質(zhì)的鈦合金。在脛骨假體的設(shè)計上，有全聚乙烯假體和由金屬托和聚乙烯組合的兩種設(shè)計，帶有金屬托的假體使載荷通過金屬托均勻地傳導(dǎo)到脛骨，減少了聚乙烯蠕變導(dǎo)致

31、的應(yīng)力不均，并更多地考慮了翻修手術(shù)時的方便且可設(shè)計成非骨水泥固定假體，因而更多的醫(yī)生愿意接受這一設(shè) 計而成為現(xiàn)代膝關(guān)節(jié)假體的主流選擇。髕骨假體的設(shè)計同樣有全聚乙烯和帶金屬背的兩種設(shè)計，但由于帶金屬背的假體勢必要減少聚乙 烯的厚度或過多切骨，從而容易導(dǎo)致髕骨假體的磨損、斷裂以及髕骨的骨折，因此，其應(yīng)用較少。此外，以LCS假體為代表的活動襯墊型膝關(guān)節(jié)將脛骨假體的聚乙烯墊設(shè)計成可在金屬托上滑動的所謂Mobil bearing 假體，使得股骨髁可以與脛骨墊得到最大的匹配度從而減少聚乙烯磨損，也更接近正常膝關(guān)節(jié)的運動模式，有作者稱此類假體可能成為未來膝關(guān)節(jié)假體的設(shè)計方向，但對其療效的評價還有待 時日。二

32、、膝關(guān)節(jié)假體的分類根據(jù)膝關(guān)節(jié)假體使用的部位可分為單髁假體或稱單間隔假體、不包括髕股關(guān)節(jié)置換的雙間隔假體及全關(guān)節(jié)假體或稱三間隔假體。根據(jù)假體設(shè)計中提供的機械限制程度可分為非限制性假體、部分限制性假體、高限制性假體和全限制性假體（鉸鏈式假體），根據(jù)假體的固定方式還可將其分為骨水泥固定型假體和非骨水泥固定型假體。三、膝關(guān)節(jié)假體的選擇1 .固定方式的選擇：對膝關(guān)節(jié)假體而言，由于骨水泥固定型假體的較好的長期隨訪結(jié)果，使得這一類型的假體被廣泛接受。在膝關(guān)節(jié)置 換手術(shù)中，骨水泥的作用己不僅僅是固定假體，而更重要的作用是加強骨床的承載強度，尤其是在脛骨側(cè)。近年來發(fā)展起來的非骨水泥固定型假體，如各種微孔型或HA

33、涂層假體在近期獲得了較女子的隨訪結(jié)果，但由于缺乏遠期隨訪，尚無法與骨水泥型假體相比較。參照全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的經(jīng)驗，對 60歲以上的患者，可使用骨水泥固定，對年齡較輕的患者可選擇非骨水泥固定股骨側(cè)假體。但目前絕大多 數(shù)醫(yī)生仍推薦使用骨水泥固定脛骨側(cè)假體。2 .單髁假體的選擇；單髁假體屬于非限制性假體。對于單純的內(nèi)側(cè)或外側(cè)間隔的病變，理論上可以選擇單髁置換，成功的單髁置換手術(shù)可以最大限度地保存關(guān)節(jié)的組織結(jié)構(gòu)和運動功能，并為二次TKA手術(shù)留有余地。但單髁手術(shù)對手術(shù)操作技術(shù)的要求較高，不準確的手術(shù)可能會導(dǎo)致失敗，此外，單間隔的病變往往伴有膝關(guān)節(jié)的力線改變，有時截骨手術(shù)也能達到較好的效果。而施行單髁置換術(shù)

34、時如不能糾 正膝關(guān)節(jié)的負重力線和獲得良好的平衡狀態(tài)，手術(shù)仍可能導(dǎo)致失敗，因而，單髁假體置換在膝關(guān)節(jié)置換外科中所占的比例較小。3 .不同限制程度的全膝假體的選擇：膝關(guān)節(jié)假體的機械限制提供了假體的機械穩(wěn)定性，但同時與關(guān)節(jié)的活動度形成了一對矛盾。一般來說，較少限制的假體可以獲得更好的關(guān)節(jié)運動功能，而對關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的完整及操作技術(shù)有更高的要求。較多限制的假體在設(shè)計上提供了假體關(guān)節(jié)額外的機械穩(wěn)定性，但因此可能會導(dǎo)致切骨較多和損失部分關(guān)節(jié)活動度，并且可能由于其限制性導(dǎo)致假體與骨界面的機械松 動。*非限制性假體：非限制性全膝假體以保留后交叉韌帶（CR）假體為代表，保留的 PCL維持了假體植入后的后方穩(wěn)定性，

35、因而允許脛骨關(guān)節(jié)面趨向于大曲率的低限制設(shè)計而獲得更大的關(guān)節(jié)活動度，但同時由于股骨髁部件與脛骨關(guān)節(jié)面的接觸面變小，易致磨損，PCL的保留還可能使屈曲攣縮畸形難以糾正。因此，新的設(shè)計摒棄了脛骨墊的近似平面的設(shè)計而增加了股骨與脛骨的匹配度以減少磨損但也獲得了一定的限制度。事實上，全膝關(guān)節(jié)假體都存在不同程度的機械制約，包括保留后交叉韌帶的假體，只是限制較少而已。此類假體的設(shè)計 中較多地考慮到關(guān)節(jié)的活動度而使得假體本身具有較少的機械制約。其置換術(shù)后的穩(wěn)定性更多地依賴于維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的韌帶結(jié)構(gòu)的完 整性和膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的平衡。對于年輕、關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)完好的患者可選擇此類保留交叉韌帶的假體，可望獲得更大的關(guān)

36、節(jié)活動度。但保留的PCL在膝關(guān)節(jié)活動過程中可能與假體產(chǎn)生生物力學(xué)紊亂，尤其在有屈曲攣縮畸形和PCL緊張的病例中，這一紊亂更為突出。因此，CR假體在目前臨床應(yīng)用的比例與 80年代相比呈現(xiàn)下降趨勢。*部分限制性假體：部分限制性膝關(guān)節(jié)假體以后穩(wěn)定型（PS）或稱后交叉韌帶替代型（CS）為代表，是指那些界于非限制性和高限制性之間的假體。它是通過脛骨墊中央的凸起和相應(yīng)的股骨髁間凹槽替代PCL的功能。其優(yōu)點是適應(yīng)證廣，對于PCL功能不全或因膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮無法保留PCL的病例無疑是最好的選擇。其缺點是比CR假體更多的切骨量以及過屈時可能導(dǎo)致股骨髁與脛骨假體后緣的撞擊而使關(guān)節(jié)活動度減小。但最新的設(shè)計考慮到早期設(shè)

37、計的缺點而進行了一系列改良，使后交叉韌帶替代型假體的臨床應(yīng)用比例出現(xiàn)增加。 是否保留PCL在理論上仍然存在爭論，在假體的選擇上應(yīng)根據(jù)患者的膝關(guān)節(jié)條件和術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗選擇合適的假體。早期脛骨部件的平面設(shè)計由于點狀接觸導(dǎo)致高磨損率，應(yīng)避免使用。事實上，上述各類假體雖品牌繁多，但設(shè)計思想相似，療效的優(yōu)劣并不僅僅取決于假體選擇，而更多地取決于手術(shù)者對手術(shù)的精確設(shè)計和熟練的操作技術(shù)以及術(shù)后的正確的康復(fù)措施。*高限制性膝關(guān)節(jié)假體：此類假體如CCK,TC3等針對膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定采用更高大的脛骨凸和更匹配的股骨設(shè)計，以獲得側(cè)向和后方的穩(wěn)定性。主要用于側(cè)副韌帶功能不全、伴有較大骨缺損或嚴重畸形的初次置換病例以及使用

38、非限制性或部分限制性假體初次置換失敗后的翻修手術(shù)。*全限制性膝關(guān)節(jié)假體全限制性假體以鉸鏈式膝關(guān)節(jié)為代表，此類假體的鉸鏈設(shè)計提供了足夠的機械穩(wěn)定性，因而可應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)腫瘤截除術(shù)后以及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失的全膝翻修術(shù)。單純鉸鏈膝關(guān)節(jié)假體的長期隨訪結(jié)果顯示有較高的松動率，一般已不再應(yīng)用于初期的全膝置換術(shù)。但近年來，各種可旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝關(guān)節(jié)假體的設(shè)計已能獲得與非限制膝關(guān)節(jié)接近的伸屈/旋轉(zhuǎn)活動度，因而，對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失的病例而言，仍不失為一種較好的選擇。*此外，各類假體還可與各種墊片與可調(diào)式加強物以及髓內(nèi)固定桿相配合以適應(yīng)修復(fù)骨缺損和重建對線以及翻修術(shù)和腫瘤切除后保肢手術(shù)的需要。圖示單林假體CRV1WOCSf

39、fifR 體可酒動村蛙備體mMfittA加歹用件腫 eiitfwta第四節(jié) 膝關(guān)節(jié)置換的術(shù)前準備一、理論與技術(shù)準備膝關(guān)節(jié)置換是一項需要理論基礎(chǔ)和技術(shù)經(jīng)驗的專業(yè)工作。只有經(jīng)過充分的理論和技術(shù)準備才可能獲得滿意的臨床結(jié)果。對初次開展全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的醫(yī)生而言，單純參觀一例TKA手術(shù)不可能了解到這一手術(shù)的全部內(nèi)涵。我們建議初學(xué)者應(yīng)該閱讀并理解有關(guān)膝關(guān)節(jié)置換的著作、接受正規(guī)的膝關(guān)節(jié)置換訓(xùn)練班的培訓(xùn)、在模型上操作以熟悉工具的使用、并在有經(jīng)驗的醫(yī)生指導(dǎo)下開展膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。二、術(shù)前準備病例選擇嚴格掌握適應(yīng)證與禁忌癥。全身檢查包括一般的常規(guī)術(shù)前檢查，特別要注意糖尿病、下肢深靜脈狀況、及有無全身感染情況。膝關(guān)

40、節(jié)檢查一般檢查：通過視（望）、觸、動、量等常規(guī)手段對膝關(guān)節(jié)的外形、腫脹或關(guān)節(jié)積液、皮溫、肌肉萎縮、觸壓痛、股四頭肌與腘繩肌肌力、關(guān)節(jié)活動度及肢體對線（膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻）等作出初步評價。膝關(guān)節(jié)的測量檢查：測量在對膝關(guān)節(jié)的評價方面具有非常重要的意義。對從事關(guān)節(jié)外科的醫(yī)生而言，一根軟尺及一把骨科專用角度尺就象內(nèi)科醫(yī)生的聽診器一樣重要。膝關(guān)節(jié)的測量應(yīng)包括肢體對線、Q角、關(guān)節(jié)活動度（Range of Motion，ROM）、髕上10cm（最好包括經(jīng)關(guān)節(jié)線及髕下10cm的）關(guān)節(jié)周徑、髕骨位置與內(nèi)外側(cè)活動度等多參數(shù)的雙膝對照測量，左、右膝關(guān)節(jié)的測量值的差異往往是有意義的。韌帶穩(wěn)定性檢查：Lachman 試驗和

41、抽屜試驗是檢查交叉韌帶功能的最重要檢查，利用KT-1000 或KT-2000 等專用測量工具還可以精確地測出關(guān)節(jié)的松動情況，對于評價交叉韌帶的功能是十分有意義的。側(cè)方加壓試驗則是檢查側(cè)副韌帶功能的主要手段。通過上述檢查，應(yīng)能夠作出膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的判斷，提出膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的類型，井對韌帶的穗定功能作出合乎邏輯的推理。膝關(guān)節(jié)的x線檢查：膝關(guān)節(jié)的常規(guī) x線檢查在對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前評價中具有特別重要的意義。最有意義的標準X片應(yīng)該是包括站立位的下肢全長的前后位片，也可通過拼接法獲得全長片，以及膝關(guān)節(jié)的側(cè)位及30/45度的髕骨軸位片，這些 x片不僅可獲得一般性的診斷資料，而且對肢體對線、關(guān)節(jié)間隙、髕一股相稱性（髕

42、骨外位、髕骨傾斜等）的測量有著重要意義。CT、MRI、同位素骨掃描等都有一定的參考價值。為排除某些不適合施行 TKA手術(shù)的疾病，關(guān)節(jié)穿刺以及關(guān)節(jié)液的常規(guī)和細菌學(xué)檢查、此外，膝關(guān)節(jié)鏡檢查雖然井非是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前的必要檢查手段關(guān)節(jié)鏡檢查是評價膝關(guān)節(jié)病變情況最有價值的方法之一。 實驗室檢查除常規(guī)實驗室檢查外血沉和 c反應(yīng)蛋白檢查對排除感染性關(guān)節(jié)炎和為術(shù)后隨訪提供參照具有重要意義。（附表：紐約特種術(shù)前評價采用通用的膝關(guān)節(jié)評分體系對患者術(shù)前狀況作出客觀和量化的評價，以了解患者的術(shù)前狀況和為術(shù)后隨訪提供資料。外科醫(yī)院HSS膝關(guān)節(jié)評分）HSS膝關(guān)節(jié)評分標準姓名：性別： 年齡：病案號： 記錄時間：診斷：治療：

43、體重：身高：全身疾病：手術(shù)側(cè)：左，右 使用關(guān)節(jié)類型：左，右評分：左，右其它：HSS評分標準任何時候均無疼痛30優(yōu)；完全能對抗阻力10行走時無疼痛13良；能部分對杭阻力g行走時輕度疼痛10中*能帶動黃節(jié)活動4行走時中度疼痛差T不能帶動關(guān)節(jié)活動0行走時重度疼痛05-屈賺嗚瑕分）無畸形10休息時無疼痛15*小于卯8*休息時輕度攙痛10 r io*休息時中度疼痛5克大于10'0休息時重度疼痛0c穩(wěn)定性（卬分）2.功能（22分） 正常10行走站立無限制12輕度不穩(wěn)-15° B行走3500-5000米10 中度不穩(wěn)亍-15* 5行走500-2500米5重虞不穩(wěn)肋°0行走少于50

44、0米47減分項目；不能行走0單芋杖單拐杖-1-2* *能上樓梯 能上樓梯，但需支具52取拐杖-3屋內(nèi)行走，無需支具5伸直滯離亍-2屋內(nèi)行走，需要支具2伸直滯缺10°-3*無法行走活動度（迪分）0伸直滯每活動&度得1分，最高遼分*每外翻貫減1分準備假體根據(jù)患者的關(guān)節(jié)病變情況、年齡及術(shù)者的操作經(jīng)驗選擇合適的可獲得的膝關(guān)節(jié)假體。各人工關(guān)節(jié)供應(yīng)商都提供相應(yīng)的透明模板，以在術(shù)前估計所使用的假體型號，根據(jù)測量的結(jié)果，至少準備相鄰的3組型號的假體以供術(shù)中選擇，尤其是要準備足夠的不同厚度的脛骨墊以適應(yīng)術(shù)中需要。對有較大的骨缺損的病例，還要準備墊片或植骨的內(nèi)固定材料。術(shù)前熟悉假體的安裝程序和專

45、用手術(shù)器械對保證手術(shù)的顧利進行也是非常重要的。受術(shù)者的術(shù)前指導(dǎo)對受術(shù)者的術(shù)前談話與指導(dǎo)是使患者消除心理恐懼、配合手術(shù)和術(shù)后康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。指導(dǎo)患者術(shù)前的股四頭肌肌力訓(xùn)練及ROM訓(xùn)練方法：停用某些可能對手術(shù)有影響的藥物。治療諸如足癬等容易導(dǎo)致感染的疾病。麻醉：根據(jù)患者情況可選擇全麻、硬膜外阻滯、腰麻。原則是能夠獲得足夠的肌肉松弛并能夠允許使用止血帶。術(shù)前抗生素應(yīng)用：預(yù)防手術(shù)感染在TKA手術(shù)中具有重要的意義。在麻醉誘導(dǎo)期靜脈途徑使用抗生素是預(yù)防性使用抗生素的最佳時間。對雙側(cè)同時進行TKA手術(shù)的病例，應(yīng)在第 2側(cè)手術(shù)開始前追加一次抗生素。一般可使用2代頭抱霉素作為預(yù)防用藥。第五節(jié)膝關(guān)節(jié)置換基本技術(shù)膝

46、關(guān)節(jié)置換技術(shù)對手術(shù)的成功是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。而對操作技術(shù)的掌握并不僅僅是手技的熟練，更重要的是對假體設(shè)計思想和安裝要求 的理解，以及對重建下肢對線與軟組織平衡等必要因素的認識。一、膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)的基本要求全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)操作技術(shù)對不同的假體而言有不同的要求，不同的操作器械系統(tǒng)也有不同的操作方法，但在手術(shù)暴露、軟組織松解 與平衡、糾正畸形等方面的外科處理上則應(yīng)遵循相同的原則。成功的全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的應(yīng)該做到以下幾個方面：1 .精確的假體對線根據(jù)術(shù)前和術(shù)中測量，準確地使用配套的導(dǎo)向器械進行精確的對線和切骨，在適當(dāng)外翻位行股骨遠端切骨，與脛骨長軸垂直在脛骨近端 切骨，重建正確的下肢對線，包括建立正確的下肢力線和關(guān)節(jié)線。將誤差限制在最小的范圍內(nèi)。（見圖A、B）A：錯僕對線B正對圾.良好的軟組織平衡通過軟組織松解獲得軟組織在伸屈狀態(tài)的平衡，糾正膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻或屈曲攣縮畸形。對內(nèi)翻畸形，松解內(nèi)側(cè)限制因素，外翻畸形逐步地松解外側(cè)結(jié)構(gòu)。假體置入后的內(nèi)外側(cè)張力保持平衡一致，不存在過度緊張和松弛現(xiàn)象。2 .相等的伸屈位間隙通過測試及必要時調(diào)整切骨獲得伸直位和屈曲位相等的關(guān)節(jié)間隙和穩(wěn)定。3 .正確的髕骨軌跡可通過股骨及脛骨假體準確定位，髕骨表面精確修整，細致的試件測量，必要時支持帶松解來建立正確的髕骨-股骨滑車運動軌跡，以最大限度地減少髕骨并發(fā)