環(huán)境犯罪的思考探討

1、論文摘要環(huán)境犯罪是指違反國家法律、 法規(guī)，故意或過失實(shí)施的 污染或破壞生態(tài)環(huán)境，情節(jié)嚴(yán)重或后果嚴(yán)重的行為。本文根據(jù)我國目前的環(huán)境形勢(shì)日益嚴(yán)峻， 污染和破壞環(huán)境的行為 層出不窮，已經(jīng)嚴(yán)重危害到社會(huì)的和諧發(fā)展以及人民群眾的身心健康 和財(cái)產(chǎn)安全的現(xiàn)況，結(jié)合現(xiàn)行的環(huán)境保護(hù)法的法規(guī)條例， 對(duì)環(huán)境犯罪 的主體認(rèn)定和懲罰方式兩個(gè)方面進(jìn)行了一些論述及思考。關(guān)鍵詞土地征用集體土地公共利益安置補(bǔ)償土地利用目前， 我國 的環(huán)境形勢(shì)日益嚴(yán)峻，出現(xiàn)了大量嚴(yán)重污染和破壞環(huán)境的行為， 給社 會(huì)的和諧發(fā)展以及人民群眾的身心健康和財(cái)產(chǎn)造成了重大損失。對(duì)于此類行為，必須予于刑事制裁，也只有這樣，才能在目前的 社會(huì)環(huán)境下有效的遏制

2、環(huán)境形式不斷惡化的趨勢(shì)， 從而有力地打擊嚴(yán) 重污染或破壞環(huán)境的行為?？墒切淌路韶?zé)任作為犯罪行為的一種制裁， 雖然早已經(jīng)存在了, 但是把它運(yùn)用到環(huán)境保護(hù)領(lǐng)域則是近幾十年的事情，很多方面和內(nèi)容 還值得完善和商討，現(xiàn)通過該文，對(duì)環(huán)境犯罪的幾個(gè)問題做一些粗淺 的論述。一、環(huán)境犯罪的主體認(rèn)定根據(jù)我國刑法分則第六章第六節(jié)的規(guī)定， 環(huán)境犯罪是指違反國家法律、法規(guī)，故意或過失實(shí)施的污染或破壞生 態(tài)環(huán)境，情節(jié)嚴(yán)重或后果嚴(yán)重的行為。由此可見，環(huán)境犯罪的主體應(yīng)該是不僅具有違反國家法律、 法規(guī), 故意或過失實(shí)施的污染或破壞生態(tài)環(huán)境的行為， 還應(yīng)具有嚴(yán)重情節(jié)和 嚴(yán)重后果的行為人。這樣的認(rèn)定是否嚴(yán)謹(jǐn)， 是否對(duì)環(huán)境保護(hù)有

3、利呢？我們可以聯(lián)系目 前社會(huì)上的一些現(xiàn)象來探討一下。例如，全國各地大小煙筒目前仍有不少冒著黑煙， 但是人們司空 見慣不認(rèn)為這是犯罪行為， 因?yàn)楹芏嗳搜壑械奈廴菊咧挥幸弧?二個(gè)或 者少量的煙筒，污染小。有關(guān)方面對(duì)于這類案件也往往以行政處罰了事， 人們尤其是行為 人的思想上對(duì)此沒有什么犯罪感。我們?cè)倏纯戳硪痪唧w事例 2000年 6 月 16 日參考消息治沙種樹 保首都碧水藍(lán)天 一文，報(bào)道了人為的破壞加劇了西北地區(qū)生態(tài)的惡 化。該文的記者看到了草原游擊隊(duì)正起勁的挖地，摟發(fā)菜，拽甘草， 西北大草原遭受鐵耙瘋狂的搜刮蹂躪。每年下雨季節(jié)， 數(shù)十萬外地大軍不顧政府禁令， 成群結(jié)伙的開進(jìn) 內(nèi)蒙古草原瘋狂采掘，

4、草場如同剝?nèi)ヒ粚悠?。?jù)說，一斤發(fā)菜要以破壞 20 畝草地為代價(jià)，一斤甘草會(huì)令近 10 畝草場變?yōu)樯城?。?nèi)蒙古已有近三分之一約 58 億畝的草場沙化、退化。 這是多么可怕的情景和后果。難怪我國的沙塵暴愈來愈強(qiáng)烈，一年比一年次數(shù)多。上述事例表明， 就單個(gè)行為人而言， 其行為所造成的后果也許是 微不足道，正如一二個(gè)小煙筒冒煙，影響的范圍有限，也易被大氣稀 釋，但千百個(gè)煙筒冒煙的后果就嚴(yán)重了。因而從整個(gè)大生態(tài)環(huán)境的保護(hù)著眼，從維護(hù)國家經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的可 持續(xù)發(fā)展考慮，為子孫后代著想，我們可以肯定的認(rèn)為這類行為就是 十足的犯罪。全國人大代表，安徽省馬鞍山市金家莊區(qū)人民檢察院檢察長童海 保曾經(jīng)提出，打擊環(huán)境犯

5、罪須用重典。英國的空氣清潔法規(guī)定，不論行為人主觀上是否有故意或過 失的主觀惡意性，只要煙筒冒濃煙的，就應(yīng)該負(fù)刑事責(zé)任。由此，我個(gè)人認(rèn)為在現(xiàn)階段由于我國的環(huán)境保護(hù)法的不完善性， 以及我國環(huán)境日益嚴(yán)峻，已危害到社會(huì)的和諧發(fā)展和人民群眾切身利 益的現(xiàn)況下，應(yīng)該加大對(duì)環(huán)境犯罪的犯罪主體的認(rèn)定范圍，從而用法律的制裁來遏制環(huán)境形勢(shì)不斷惡化的趨勢(shì)， 從而達(dá)到保護(hù)環(huán)境的目的。實(shí)踐也證明，刑事法律制裁是保護(hù)環(huán)境的一種強(qiáng)有力的手段。加大對(duì)環(huán)境犯罪主體的認(rèn)定范圍是加強(qiáng)對(duì)環(huán)境的保護(hù)，切實(shí)維護(hù)社會(huì)公眾利益，表明社會(huì)對(duì)該行為的關(guān)注，要求全社會(huì)，尤其行為人 加強(qiáng)責(zé)任心，促使人們小心自己的行為可能發(fā)生的危害環(huán)境的結(jié)果， 并明

6、確自己在這些方面有義務(wù)嚴(yán)加防范。另外，加大對(duì)環(huán)境犯罪主體的認(rèn)定范圍也有利于案件的起訴和審 判，因?yàn)樗鼰o須證明行為人是否主觀有錯(cuò)， 這樣就可以及時(shí)對(duì)案件進(jìn) 行處理，避免放縱犯罪。由此可見，在環(huán)境犯罪越來越嚴(yán)重和復(fù)雜的今天， 加大對(duì)環(huán)境犯 罪的主體認(rèn)定范圍對(duì)制止環(huán)境犯罪有不可忽視的重要作用。另外，對(duì)于單位企業(yè)作為環(huán)境犯罪的犯罪主體時(shí)， 更應(yīng)該加大制裁力度。因?yàn)閺漠?dāng)前的實(shí)際情況看，對(duì)環(huán)境造成重大污染和破壞的行為多 為企業(yè)在生產(chǎn)經(jīng)營過程中實(shí)施的，企業(yè)單位是目前環(huán)境犯罪的主要犯 罪主體。但在根據(jù)目前的規(guī)定，將企業(yè)作為犯罪主體的時(shí)候，前提是其環(huán) 境犯罪行為必須是單位行為，而不是企業(yè)的個(gè)別人的行為，否則就不

7、 能追究企業(yè)的責(zé)任。目前劃分環(huán)境犯罪行為是單位行為還是個(gè)人行為的標(biāo)準(zhǔn)有兩條， 一是看實(shí)施環(huán)境犯罪的決定是由誰作出的， 如果犯罪行為是由單位集 體決定或者主要責(zé)任人決定的，則應(yīng)視為單位行為，應(yīng)追究單位責(zé)任； 如果犯罪行為不是由單位集體決定或者由負(fù)責(zé)人決定， 僅是單位個(gè)別 人以單位的名義實(shí)施的，則不應(yīng)追究單位的責(zé)任，既是個(gè)人行為；二 是看實(shí)施犯罪行為的目的，如果實(shí)施環(huán)境犯罪行為的目的是為了為本 單位謀取非法利益，則應(yīng)追究單位責(zé)任；如果實(shí)施環(huán)境犯罪的目的不 是為了單位的利益，而是為了個(gè)人利益或其他人利益，即使行為是以 單位名義進(jìn)行的，也不應(yīng)追究單位的責(zé)任。但是，我國目前經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，經(jīng)濟(jì)形式存在的方

8、式多種多樣， 如國有形式、民營形式、合資形式、獨(dú)資形式等等。很多企業(yè)單位的效益與個(gè)人利益相掛鉤，單位利益和個(gè)人利益有 著千絲萬縷的關(guān)系，因而出現(xiàn)的環(huán)境污染或破壞的行為， 很多情況下 是個(gè)人利益與單位利益相結(jié)合造成的，因而在環(huán)境犯罪上，如果對(duì)單 位作為環(huán)境犯罪主體的制裁力度加大的話，那么依附在單位利益之中的個(gè)人利益也將受到影響，從而使單位和個(gè)人在生產(chǎn)過程中的環(huán)境意識(shí)增強(qiáng)，達(dá)到遏制環(huán)境犯罪的發(fā)生，使得環(huán)境保護(hù)得到相應(yīng)的改善。 更因?yàn)樵谝粋€(gè)健康的社會(huì)中，每個(gè)社會(huì)主體都應(yīng)該為其行為負(fù)責(zé)。企業(yè)單位作為一個(gè)社會(huì)的主體，在發(fā)展的過程中不可避免的造成 生態(tài)環(huán)境的破壞，就應(yīng)該為其行為負(fù)責(zé)，應(yīng)該承擔(dān)起維護(hù)我們公共

9、的 生態(tài)環(huán)境的社會(huì)責(zé)任。企業(yè)單位追求經(jīng)濟(jì)效益是可以理解的， 但是在追求經(jīng)濟(jì)效益的過 程中不能以犧牲公眾的環(huán)境利益為代價(jià)。固體廢物、污水、廢氣的排放，資源的破壞，勢(shì)必會(huì)造成環(huán)境的 污染和破壞，侵犯公眾的利益。如果這樣的行為沒有人負(fù)責(zé)，受不到國家社會(huì)法律的制裁，這就 將導(dǎo)致社會(huì)的一種不公平。從我國目前的環(huán)境立法來看，有關(guān)的法律法規(guī)過于簡單，用語含 糊，可操作性不強(qiáng)，很難成為公民主張環(huán)境權(quán)的直接依據(jù)。即使有行為人對(duì)環(huán)境污染破壞的事實(shí)存在， 如果不是很嚴(yán)重的話, 也不會(huì)被公眾要求侵害賠償。但是企業(yè)單位和個(gè)人作為社會(huì)的一部分應(yīng)該認(rèn)識(shí)到環(huán)境保護(hù)既 是自己的義務(wù)，更應(yīng)該是對(duì)社會(huì)應(yīng)負(fù)的一種責(zé)任?？梢?，加大對(duì)企

10、業(yè)單位和個(gè)人的環(huán)境犯罪的處置力度和認(rèn)定范圍， 將是對(duì)各個(gè)行為主體的增強(qiáng)環(huán)境意識(shí)的一種有力的鞭策?？傊覀€(gè)人認(rèn)為，在目前情況下，應(yīng)該加大、加寬對(duì)環(huán)境犯罪 的主體認(rèn)定的范圍，運(yùn)用刑事法律制裁這個(gè)強(qiáng)有力的手段去遏制社會(huì) 上各種危害環(huán)境的行為， 變相的增強(qiáng)國民的環(huán)保意識(shí)， 從而使我國日 益惡化的環(huán)境能夠得到一定的保護(hù)， 為我國持續(xù)健康的發(fā)展做好保障。二、環(huán)境犯罪的懲罰方式 2002年 4月 6日，四川省瀘州市古藺 縣石寶鎮(zhèn)村民黎伯倫攜帶鐮刀、 火柴到本村自家責(zé)任地鏟燒雜草， 燃 燒的雜草被風(fēng)吹到田邊的山林里，引起森林大火。黎伯倫與聞迅趕來的村民于當(dāng)晚 11 時(shí)將大火撲滅。 縣林業(yè)局技術(shù)人員勘察結(jié)果表

11、明， 此次大火燒毀林地 458 畝、樹 木 29848株，共計(jì)直接經(jīng)濟(jì)損失 41 萬元。經(jīng)法院調(diào)查分析， 他因過失毀林被判緩刑， 并承擔(dān)在被毀的林地 上栽種樹木。該案按照常規(guī)， 犯罪人黎伯倫將被判處幾年剝奪自由刑， 并且要 賠償造成的直接經(jīng)濟(jì)損失 41 萬元。顯然本案犯罪人無力賠償， 那么犯罪人服刑完畢后， 對(duì)于造成的 損失只能不了了之。這種常規(guī)判決把主觀惡性不大甚至是根本沒有主觀惡性， 也沒有 人身危險(xiǎn)性的犯罪人收入監(jiān)獄之中， 強(qiáng)制剝奪自由， 這種判決會(huì)起到 刑罰的預(yù)防作用， 使得犯罪人及其周圍的群眾引以為戒， 但是對(duì)于造 成的環(huán)境損失卻絲毫得不到彌補(bǔ)， 只能由國家投入大量的人力、 物力、

12、財(cái)力去恢復(fù)。目前，我國每年因環(huán)境污染和破壞造成的經(jīng)濟(jì)損失超過千億元。 這樣巨大的損失都由國家來補(bǔ)救，負(fù)擔(dān)沉重。而且過失導(dǎo)致環(huán)境犯罪的犯罪人將被隔離在監(jiān)獄里， 度過幾年時(shí)光，也不是最好的懲罰方式而環(huán)境犯罪的犯罪人多數(shù)由于主觀的過失造成， 犯罪人不具有主觀惡性，更不具有人身危險(xiǎn)性，將這些犯罪人收監(jiān)執(zhí)行刑罰，對(duì)犯罪 人的主觀改造是一種過剩，環(huán)境損害也得不到補(bǔ)救。不如像該案中古藺縣人民法院判其種樹， 這種艱苦的種樹勞動(dòng)對(duì) 犯罪人是一種懲罰， 對(duì)周圍群眾也是一種警示， 會(huì)實(shí)現(xiàn)刑罰的預(yù)防功 能，更重要的是會(huì)使被毀荒山得以恢復(fù)。無獨(dú)有偶， 2002年 12月初，湖南省臨武縣法院對(duì)濫伐林木的犯 罪人王雙英判其

13、有期徒刑 3 年，緩刑 4 年。在緩刑期內(nèi)要植樹 3024 株，成活率要求在 95以上。 該案的臨武縣法院也是判令犯罪人種樹來彌補(bǔ)對(duì)環(huán)境造成的損 害?？梢妼?duì)環(huán)境犯罪的犯罪人制裁的特殊性已開始被我國司法界所但是值得一提的是上述兩案中法院判決都援引了緩刑制度， 因?yàn)?如果不援引緩刑制度，犯罪人無法種樹。如果直接判犯罪人種樹， 意味著犯罪人沒有被追究刑事責(zé)任， 這 是因?yàn)槲覈谭▽?duì)于環(huán)境犯罪普遍規(guī)定了自由刑和罰金這樣的刑罰 手段，而沒有規(guī)定類似責(zé)令恢復(fù)環(huán)境的刑罰手段。而我國刑法關(guān)于緩刑制度的規(guī)定是適用于那些被判處拘役、 3 年 以下有期徒刑且主觀悔罪態(tài)度好的犯罪人。那么如果犯罪人按照規(guī)定應(yīng)被判處 3

14、年以上有期徒刑， 就無法適用緩刑制度，也就無法去彌補(bǔ)造成的環(huán)境損失了而且我們不得不承認(rèn)上述兩個(gè)判決中， 有實(shí)質(zhì)意義的是判犯罪人 種樹，而不是刑罰監(jiān)禁。由此可見，我國刑法對(duì)環(huán)境犯罪應(yīng)該增加類似責(zé)令恢復(fù)環(huán)境的刑 罰規(guī)定，那么運(yùn)用刑事法律手段保護(hù)環(huán)境將更加有效， 更加有實(shí)質(zhì)性 的意義。國外已有針對(duì)環(huán)境犯罪適用重建被損害的環(huán)境這種刑事措施的 規(guī)定。如 1997年 1 月 1 日生效的俄羅斯聯(lián)邦刑法典 第 26 章有關(guān)環(huán) 境犯罪及處罰的規(guī)定中普遍規(guī)定了一種不剝奪自由的勞動(dòng)改造的刑 罰手段。如第 250 條對(duì)污染水體罪的處罰規(guī)定為處數(shù)額為最低勞動(dòng)報(bào)酬100200倍或被判刑人12個(gè)月的工資或其他收入的罰金，

15、或處 5 年以上剝奪擔(dān)任一定職務(wù)或從事某種活動(dòng)的權(quán)利， 或處 1 年以下的勞 動(dòng)改造，或處 3 個(gè)月以下的拘役。第 254 條對(duì)毀壞土地罪的處罰規(guī)定為處數(shù)額為最低過去報(bào)酬200500 倍或被判刑人 2 個(gè)月 5 個(gè)月的工資或其他收入的罰金， 或處 3年以下剝奪擔(dān)任一定職務(wù)或從事某種活動(dòng)的權(quán)利， 或處兩年以下 的勞動(dòng)改造。俄羅斯聯(lián)邦刑法典 關(guān)于環(huán)境犯罪普遍規(guī)定的這種不剝奪自由的勞動(dòng)改造就是責(zé)令犯罪人用自己的勞動(dòng)去恢復(fù)被損害的環(huán)境。有了這種刑罰手段的規(guī)定，法院可以對(duì)合適的環(huán)境犯罪人直接判 其用勞動(dòng)去恢復(fù)被破壞的環(huán)境。從而達(dá)到在懲治環(huán)境犯罪的同時(shí)， 遏制環(huán)境的惡化趨勢(shì)，使被破 壞的環(huán)境得以恢復(fù)，最終

16、達(dá)到環(huán)境保護(hù)的目的。由此，我們可以得出這樣的結(jié)論，我國應(yīng)該針對(duì)目前的國情、社 會(huì)氛圍，以及公民的環(huán)保意識(shí)，充分根據(jù)環(huán)境犯罪的特點(diǎn)，規(guī)定類似 責(zé)令恢復(fù)環(huán)境的刑罰手段，使那些因?yàn)檫^失導(dǎo)致環(huán)境犯罪或主觀惡意 性不大，并且主觀認(rèn)罪態(tài)度又好的犯罪人能用自己的勞動(dòng)恢復(fù)自己破 壞的環(huán)境。上述案例，也充分證明這樣的懲戒方式既懲罰了犯罪人， 警示了 周圍的群眾，防止同類的犯罪行為的發(fā)生，同時(shí)又減輕了政府和社會(huì) 恢復(fù)環(huán)境的負(fù)擔(dān)，又使環(huán)境得以恢復(fù)，是一舉兩得的好方式。這樣的懲戒方式也使得刑事法律制裁對(duì)環(huán)境保護(hù)的實(shí)質(zhì)性意義 增大，是國家和人民保護(hù)環(huán)境的一種強(qiáng)力有效的保障。三、結(jié)論綜合以上對(duì)環(huán)境犯罪兩個(gè)方面的論訴， 我

17、個(gè)人的結(jié)論為 在我國目前的環(huán)境保護(hù)政策和法律條規(guī)不夠完善， 以及國民的環(huán)境保 護(hù)意識(shí)普遍不高，環(huán)境形式日益嚴(yán)峻的情況下，為了使社會(huì)和諧持續(xù) 發(fā)展，在環(huán)境保護(hù)方面，應(yīng)該借鑒亂世用重典的思想，加大刑事法律 制裁來保護(hù)和我們密切相關(guān)的環(huán)境。其中加寬對(duì)環(huán)境犯罪主體的認(rèn)定，并且在懲罰的方式上以剝奪犯 罪人自由及罰金和責(zé)令犯罪人恢復(fù)環(huán)境的形式相結(jié)合將是目前環(huán)境 保護(hù)的一種效率較高的方式。參考文獻(xiàn) 1、環(huán)境保護(hù)法張梓太主編中央廣播電視大學(xué)出版社 2004年版 2、環(huán)境管理學(xué)王學(xué)華主編中國環(huán)境科學(xué)出版社 2000 年版 3、環(huán)境質(zhì)量評(píng)價(jià)學(xué)葉文虎、欒勝基編著高等教育出版社 2000 年版 4、法人犯罪與刑事責(zé)任

18、何秉松著中國法制出版社2004 年版 5、國際環(huán)境犯罪與國家刑事責(zé)任的承擔(dān)趙秉志、王秀梅著中 國政法大學(xué)出版社 1998年版本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎 【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pne

19、umonia, HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患

20、者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的

21、定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會(huì) (ATS) 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿(每日177卩mol/L( 2mQdl)。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國感染病學(xué)會(huì) （ IDSA） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：

22、 需要?jiǎng)?chuàng)傷性 機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括： 呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 : 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)

23、構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍

24、團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常

25、缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭

26、氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)

27、為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其 他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著

28、，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有

29、發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音， 但大片實(shí)變體征者少見。 胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。

30、PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)： 診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為 5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、