手伸肌腱自斷裂臨床路徑

1、351. 手伸肌腱自斷裂臨床路徑伸肌腱斷裂臨床路徑（ 2016 年版）、開放性伸肌腱斷裂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為開放性伸肌腱斷裂（ ICD10 ： S66.951 ） 。行手部肌腱縫合術(shù)（ ICD9CM-3 ： 82.451 ） 、手部肌腱移位術(shù)（ ICD9CM-3 ： 82.561 ）肌腱移植術(shù)（ ICD9CM-3 ： 83.811 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù) 手外科學(xué) （王澍寰主編， 人民衛(wèi)生出版社， 2011 ） 第三版。1. 病史：明顯外傷史。2. 體格檢查：患肢手指（ 5 指中任何一指或多個手指）背伸無力或不能， 無患區(qū)神經(jīng)功能障礙， 無明顯腫物可觸及。體表脂肪層

2、較薄、體表標(biāo)志明顯者在肌腱走行區(qū)明顯空虛，伸指時不能觸及肌腱滑動和張力。3. 輔助檢查 :必要時可行手及前臂彩超及MRI 檢查。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù) 手外科學(xué) （王澍寰主編， 人民衛(wèi)生出版社， 2011 ）第三版。需根據(jù)斷裂的部位、功能影響、年齡及職業(yè)要求，選擇手術(shù)方案。1 . 肌腱斷端損傷不嚴(yán)重，無明顯短縮者，可直接行伸肌腱縫合術(shù)。2 .肌腱斷端短縮，缺損大者，可行肌腱移位術(shù)/ 移植術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為3-15 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD10 ： S66.951 開放性伸肌腱斷裂疾病編碼。2. 病變局限，僅行肌腱縫合術(shù)、移植術(shù)或移位術(shù)即可修復(fù)伸指功能。

3、3. 除外已無法修復(fù)斷裂的伸肌腱， 需行關(guān)節(jié)融合的患者。4. 除外術(shù)中見明顯的痛風(fēng)石、腫瘤或病理性滑膜炎等造成肌腱斷裂，手術(shù)時需同時處理病因的情況。5. 除外對伸肌腱斷裂有較大影響的疾?。ㄈ缧哪X血管疾病或糖尿病等） 。6. 除外對創(chuàng)口愈合有影響的疾?。ㄈ缣悄虿〉龋?。7. 除外癔癥、癲癇等原因造成的不定期肢體不自主抽搐的情況 。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估），所必須的檢查項目。1 . 血常規(guī)、血型、出凝血時間、常規(guī)免疫檢查（糞便常規(guī)、尿常規(guī)、心肌酶、肝腎功能可術(shù)后及時檢查） 。2 .心電圖。3 .必要時行手及前臂彩超及MRI 檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1 . 按 抗菌藥物臨床應(yīng)用指

4、導(dǎo)原則（ 2015 年版） （國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2015 43 號）選擇用藥。2 .預(yù)防性用藥時間為術(shù)前30 分鐘。3 .術(shù)后 3 天內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫等情況適當(dāng)延長使用時間。（八）手術(shù)日受傷后 6-8 小時。（九）術(shù)后住院恢復(fù)第 5 至 8 天。1. 必須觀察的項目：每日局部換藥，觀察切口皮膚血運(yùn)變化、腫脹及滲出情況，酌情調(diào)整包扎松緊度及引流條。2. 觀察體溫變化及切口紅、腫、熱、痛情況，防止或及時處理局部感染。3. 術(shù)后用藥：（ 1 ） 抗菌藥物： 按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （ 2015年版） （國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2015 43 號）執(zhí)行。（ 2 ）其他對癥藥物：改善循環(huán)

5、、消腫、止痛等。4 .物理治療5 .正確、確實的石膏外托固定（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷6 / 9轉(zhuǎn)歸）。1 . 體溫正常、常規(guī)化驗無明顯異常。2 .切口無異常，外固定完好。3 .無與本病相關(guān)的其他并發(fā)癥。（十一）有無變異及原因分析。1. 并發(fā)癥：本病因病情輕重程度和患者就診時間的不確定性， 相應(yīng)采取的治療方法有所不同， 應(yīng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。入選的患者仍有術(shù)中無法修復(fù)肌腱的連續(xù)性和運(yùn)動功能、術(shù)后切口感染累及肌腱、創(chuàng)口長期不愈合的風(fēng)險。術(shù)后石膏托外固定松動、患肢不適當(dāng)活動等意外原因造成修復(fù)后肌腱再次斷裂的也應(yīng)視為變異情況。2. 合并癥：部分患者合并痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病

6、、滑膜炎、肌腱滑膜結(jié)核等疾病，術(shù)后可能會影響切口的愈合、皮膚血運(yùn)、肢體腫脹和遠(yuǎn)期肌腱粘連程度，需同時治療或延期治療。351.手伸肌腱自斷裂臨床路徑、伸肌腱斷裂臨床路徑表單適用又象：第一診斷為伸肌腱斷裂患者（ICD-10: S66,951 ）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)：3-15日日期住院第1天（手術(shù)日）住院第2天 （術(shù)后第1日）住院第3天 （手術(shù)后第2日）臨床診斷 與病情評估臨床診斷：第一診斷為伸肌 腱斷裂病情評估：評估患者病情后 無明顯改變臨床診斷：A診斷為伸 肌腱斷裂病情評估：評估患者病情 啟尢明顯改變臨床診斷

7、：A診斷為伸肌腱斷 裂病情評估：評估患者病情有無明 顯改變主 要 診 療 工 作口 詢問病史及體格檢查口 完成病歷書寫口 開化驗單及相關(guān)檢查 上級醫(yī)師查房與術(shù)前 評估口 上級醫(yī)師查房口 完成必要的相關(guān)科室 會診口 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前 評估口 完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī) 帥查房記錄等病歷書 寫口 簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書口 向患者及家屬交待病 情及圍手術(shù)期的注意 事項口 手術(shù)，術(shù)后給予石膏托 外固定口 術(shù)者完成手術(shù)記錄口 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程口 上級醫(yī)師查房口 向患者及家屬交代手 術(shù)過程概況及術(shù)后注 點事項口 上級醫(yī)師查房，注意 病情變化口 完成常規(guī)病歷書寫口注意引流量，根據(jù)引 流情況明確是

8、否拔 出引流管 注意觀察體溫口 注意傷口情況 注意后高托外固定是否確實口 上級醫(yī)師查房口 完成常規(guī)病歷書寫口根據(jù)引流情況明確是否拔出引流管 注意觀察體溫口 注意傷口情況 注意后高托外固定是否確實重占 八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口 手外科護(hù)理常規(guī)口 二級護(hù)理口 飲食口 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：口 血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血 功能、心肝腎功能、電 解質(zhì)、血糖口 感染性疾病篩查、胸片、心電圖口 請相關(guān)科室會診（根據(jù) 情況）長期醫(yī)囑：口 術(shù)后護(hù)理常規(guī)口 二級護(hù)理口 飲食口脫水（根據(jù)情況）口 止痛藥物口 理療口 抬高患肢口 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：口 換藥口 鎮(zhèn)痛長期醫(yī)囑：口 術(shù)后護(hù)理常規(guī)口 二級護(hù)理口 飲食口

9、理療口 脫水（根據(jù)情況）口 拔除引流（根據(jù)情況）口 抬高患肢口 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：口 換藥（根據(jù)情況）主要 護(hù)理 工作口 核對個人信息，告知醫(yī) 保事宜口 入院宣教口 安全教育口 介紹主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士口 晨檢注息事項口 飲食指導(dǎo)：禁煙酒， 忌生冷辛辣刺激性 食物?？?切口護(hù)理：密切觀察 傷口敷料滲出情況。 按時換藥，防止感 染?？?疼痛護(hù)理：若患肢疼 痛，可視情況遵醫(yī)囑 合理使用止痛藥?？?術(shù)后心理與生活護(hù) 理口 觀察術(shù)區(qū)血運(yùn)及腫 脹情況口觀察患者情況口觀察術(shù)區(qū)血運(yùn)及腫脹情況病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.特殊 醫(yī)囑護(hù)士 簽

10、名白班白班白班白班白班大夜白班小夜大夜醫(yī)師 簽名日期住院第4天 （術(shù)后第3日）住院第11天 （出院前日）住院第12天 （出院日）臨床 診斷 與 病情 評估臨床診斷：第一診斷為 伸肌腱斷裂病情評估：評估患者病 情有無明顯改變臨床診斷：第一診斷為 伸肌腱斷裂病情評估：評估患者病 情有無明顯改變臨床診斷：第一診斷為伸肌腱 斷裂病情評估：評估患者病情有無 明顯改變主 要 診 療 工 作口 上級醫(yī)師查房口 完成常規(guī)病歷書寫口 注意觀察體溫口 注意傷口情況，有無感染口 上級醫(yī)師查房，進(jìn) 行手術(shù)及傷口評 估，確定后無手木 并發(fā)癥和切口愈 合不良情況，明確 是否出院口 完成病程記錄等口 完成出院記錄，病案首 頁，出院診斷書，口 向患者交代出院后的注點事項，如：返院復(fù)診的 時間，地點，發(fā)生緊急情 況時的處理，外固定時間 及去除外固定后的功能 練習(xí)等重占 八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口 手外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口 二級護(hù)理口 飲食口 理療口 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：口 換藥長期醫(yī)囑：口 手外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口 二級護(hù)理口 飲食口 理療口 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：口 換藥出院醫(yī)囑：口 囑日拆線換藥，去除外 固定（根據(jù)出院時間決 定）口 在醫(yī)生指導(dǎo)卜適當(dāng)功能 鍛煉防止肌腱粘連口 一月后門診復(fù)診口 如后不適，隨時來診主要 護(hù)理 工作口 觀察患者情況口 觀察術(shù)區(qū)血運(yùn)及腫 脹情況，啟尢切口 感染口 觀