手伸肌腱自斷裂臨床路徑

1、351. 手伸肌腱自斷裂臨床路徑伸肌腱斷裂臨床路徑（ 2016 年版）、開放性伸肌腱斷裂臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為開放性伸肌腱斷裂（ ICD10 ： S66.951 ） 。行手部肌腱縫合術（ ICD9CM-3 ： 82.451 ） 、手部肌腱移位術（ ICD9CM-3 ： 82.561 ）肌腱移植術（ ICD9CM-3 ： 83.811 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù) 手外科學 （王澍寰主編， 人民衛(wèi)生出版社， 2011 ） 第三版。1. 病史：明顯外傷史。2. 體格檢查：患肢手指（ 5 指中任何一指或多個手指）背伸無力或不能， 無患區(qū)神經(jīng)功能障礙， 無明顯腫物可觸及。體表脂肪層

2、較薄、體表標志明顯者在肌腱走行區(qū)明顯空虛，伸指時不能觸及肌腱滑動和張力。3. 輔助檢查 :必要時可行手及前臂彩超及MRI 檢查。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù) 手外科學 （王澍寰主編， 人民衛(wèi)生出版社， 2011 ）第三版。需根據(jù)斷裂的部位、功能影響、年齡及職業(yè)要求，選擇手術方案。1 . 肌腱斷端損傷不嚴重，無明顯短縮者，可直接行伸肌腱縫合術。2 .肌腱斷端短縮，缺損大者，可行肌腱移位術/ 移植術。（四）標準住院日為3-15 天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合ICD10 ： S66.951 開放性伸肌腱斷裂疾病編碼。2. 病變局限，僅行肌腱縫合術、移植術或移位術即可修復伸指功能。

3、3. 除外已無法修復斷裂的伸肌腱， 需行關節(jié)融合的患者。4. 除外術中見明顯的痛風石、腫瘤或病理性滑膜炎等造成肌腱斷裂，手術時需同時處理病因的情況。5. 除外對伸肌腱斷裂有較大影響的疾?。ㄈ缧哪X血管疾病或糖尿病等） 。6. 除外對創(chuàng)口愈合有影響的疾?。ㄈ缣悄虿〉龋?。7. 除外癔癥、癲癇等原因造成的不定期肢體不自主抽搐的情況 。（六）術前準備（術前評估），所必須的檢查項目。1 . 血常規(guī)、血型、出凝血時間、常規(guī)免疫檢查（糞便常規(guī)、尿常規(guī)、心肌酶、肝腎功能可術后及時檢查） 。2 .心電圖。3 .必要時行手及前臂彩超及MRI 檢查。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1 . 按 抗菌藥物臨床應用指

4、導原則（ 2015 年版） （國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2015 43 號）選擇用藥。2 .預防性用藥時間為術前30 分鐘。3 .術后 3 天內(nèi)停止使用預防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫等情況適當延長使用時間。（八）手術日受傷后 6-8 小時。（九）術后住院恢復第 5 至 8 天。1. 必須觀察的項目：每日局部換藥，觀察切口皮膚血運變化、腫脹及滲出情況，酌情調(diào)整包扎松緊度及引流條。2. 觀察體溫變化及切口紅、腫、熱、痛情況，防止或及時處理局部感染。3. 術后用藥：（ 1 ） 抗菌藥物： 按抗菌藥物臨床應用指導原則 （ 2015年版） （國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2015 43 號）執(zhí)行。（ 2 ）其他對癥藥物：改善循環(huán)

5、、消腫、止痛等。4 .物理治療5 .正確、確實的石膏外托固定（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷6 / 9轉歸）。1 . 體溫正常、常規(guī)化驗無明顯異常。2 .切口無異常，外固定完好。3 .無與本病相關的其他并發(fā)癥。（十一）有無變異及原因分析。1. 并發(fā)癥：本病因病情輕重程度和患者就診時間的不確定性， 相應采取的治療方法有所不同， 應嚴格掌握入選標準。入選的患者仍有術中無法修復肌腱的連續(xù)性和運動功能、術后切口感染累及肌腱、創(chuàng)口長期不愈合的風險。術后石膏托外固定松動、患肢不適當活動等意外原因造成修復后肌腱再次斷裂的也應視為變異情況。2. 合并癥：部分患者合并痛風、類風濕性關節(jié)炎、糖尿病

6、、滑膜炎、肌腱滑膜結核等疾病，術后可能會影響切口的愈合、皮膚血運、肢體腫脹和遠期肌腱粘連程度，需同時治療或延期治療。351.手伸肌腱自斷裂臨床路徑、伸肌腱斷裂臨床路徑表單適用又象：第一診斷為伸肌腱斷裂患者（ICD-10: S66,951 ）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院天數(shù)：3-15日日期住院第1天（手術日）住院第2天 （術后第1日）住院第3天 （手術后第2日）臨床診斷 與病情評估臨床診斷：第一診斷為伸肌 腱斷裂病情評估：評估患者病情后 無明顯改變臨床診斷：A診斷為伸 肌腱斷裂病情評估：評估患者病情 啟尢明顯改變臨床診斷

7、：A診斷為伸肌腱斷 裂病情評估：評估患者病情有無明 顯改變主 要 診 療 工 作口 詢問病史及體格檢查口 完成病歷書寫口 開化驗單及相關檢查 上級醫(yī)師查房與術前 評估口 上級醫(yī)師查房口 完成必要的相關科室 會診口 完成術前準備與術前 評估口 完成術前小結、上級醫(yī) 帥查房記錄等病歷書 寫口 簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書口 向患者及家屬交待病 情及圍手術期的注意 事項口 手術，術后給予石膏托 外固定口 術者完成手術記錄口 住院醫(yī)師完成術后病程口 上級醫(yī)師查房口 向患者及家屬交代手 術過程概況及術后注 點事項口 上級醫(yī)師查房，注意 病情變化口 完成常規(guī)病歷書寫口注意引流量，根據(jù)引 流情況明確是

8、否拔 出引流管 注意觀察體溫口 注意傷口情況 注意后高托外固定是否確實口 上級醫(yī)師查房口 完成常規(guī)病歷書寫口根據(jù)引流情況明確是否拔出引流管 注意觀察體溫口 注意傷口情況 注意后高托外固定是否確實重占 八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口 手外科護理常規(guī)口 二級護理口 飲食口 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：口 血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血 功能、心肝腎功能、電 解質、血糖口 感染性疾病篩查、胸片、心電圖口 請相關科室會診（根據(jù) 情況）長期醫(yī)囑：口 術后護理常規(guī)口 二級護理口 飲食口脫水（根據(jù)情況）口 止痛藥物口 理療口 抬高患肢口 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：口 換藥口 鎮(zhèn)痛長期醫(yī)囑：口 術后護理常規(guī)口 二級護理口 飲食口

9、理療口 脫水（根據(jù)情況）口 拔除引流（根據(jù)情況）口 抬高患肢口 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：口 換藥（根據(jù)情況）主要 護理 工作口 核對個人信息，告知醫(yī) 保事宜口 入院宣教口 安全教育口 介紹主管醫(yī)生和責任護士口 晨檢注息事項口 飲食指導：禁煙酒， 忌生冷辛辣刺激性 食物?？?切口護理：密切觀察 傷口敷料滲出情況。 按時換藥，防止感 染?？?疼痛護理：若患肢疼 痛，可視情況遵醫(yī)囑 合理使用止痛藥。口 術后心理與生活護 理口 觀察術區(qū)血運及腫 脹情況口觀察患者情況口觀察術區(qū)血運及腫脹情況病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.特殊 醫(yī)囑護士 簽

10、名白班白班白班白班白班大夜白班小夜大夜醫(yī)師 簽名日期住院第4天 （術后第3日）住院第11天 （出院前日）住院第12天 （出院日）臨床 診斷 與 病情 評估臨床診斷：第一診斷為 伸肌腱斷裂病情評估：評估患者病 情有無明顯改變臨床診斷：第一診斷為 伸肌腱斷裂病情評估：評估患者病 情有無明顯改變臨床診斷：第一診斷為伸肌腱 斷裂病情評估：評估患者病情有無 明顯改變主 要 診 療 工 作口 上級醫(yī)師查房口 完成常規(guī)病歷書寫口 注意觀察體溫口 注意傷口情況，有無感染口 上級醫(yī)師查房，進 行手術及傷口評 估，確定后無手木 并發(fā)癥和切口愈 合不良情況，明確 是否出院口 完成病程記錄等口 完成出院記錄，病案首 頁，出院診斷書，口 向患者交代出院后的注點事項，如：返院復診的 時間，地點，發(fā)生緊急情 況時的處理，外固定時間 及去除外固定后的功能 練習等重占 八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口 手外科術后護理常規(guī)口 二級護理口 飲食口 理療口 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：口 換藥長期醫(yī)囑：口 手外科術后護理常規(guī)口 二級護理口 飲食口 理療口 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：口 換藥出院醫(yī)囑：口 囑日拆線換藥，去除外 固定（根據(jù)出院時間決 定）口 在醫(yī)生指導卜適當功能 鍛煉防止肌腱粘連口 一月后門診復診口 如后不適，隨時來診主要 護理 工作口 觀察患者情況口 觀察術區(qū)血運及腫 脹情況，啟尢切口 感染口 觀