壓瘡患者護理查房

1、壓瘡患者護理查房時間：2021.02.08創(chuàng)作人：歐陽生壓瘡走義：由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障 礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組 織破壞和壞死。分期：可疑的深部組織損傷：皮下軟組織受到壓力或剪切力的 損害,局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色, 或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較,這些受損區(qū)域的軟 組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或 冰冷。在膚色較深的個體中,深部組織損傷可能難以檢 測。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進展可能更快。足跟部是 常見的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處 理,病變可迅速發(fā)展,致多層皮下組織暴露。I期：在骨隆突處的皮膚完整

2、伴有壓之不褪色的局限性紅斑。受損部位與周圍相鄰組織比較,有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼?？谄冢赫嫫げ糠秩笔?現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍，有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面），腐肉，可 能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰m期：全層皮膚組織缺失,見皮下脂肪暴露”但骨頭、肌腱、肌肉未外露,腐肉存在,組織缺失的深度不明確, 能包含有潛行和隧道IV期：全層組織缺失,有骨、肌腱或肌肉外露,口床的 某些部位有腐肉或焦痂,常有潛行或隧道不明確分期：全層組織缺失，瘍底部有腐肉覆蓋（黃 色、堇褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附 著（碳色、褐色或黑色）壓瘡的局部評估1 壓瘡的大小2分期3形狀4 部位5 滲出液的量

3、6.感染7疼痛8.braden危險因素評估壓瘡的影響因素壓力壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強度和持續(xù)時間，皮膚及其支持 結(jié)構(gòu)對壓力的耐受力。壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴散呈圓錐形 分布,最大壓力在骨突出的周圍。壓力與時間關(guān)系的研究 顯示：低壓長時間的壓迫造成的組織危害 > 高壓短時間的 壓迫。皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16£3mmHg ( 2.01- 4.4KPa ),最長承受時間為2ho肌肉及脂肪組織比皮膚對 壓力更敏感，最早出現(xiàn)變形壞死，萎縮的、疤痕化的、感 染的組織增加對壓力的敏感性。剪切力引起壓瘡的第2位原因，是施加于相鄰物體的表面，引 起相反方向的進行性平滑移動的力量。當(dāng)身體同一部位

4、受 到不同方向的作用力時，就會產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡。 作用于深層,引起組織的相對移位,能切斷較大區(qū)域的少 血管供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方向的壓 力更具危害。與體位關(guān)系密切z發(fā)生在深部組織中。有實 驗證明,剪切力只要持續(xù)存在> 30min ,即可造成深部組 織的不可逆損害。如果將受壓部位的血管比喻為水管的話， 壓力是將水管擠扁，而剪切力是將水管折彎，所以剪切力更易 阻斷血流措施摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的 敏感性?？墒咕植科つw溫度增高，溫度升高1 °C ,能加快組 織代謝并增加氧的需要量10%。摩擦力大小可被皮膚的潮 濕程度所改變,少量出

5、汗的摩擦力 > 干燥皮膚，大量出汗 則可降低摩擦力。床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬 動時拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力。潮濕濕潤皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干燥皮膚高5倍。 潮濕-皮膚的酸堿度改變-皮膚角質(zhì)層的屏障功能I-表皮 損傷，細(xì)菌增殖T ,見因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷 口大量滲液等。正常皮膚偏酸性,PH4.0-5.5 ,尿和糞均為 堿性。壓瘡護理1、高、中危病人預(yù)防措施(1) 翻身：翻身是預(yù)防壓瘡最經(jīng)濟有效的方法,根據(jù)病 情1 2小時翻身一次，病人側(cè)臥位，背部與床鋪的角度以 30。為宜；半臥位床頭抬高30：時間30min/次。(2) 應(yīng)用氣墊床或海綿墊：Braden表評分s 11分，必 須使用氣墊床減壓。(3) 酌情使用預(yù)防壓瘡的敷料，不使用圓形氣圈；(4) 全身營養(yǎng)支持：營養(yǎng)不良在壓瘡的發(fā)生發(fā)展中僅次壓力為第二大因素， 因此須給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食；(5) 及時清理大小便：尿失禁導(dǎo)致皮膚潮濕,大便失禁對皮膚損害更大;(6) 床頭交接班：查看病人局部情況及措施落實情況。(7) 制動病人：使用減壓墊；定時抬高臀部腰部；臀等部位墊靠枕；改 變著力點；有條件使用懸浮床,禁止在受壓發(fā)紅的部位按摩（按摩會 加重局部缺氧）2、健康教育管理病人及家屬或照顧者共同參與。教育內(nèi)容包括壓瘡形成 原因、危險因素；全身營養(yǎng)的重要性及營