心肺復蘇護理查房

1、 前前 言言 2010心肺復蘇指南頒布查房目的： 了解2005年心肺復蘇指南和2010年心肺復蘇新指南的要點和區(qū)別。 熟練的掌握和運用心肺復蘇這項基本操作技能和相關知識。 在搶救心跳驟停的患者時醫(yī)務人員要注重時間觀念和團隊協(xié)作精神的發(fā)揮。成功病例介紹成功病例介紹 1 病例1：患者女性，71歲，于2011年9月28日14時15分因心前區(qū)不適伴氣促10h由陪人扶送從門診轉入急診內(nèi)科。入院時神志清醒，自認為胃痛，病人坐在就診椅上，做完床旁心電圖時突然出現(xiàn)意識喪失，心跳呼吸驟停，立即抬病人至擔架，一邊轉運患者一邊行胸外心臟按壓，病人轉運至ICU 成功病例介紹成功病例介紹1 急診監(jiān)護示心室粗顫即由一名護

2、士給予單相波電擊除顫360J，一次未能復律，立即由醫(yī)生行徒手胸外心臟按壓，另一名護士先予以復蘇囊輔助呼吸，然后接高頻呼吸機輔助呼吸（C-A-B),繼續(xù)心肺復蘇，同時建立靜脈通道。心電圖示急性下壁心梗、偶發(fā)室早，應用腎上腺素后見短陣室速，給予胺碘酮等藥物轉復，約3min后轉為竇性心律124次min，同時應用升壓藥、營養(yǎng)腦細胞藥物、糾正酸堿失衡等治療。于16時45分患者恢復自主呼吸，逐漸脫離呼吸機。于16時50分患者意識恢復，病情穩(wěn)定后予以介入室治療，經(jīng)追蹤病人住院一段時間后康復出院。成功病例介紹成功病例介紹2 病例2、患者XX、男、50歲。因胸悶，胸痛于7：30急診入院，入院診斷為急性心梗，擬急

3、診介入治療，由醫(yī)護人員三人攜帶搶救儀器用物（復蘇囊、除顫儀、氧氣包、腎上腺素、多巴胺、阿拉明等復蘇藥物、注射器等用物）于8：15護送病人至介入手術室行介入手術。在轉運病人過程中，轉運護士發(fā)現(xiàn)病人突然意識喪失、心電監(jiān)護示室顫，立即予以電除顫一次，另一名護士胸外心臟按壓，同時加速轉運，患者1分鐘后心電監(jiān)護示竇性心律，心跳恢復，病人到達介入室約1分鐘后，患者再次出現(xiàn)心跳驟停，再次予以電除顫一次，胸外心臟按壓，復蘇囊輔助呼吸，1分鐘后患者心跳呼吸恢復，予以復蘇后進一步治療，病人病情穩(wěn)定，行介入術，經(jīng)追蹤痊愈出院。成功病例介紹成功病例介紹3 病例3：患者男，22歲，于2011年3月31日10：20因“梅

4、毒”在門診注射室肌肉注射長效青霉素2克,分兩次注射（肌注前皮試陰性）。肌注青霉素1克后患者出現(xiàn)面色蒼白，出冷汗，立即安置患者入搶救室搶救，2名醫(yī)護人員在場，護士在給患者吸氧時，患者突發(fā)意識喪失、發(fā)紺、心跳呼吸停止，由醫(yī)生立即行胸外按壓，一名護士簡易呼吸器接中心管道氧氣復蘇呼吸，大聲呼叫其他護士參與搶救，一名護士立即予以皮下注射腎上腺素，建立靜脈通道，予以地塞米松靜注抗過敏，靜滴氫化可的松，行心電監(jiān)護，2min后患者心跳呼吸恢復，3min后患者出現(xiàn)竇性心律116次min，血壓9863mmHg,意識恢復，在搶救室留觀2天痊愈出院。成功病例介紹成功病例介紹4 病例4、患者男、40歲、因飲酒后意識障礙

5、30分鐘由120急診抬送入院、入院診斷：酒精中毒。入院后入急診ICU就地搶救，當時Bp100/70mmHg，P80次/分，R8次/分，淺昏迷，對光反射靈敏，瞳孔等大等圓2.5mm，患者躁動不安，陪人訴入院前嘔吐多次，為胃內(nèi)容物，入院后予以高頻呼吸機輔助呼吸，建立靜脈通道予以醒酒、補液等對癥支持治療。入院10分鐘左右患者突然出現(xiàn)呼吸停止，心跳減慢，考慮為嘔吐物窒息所致。 成功病例介紹成功病例介紹4 一名護士立即將患者頭偏向一側，叩擊背部，用吸痰器清理呼吸道分泌物，口咽通氣道暢通氣道，復蘇囊輔助呼吸，同時準備氣管插管，插管后接呼吸機輔助呼吸，醫(yī)生行胸外心臟按壓，予以A-BC程序心肺復蘇，5分鐘后患

6、者心跳呼吸恢復，繼續(xù)呼吸機輔助呼吸，靜滴可拉明、洛貝林興奮呼吸，血氣分析示代酸，予以碳酸氫鈉靜滴，同時予以頭部冰枕保護腦細胞和進一步用藥治療，復蘇成功，經(jīng)詢問病史，患者既往有睡眠呼吸暫停綜合征，病情穩(wěn)定后患者轉至ICU繼續(xù)治療，經(jīng)追蹤在ICU予以肺泡灌洗等治療5天后康復出院。急救配合急救配合 -三人搶救定位法三人搶救定位法 頭位（A）：主管護師高年資護士護士長 職責：主要負責呼吸系統(tǒng) 、協(xié)調指揮 腰位（B）：護師中年資歷護士 職責：主要負責循環(huán)系統(tǒng) 腳位（C）：護士低年資護士學生 職責：協(xié)助頭位與腰位護士的工作 ，聯(lián)絡急救配合急救配合 頭位（A)護士主要負責呼吸系統(tǒng)，行人工呼吸，協(xié)助氣管插管，

7、準備呼吸機，組織搶救，評估復蘇效果，協(xié)助醫(yī)生將搶救進展告知家屬，安慰家屬。 腰位（B）護士主要負責循環(huán)系統(tǒng)，如醫(yī)生行胸外心臟按壓,腰位護士主要負責電除顫，上多功能監(jiān)護儀，快速建立有效的靜脈通路，藥物復蘇。 如果腰位（C）護士行胸外心臟按壓,則由腳位護士負責電除顫，同時記錄口頭醫(yī)囑，清理陪人，聯(lián)絡相關科室，協(xié)助頭位、腰位護士。電除顫電除顫是將與心電圖上QRS波群同步發(fā)放的直流電釋放到心臟，使房性和室性心律失常轉變?yōu)楦]性心律的方法。電除顫電除顫第一代除顫技術：單相除顫技術 優(yōu)點：沿用了近四十年的除顫技術，在臨床急救做出了杰出的貢獻。 缺點：心肌功能損害比較嚴重，除顫效果不理想，房顫轉復能力差第二代

8、除顫技術：雙相除顫技術 電擊電流雙向 ，除極效果更加理想。心房撲動心房撲動心房撲動心房撲動 心電圖特點： P波消失，代之大小相等、形態(tài)相同、間距一致的連續(xù)鋸齒狀波（F波），、aVF表現(xiàn)明顯。 心房率250350次/min QRS波群呈室上性 心室率取決于房室傳導比例，節(jié)律可整齊或不整齊心房顫動心房顫動心房顫動心房顫動 心電圖特點： P波消失，代之大小不等、形態(tài)各異顫動波(F波)，V1表現(xiàn)最明顯 心房率350600次/min QRS波群呈室上性 RR間期絕對不整室顫室顫 心電圖特點： 1.P-QRS-T波群消失，代之以大小不等、形態(tài)不同、間距均不一致的極不規(guī)則的顫動波 2.室性頻率為200500

9、次/min室撲室撲 心電圖特點： 1.P-QRS-T波群消失，代之以快速連續(xù)和相對規(guī)則的大振幅波 2.室性頻率為200500次/minD.D.除顫除顫 若非目擊患者出現(xiàn)心跳驟停,應先施行2 min的CPR后再除顫。因為患者心跳驟停時間可能很長,會造成心肌缺氧及除顫無效。 如果目擊患者出現(xiàn)心跳驟停,應立即施行除顫。 需電除顫時,只給1次電擊,而后立即進行CPR，由第二人再檢查患者的心律。除顫的方式和部位除顫的方式和部位方式 非同步直流電復律：室顫、室撲 同步直流電復律：房顫和房撲、室速、室上速位置 一般用前側位，前：胸骨右緣第二肋間；側：左側腋前線第五肋間 前后位：胸骨左緣第三-四肋間，左肩胛下

10、角處除顫的次數(shù)及能量除顫的次數(shù)及能量 除顫所用的能量為:成人單相除顫采用360J;雙相除顫采用120-200J (或按制造廠商推薦的能量)，單次。（兒童2-4J/Kg) 房顫電復律首選劑量120J200J（雙相波）或200J（單相波） 房撲或其他室上速首選50100J操作過程操作過程 暴露胸部，取下金屬物品選擇非同步涂導電糊選擇能量充電放電，繼續(xù)CPR 如室顫為細顫，除顫前應予以0.1%腎上腺素1ml， 使之轉為粗顫再行電除顫。影響除顫效果的因素影響除顫效果的因素患者因素：時間、心臟功能狀況、內(nèi)環(huán)境與否和應用藥物 操作因素：時間、除顫電極位置、能量水平、除顫波形的影響 高級生命支持高級生命支持

11、1、進一步生命支持(ALS): A人工氣道 B機械通氣 C建立液體通道使用藥物治療， D尋找心搏驟停病因2、延續(xù)生命支持（PLS): 包括腦保護、腦復蘇和復蘇后疾病的防治進一步生命支持進一步生命支持 氣道控制和通氣：氣管插管接有創(chuàng)呼吸機。 循環(huán)輔助設備：胸外按壓器、心肺復蘇機等。 輸液途徑選擇及輸液治療，選擇大靜脈，血管用藥優(yōu)先氣管用藥。 復蘇藥物高級生命支持高級生命支持藥物治療藥物治療 常用藥物：腎上腺素、血管加壓素、胺碘酮、利多卡因、阿托品、腺苷 腎上腺素首選，每次1mg，每3-5min次 對于心室停搏和緩慢的無脈電活動的心臟驟停患者2010指南不再使用阿托品。腦復蘇腦復蘇 綜合治療 限制

12、液體 低溫療法 防止腦水腫 常用甘露醇、速尿、白蛋白、濃縮血漿 等。 低溫療法低溫療法 循環(huán)停止5分鐘，即產(chǎn)生腦細胞損害和腦水腫，因此降溫開始時間越早越好。 物理降溫：冰枕、冰帽、冰袋、降溫毯； 藥物降溫：冬眠一號 腦水腫病人要求30分鐘內(nèi)將體溫降至370C以下，逐漸降至32340C為宜。降溫持續(xù)1224小時，嚴重者一周以上，復溫不能過快，每24小時升溫120C為宜。復蘇后臟器功能支持復蘇后臟器功能支持 完善相關檢查，查找病因，對癥治療 加強各器官功能監(jiān)測與支持 密切觀察病情，詳細做好相關記錄 防治繼發(fā)感染 心理護理心理護理患者家屬的心理問題： 焦慮 恐懼心理護理心理護理 將患者家屬安排到搶救

13、區(qū)外的候診區(qū) ，告知患者家屬我們正在盡全力搶救患者，及時告知搶救，同時告知病人病情的危重性和可能發(fā)生的不良預后。 保持急診綠色通道的暢通，嚴格遵循患者生命第一，先搶救后掛號的原則 。迅速組織搶救，以實際行動感化患者家屬 。心理護理心理護理 由具有一定工作經(jīng)驗和溝通技巧的高年資醫(yī)務人員與患者家屬溝通解釋病情，選擇合適的溝通對象（舉例說明），以一定的溝通技巧與患者家屬進行溝通。 溝通的內(nèi)容包括病情的解釋、搶救的進展、擬開展搶救治療護理、搶救的費用、尸體料理等。 溝通時表情應嚴肅，可適當使用肢體語言，安撫患者家屬（舉例說明）轉運前準備轉運前準備?？漆t(yī)生評估患者是否可以轉運，?？茣\。轉運風險及相關事

14、項告知簽字，開住院醫(yī)囑，辦理手續(xù)準備轉運。 轉運前準備轉運前準備準備轉運（物品準備，病人準備，醫(yī)務人員準備）。 通知相響應的臨床科室準備床單位和急救用物，告知患者病情。 準備充足的物品、搶救藥品、搶救器材。 根據(jù)病人的病情選擇合適的運送工具。 評估病情，由高年資護士、醫(yī)生一起轉運交接交接轉運轉運-途中的護理途中的護理 體位；取平臥位，對于昏迷病人應將頭偏向一側，防止舌根后墜或嘔吐物阻塞呼吸道引起窒息，必要時應用口咽氣道。 維持呼吸道功能；保持呼吸道通暢，及時清除氣道分泌物。 密切觀察生命體征，看面色，看監(jiān)護，手摸脈搏，看胸廓起伏。轉運轉運-途中的護理途中的護理 建立有效的靜脈通路；危重病人一般

15、采取靜脈留置針。 保持各引流管的通暢。 給病人足夠的心理關懷、穩(wěn)定病人情緒；對于意識障礙、躁動的病人，應采取適當?shù)募s束。 認真做好轉運途中的病情記錄，到達相關的科室后要做好全面的交接。 成功經(jīng)驗的介紹成功經(jīng)驗的介紹 爭分搶秒予以心肺復蘇抓住了最佳搶救時機,大腦耐受缺氧4-6分鐘。 心肺復蘇操作規(guī)范，到位，保證復蘇效果 急救儀器處于備用狀態(tài)（四定、三及時） 強調了團隊合作精神，搶救組織指揮合理成功關鍵成功關鍵-爭分搶秒爭分搶秒 心臟驟停 每延誤一分鐘搶救成功率降低10%2005CPR與與2010CPR操作要點對比操作要點對比內(nèi)容內(nèi)容20052005年年CPRCPR20102010年年CPRCPR

16、判斷呼吸判斷呼吸看、聽、感覺看、聽、感覺取消取消開放氣道（開放氣道（A)A)仰頭舉頜法仰頭舉頜法仰頭舉頜法仰頭舉頜法人工呼吸人工呼吸(B)(B)2 2次有效呼吸，次有效呼吸，10-10-1212次次/ /分分2 2次有效呼吸，次有效呼吸，10-10-1212次次/ /分分檢查循環(huán)檢查循環(huán)(C)(C)頸動脈頸動脈頸動脈頸動脈按壓位置按壓位置胸部正中乳頭連線胸部正中乳頭連線 胸部正中乳頭連線胸部正中乳頭連線按壓深度按壓深度4-5cm4-5cm5cm5cm按壓頻率按壓頻率100100次次/ /分分100100次次/ /分分按壓通氣比按壓通氣比30:230:230:230:2操作流程操作流程A-B-C

17、A-B-CC-A-BC-A-B2005心肺復蘇指南與心肺復蘇指南與2010指南的區(qū)別指南的區(qū)別 復蘇程序更改 “A-B-C”“C-A-B 按壓頻率每分鐘至少 100 次 按壓深度至少5公分 盡量減少中斷，避免過度通氣 電擊治療的內(nèi)容更新 高級心血管生命支持主要變化 生存鏈增加一環(huán) 20052005心肺復蘇指南與心肺復蘇指南與20102010指南的區(qū)別指南的區(qū)別 復蘇程序更改 “A-B-C”“C-A-B，大多數(shù)患者心肺復蘇的關鍵操作是胸外按壓和電擊除顫。 但缺氧性CA，尤其是大多數(shù)嬰兒、兒童及由溺水、藥物過量或創(chuàng)傷引起的CA病人，以及任何原因CA發(fā)生5min后，復蘇程序應當為A-B-C按壓先按壓

18、先于通氣，強調胸外心臟按壓于通氣，強調胸外心臟按壓 因為單純胸外按壓對于未經(jīng)培訓的施救者更容易實施 CPR關鍵的BLS部分是胸外按壓和早期除顫 不能或不愿實施人工呼吸的施救者至少能胸外按壓。 在雙人搶救時，C-A-B的優(yōu)勢更突出，在第一個搶救者進行胸外按壓的同時，第二個搶救者施行開放氣道。 擺好頭部位置并盡可能密封進行口對口或氣囊面罩人工呼吸的過程則需要一定時間 對于心臟病因導致的心臟驟停，單純胸外按壓與同時進行按壓和人工呼吸的心肺復蘇的存活率相近 胸外按壓可以為心臟和大腦提供主要血流胸外按壓速率胸外按壓速率100100次分次分 胸外按壓次數(shù)與存活率成正比。在復蘇過程中，提高按壓次數(shù)對于維持機

19、體有效灌注量，恢復自主循環(huán)和存活后神經(jīng)系統(tǒng)功能的預后非常重要。 按壓次數(shù)，中斷時間，決定了胸外按壓的頻率按壓深度按壓深度5cm5cm 按壓深度可以增加動脈收縮壓，按壓深度從4cn上升到5cm可使冠狀A灌注壓從7mmHg上升至14mmHg 按壓主要是通過增加胸廓內(nèi)壓力以及直接壓迫心臟產(chǎn)生血流 通過按壓，可以為心臟和大腦提供重要血流、氧和能量 問題：雖然已建議“用力按壓”，但施救者往往沒有以足夠幅度按壓胸部。按壓時按壓時胸壁回彈胸壁回彈 動物實驗表明：胸壁不完全回彈，可增加胸內(nèi)壓，減少靜脈回流，降低冠脈壓和腦灌注壓 減壓期胸壁在彈性作用下回彈，在胸腔內(nèi)形成負壓，促使靜脈回流至心臟，從而增加下一次按

20、壓周期的前負荷 有研究顯示有很多救援者不充分減壓，導致舒張末期胸內(nèi)壓持續(xù)升高 減壓不充分致使CPR時流入心臟和腦的血流減少 救援者疲勞，無效技術和手放置不適當可使胸部回彈不充分胸壁回彈胸壁回彈強調強調快速電除顫快速電除顫 強調從最后一次按壓到給予電擊之間的時間 強調給予電擊到電擊后立即恢復按壓之間的時間 強調除顫器到達并使用除顫器的時間高級心臟生命支持高級心臟生命支持 對救治的流程重新設計 對治療無脈性電活動或心搏停止，不在推薦常規(guī)用阿托品 特別強調對CPR質量是否以達到最佳，自主循環(huán)是否已恢復，進行生理性監(jiān)測 對有癥狀及不穩(wěn)定的心動過速作為起搏的替代療法，推薦輸注變時性藥物 對穩(wěn)定性，規(guī)律性單相寬QRS波心動過速的初始治療，推