安全生產(chǎn)文明施工現(xiàn)場查勘表

1、辦理建設(shè)工程項目施工許可證安全生產(chǎn)文明施工現(xiàn)場查勘表項目名稱：監(jiān)督登記號：安監(jiān)站（蓋章）：廣東省建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督檢測總站編制一、本表依據(jù)建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例編制。二、監(jiān)督機(jī)構(gòu)在受理建設(shè)單位開工安全生產(chǎn)條件審查時，按本表內(nèi)容 進(jìn)行現(xiàn)場查勘。建設(shè)單位應(yīng)組織有關(guān)單位做好施工安全前提條件工作，按 表內(nèi)所列內(nèi)容接受檢查，備查資料存放施工現(xiàn)場；表中“一、二、三”項 內(nèi)容由建設(shè)單位負(fù)責(zé)組織填寫和蓋章。三、所提供核查的資料在監(jiān)督站報送建設(shè)行政主管部門后，如有較大 的內(nèi)容改變，建設(shè)單位應(yīng)及時報告發(fā)放施工許可證的建設(shè)行政主管部門和 工程施工安全監(jiān)督站。四、本表一式兩份，一份由工程安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)報送上級建設(shè)行

2、政主管 部門，一份由監(jiān)督部門存檔。一、二二程概況工程地點工程造價（元）結(jié)構(gòu)建筑長度（m基坑深度（mj）計劃開工日44產(chǎn)丁 口甘口甘口計劃峻工日期期二、申報單位蓋章建設(shè)單位4（公章）干 月 日施工總承包單 位4（公章）三月 日監(jiān)理單位4（公章）干 月 日基礎(chǔ)施工 分包單位4（公章）三月 日二、各方責(zé)任主體施工安全管理架構(gòu)建設(shè)單位單位名稱法定代表人電話項目負(fù)責(zé)人電話項目安全生產(chǎn) 貝貴人電話勘 察 單 位單位名稱法定代表人電話項目負(fù)責(zé)人電話設(shè) 計 單 位單位名稱法定代表人電話項目負(fù)責(zé)人電話施 工 總 承 包 單 位單位名稱廣東電白建設(shè)集團(tuán)有限公司安全生產(chǎn) 許可證號法定代表人安全生產(chǎn) 考核證書號電話單

3、位技術(shù) 負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn) 考核證書號電話項目經(jīng)理安全生產(chǎn) 考核證書號電話專職安全員安全生產(chǎn) 考核證書號電話專職安全員專職安全員基 礎(chǔ) 施 工 分 包 單 位單位名稱安全生產(chǎn) 許可證號法定代表人安全生產(chǎn) 考核證書號電話單位技術(shù) 負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn) 考核證書號電話項目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn) 考核證書號電話專職安全員安全生產(chǎn) 考核證書號電話專職安全員安全生產(chǎn) 考核證書號電話專職安全員安全生產(chǎn) 考核證書號電話監(jiān) 理 單 位單位名稱企業(yè)資質(zhì) 證書號項目總監(jiān)注冊監(jiān)理工 程師證書號電話總監(jiān)代表注冊監(jiān)理工 程師證書號電話安全監(jiān)理員監(jiān)理員證號電 話四、建設(shè)、設(shè)計單位提供的有關(guān)安全施工資料序 號核查內(nèi)容核查情況備注1施工現(xiàn)場及

4、毗鄰區(qū)域內(nèi)供水、排水、供電、 供氣、供熱、通信、廣播電視等地下管線資 料有無無此項2毗鄰建筑物和構(gòu)筑物、地下工程安全鑒定（檢 查評價）資料有無無此項3設(shè)計單位對安全施工提出的指導(dǎo)意見或措 施建議有無五、監(jiān)理、施工單位安全生產(chǎn)管理制度序 號核查內(nèi)容核查情況備注1監(jiān) 理 單 位監(jiān)理安全生產(chǎn)管理責(zé)任制有 無2安全生產(chǎn)監(jiān)理實施細(xì)則有 無3重大安全隱患報告制度有 無4施 工 單 位特種作業(yè)人員名單（當(dāng)前階 段）有 無5安全生產(chǎn)責(zé)任制度（含考核辦 法）有 無6安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)、交底制 度有 無7安全檢查、驗收制度有 無8設(shè)備運行、維修、保養(yǎng)管理制 度有 無9安全生產(chǎn)操作規(guī)程有 無10班前安全活動制度有

5、無11消防管理制度（含臨時動火管 理）有 無12治安保衛(wèi)（含門衛(wèi)）制度有 無13工地生活區(qū)管理制度有 無六、安全專項措施序 號核查內(nèi)容核查情況備注1消防方案 （含設(shè)施配置情 況）有方案無方案2施工臨時用電方 案有方案無方案3人工挖孔樁 專項力殺無采用人工挖孔樁有方案無方案采用人工挖孔樁設(shè)計的申請已通過建設(shè)行政主 管部門的批準(zhǔn)4基坑支護(hù)專項方 案啟方案無力榮無此項深基坑支護(hù)設(shè)計通過有關(guān)部門評審深基坑支護(hù)力泵通過專豕論證審查（開挖深度超過 5m （含5m）或地下室三層以上（含二層），或深度雖未超過 5m （含5m）,但地質(zhì)條件和周圍 環(huán)境及地下管線極其復(fù)雜的工程）5地下暗挖工程 專項力殺啟方案無力

6、榮 無此項地下暗挖工程專項方案通過專家論證審查（地下暗挖及遇有溶洞、暗河、瓦斯、巖爆、涌泥、斷 層等地質(zhì)復(fù)雜的隧道工程）6地下管線或架空 高壓線專項防護(hù) 措施有無無此項7施工組織設(shè)計中 計劃安裝建筑起 重機(jī)械的列表塔吊臺施工升降機(jī)臺無列表鋼井架臺龍門吊臺8事故應(yīng)急救援預(yù) 案有方案無方案9注明安全措施費 用的施工中標(biāo)通 知書有無約定安全措施費用條款的施工合10 有無同（費用使用計戈u）辦理意外傷害保11 有無險七、現(xiàn)場安全條件檢查在舁 廳p核查內(nèi)容核查情況備注1工地圍蔽（圍墻、圍檔板）符合 口基本符合 /、符合2工地大門與施工企業(yè)標(biāo)志符合 口基本符合 /、符合3五牌一圖的設(shè)置符合 口基本符合 /、符合4現(xiàn)場安全警示牌的設(shè)置符合 口基本符合 /、符合5主要場地和道路的平整與硬化處符合 口基本符合 /、符合6施工、辦公及生活區(qū)的劃分與設(shè)置情況符合 口基本符合 /、符合7安全通道符合 口基本符合 /、符合8臨時用電設(shè)施符合 口基本符合 /、符合9消防設(shè)施符合 口基本符合 /、符合10項目負(fù)責(zé)人到位情況有無11專職安全員到位情況有無12總監(jiān)理工程師到位情況有無13安全監(jiān)理員到位