煙草財務(wù)風(fēng)險的控制與防范

1、摘要近年來，煙草商業(yè)企業(yè)內(nèi)外部經(jīng)營環(huán)境發(fā)生了較大變化。本著大企業(yè)、大品牌、大市場的發(fā)展目標(biāo)，煙草企業(yè)實現(xiàn)了跨省 重組，且已實現(xiàn)現(xiàn)代流通模式，卷煙零售終端也日趨完善。隨著加入廣度與深度的不斷加深，國外煙草企業(yè)和卷煙品牌也將 逐漸涌入國內(nèi)市場，國內(nèi)煙草商業(yè)企業(yè)將面臨嚴(yán)峻的市場競爭。不確定的內(nèi)外部經(jīng)營環(huán)境勢必造成企業(yè)財務(wù)風(fēng)險的增加，財務(wù)風(fēng)險防控成為煙草商業(yè)企業(yè)經(jīng)營管理的重點內(nèi)容。本文梳理了煙草商業(yè)企業(yè)的行業(yè)地位、法人結(jié)構(gòu)及其財務(wù)管理目 標(biāo)、主要內(nèi)容，分析了其面臨的主要財務(wù)風(fēng)險及其成因，最后提出財 務(wù)風(fēng)險的控制與防范措施。關(guān)鍵詞煙草商業(yè)企業(yè)；財務(wù)風(fēng)險；成因；控制一、煙草商業(yè)企業(yè) 概述煙草商業(yè)企業(yè)屬于特

2、殊行業(yè)，在公司組織層次上實行三級法人管 理體制。各地?zé)煵萆虡I(yè)企業(yè)作為第三級法人，在國家專賣體制下獨立開展 生產(chǎn)經(jīng)營活動，且獨立核算、自負(fù)盈虧。各省級煙草公司作為第二級法人，代表煙草總公司以出資人的身 份對各地?zé)煵萆虡I(yè)企業(yè)進行管理，中國煙草總公司作為第一級法人， 代表國家以出資人的身份對各省級煙草公司進行管理。從煙草行業(yè)的股權(quán)結(jié)構(gòu)來看，國家是煙草企業(yè)唯一的股東。煙草商業(yè)企業(yè)在煙草產(chǎn)業(yè)中扮演著分銷商的角色， 承擔(dān)著開拓?zé)?草市場的重要任務(wù)。煙草商業(yè)企業(yè)在三級法人的組織層次中處于最基層位置，而在煙 草產(chǎn)業(yè)鏈中處于流通環(huán)節(jié)，是連接煙農(nóng)、煙廠和煙民的中間樞紐，對 于推動煙草行業(yè)的發(fā)展起到重要作用。雖然目

3、前煙草商品批發(fā)經(jīng)營權(quán)仍由煙草商業(yè)企業(yè)獨自掌握，但隨著我國降低煙草關(guān)稅承諾的逐步兌現(xiàn)，卷煙產(chǎn)品及卷煙分銷網(wǎng)絡(luò)將面 臨外資企業(yè)的強烈沖擊。企業(yè)價值最大化是煙草商業(yè)企業(yè)財務(wù)管理的目標(biāo)。企業(yè)價值包括權(quán)益價值和債券價值，企業(yè)價值最大化是以實現(xiàn)股 東財務(wù)價值的增長、債權(quán)人利益的充分保障為目標(biāo)。從煙草行業(yè)股權(quán)結(jié)構(gòu)來看，煙草行業(yè)是實行垂直管理的中央企業(yè)， 國家是其唯一投資者。同時，經(jīng)過多年的快速經(jīng)營發(fā)展，煙草商業(yè)企業(yè)自有資金十分充 裕，對外債務(wù)比例很小。因此，煙草行業(yè)財務(wù)管理的目標(biāo)是通過合理、 統(tǒng)籌安排煙草商業(yè) 企業(yè)的投資、籌資、股利分配及資本運營活動，使煙草生產(chǎn)經(jīng)營活動 創(chuàng)造更多的經(jīng)濟利潤，以實現(xiàn)國有資產(chǎn)的

4、保值增值。二、煙草商業(yè)企業(yè)面臨的財務(wù)風(fēng)險財務(wù)風(fēng)險是指受財務(wù)活動中不 確定性因素的影響，使企業(yè)財務(wù)結(jié)果與預(yù)期發(fā)生偏離，導(dǎo)致企業(yè)遭受 損失的可能。企業(yè)財務(wù)管理目標(biāo)是實現(xiàn)企業(yè)價值的最大化， 企業(yè)經(jīng)營活動任何 一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都可能形成風(fēng)險并轉(zhuǎn)化為企業(yè)損失， 削弱企業(yè)盈 利能力和償債能力。因此，以企業(yè)經(jīng)營及財務(wù)管理活動為劃分標(biāo)準(zhǔn)， 可將企業(yè)財務(wù)風(fēng) 險歸類為籌資風(fēng)險、投資風(fēng)險、資金回收風(fēng)險及收益分配風(fēng)險四大類。根據(jù)煙草商業(yè)企業(yè)財務(wù)風(fēng)險的成因， 可將其面臨的財務(wù)風(fēng)險劃分 為外部財務(wù)風(fēng)險及內(nèi)部財務(wù)風(fēng)險。外部財務(wù)風(fēng)險是指由于經(jīng)濟環(huán)境、金融環(huán)境、市場環(huán)境、法律環(huán) 境及稅收環(huán)境等外部環(huán)境變化的不確定性導(dǎo)致煙草商

5、業(yè)企業(yè)遭受損 失的可能性。一般而言，煙草商業(yè)企業(yè)財務(wù)風(fēng)險大部分來源于企業(yè)自身的財務(wù) 活動，即內(nèi)部財務(wù)風(fēng)險。以煙草商業(yè)企業(yè)經(jīng)營全過程中的資金運動為研究對象， 可將其財 務(wù)風(fēng)險細(xì)分為投資風(fēng)險、籌資風(fēng)險、收益分配風(fēng)險、資產(chǎn)管理風(fēng)險資 金回收風(fēng)險以及償債風(fēng)險。投資風(fēng)險是指由于企業(yè)投資決策失誤， 導(dǎo)致煙草商業(yè)企業(yè)遭受投 資損失的風(fēng)險；籌資風(fēng)險是指因籌資渠道不暢導(dǎo)致融入資金成本過高 或資金期限不合理， 導(dǎo)致融入資金難以滿足企業(yè)所需的可能； 收益分 配風(fēng)險是指因不合理的收益分配對企業(yè)后續(xù)經(jīng)營和管理帶來的不利 影響；資產(chǎn)管理風(fēng)險是指由于貨款資金回籠不及時、 商品庫存周轉(zhuǎn)滯 緩、固定資產(chǎn)利用效率低等造成煙草商業(yè)

6、企業(yè)資金使用率低， 導(dǎo)致企 業(yè)盈利能力下降的可能； 償債風(fēng)險是指由于企業(yè)流動性不足， 難以滿 足償還到期債務(wù)的資金需求，從而導(dǎo)致企業(yè)發(fā)生債務(wù)違約的可能。三、煙草商業(yè)企業(yè)財務(wù)風(fēng)險的控制及防范措施一強化內(nèi)部控制建 設(shè)。1 完善煙草商業(yè)企業(yè)的內(nèi)部制度建設(shè)。完善煙草商業(yè)企業(yè)內(nèi)部財務(wù)管理制度， 明確企業(yè)內(nèi)部各部門及相 關(guān)工作的授權(quán)審批權(quán)限、流程及經(jīng)濟責(zé)任等。嚴(yán)格執(zhí)行企業(yè)內(nèi)部工作的授權(quán)制度， 明確企業(yè)員工的職責(zé)范圍及 應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任義務(wù)。同時，明確各類經(jīng)濟活動及業(yè)務(wù)的操作流程、 職責(zé)分工及權(quán)限范 圍，嚴(yán)格按照相關(guān)工作程序和規(guī)定辦理各類經(jīng)濟活動及財務(wù)業(yè)務(wù)。2嚴(yán)格執(zhí)行不相容職務(wù)分離的原則設(shè)置相關(guān)崗位，通過崗位

7、控制 實現(xiàn)財務(wù)風(fēng)險的內(nèi)部控制。不相容職務(wù)分離要求對于重要崗位不得一人兼任，如業(yè)務(wù)經(jīng)辦、 復(fù)核、授權(quán)審批、財務(wù)保管、賬務(wù)處理、稽核檢查等重要崗位，應(yīng)嚴(yán) 格杜絕一人兼任多崗位的現(xiàn)象， 將操作風(fēng)險及道德風(fēng)險控制到最低水 平。同時，為實現(xiàn)對特殊財務(wù)活動的管控，嚴(yán)格執(zhí)行報告審批制度。煙草商業(yè)企業(yè)在開展非常規(guī)或其他重要財務(wù)活動前， 向主管部門 提交書面報告，經(jīng)審批通過后方能進行。通過對重要財務(wù)活動和計劃外財務(wù)活動實行報告審批制度， 能夠 有效降低因不規(guī)范、不合理的財務(wù)活動造成的財務(wù)風(fēng)險。3預(yù)算控制是管理煙草商業(yè)企業(yè)經(jīng)濟活動及財務(wù)活動的最常見手 段。預(yù)算管控對于推動煙草商業(yè)企業(yè)經(jīng)營戰(zhàn)略及工作計劃的實施、 經(jīng)

8、 營活動成本的控制具有重要意義。通過對煙草商業(yè)企業(yè)經(jīng)營及財務(wù)活動的有效規(guī)劃及約束， 能夠?qū)崿F(xiàn)對財務(wù)風(fēng)險的提前識別、分析及防控強化預(yù)算控制，要從以下方面開展工作第一，煙草商業(yè)企業(yè)預(yù)算 的編制。根據(jù)煙草商業(yè)企業(yè)的發(fā)展戰(zhàn)略及工作計劃，緊密結(jié)合煙草商業(yè)企 業(yè)經(jīng)濟及財務(wù)活動特征，采用零基預(yù)算法，堅持自上而下、自下而上、 上下結(jié)合的預(yù)算編制原則，進行科學(xué)、合理且可行的預(yù)算編制。預(yù)算編制是企業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略及工作目標(biāo)的具體化及貨幣化，應(yīng)充分發(fā)揮預(yù)算編制對企業(yè)規(guī)劃的推動作用。同時，預(yù)算編制也是實現(xiàn)企業(yè)成本控制的有效手段， 煙草商業(yè)企 業(yè)在預(yù)算編制過程中，應(yīng)保障預(yù)算指標(biāo)能夠覆蓋煙草經(jīng)營活動的全過 程，并實行費用歸口責(zé)

9、任制。第二，預(yù)算的執(zhí)行。煙草商業(yè)企業(yè)應(yīng)嚴(yán)肅預(yù)算執(zhí)行過程， 加強對各部門、崗位預(yù)算執(zhí) 行的動態(tài)跟蹤及監(jiān)控力度。嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算額度內(nèi)審批制度，對于超出預(yù)算額度的支出，應(yīng)上 報至預(yù)算管理辦公室進行審批。由于市場經(jīng)營環(huán)境等的影響，需要調(diào)整預(yù)算額度的，需由各級業(yè) 務(wù)部門向預(yù)算管控部門歸口部門提出書面申請， 由歸口部門再向預(yù)算 管理辦公室提交審核匯總的預(yù)算調(diào)整方案， 嚴(yán)禁私自調(diào)整預(yù)算額度的 行為。第三，預(yù)算的激勵考核。構(gòu)建全面、科學(xué)、公開、透明的預(yù)算考核激勵制度，實現(xiàn)預(yù)算管控與個人收入的掛鉤， 充分調(diào)動煙草商業(yè)企業(yè)各部門及崗位預(yù)算管理 的積極性。4 強化內(nèi)部審計控制。 將內(nèi)部審計作為煙草商業(yè)企業(yè)財務(wù)管理控制

10、的一項經(jīng)常性措施， 實現(xiàn)對企業(yè)財務(wù)活動的事后監(jiān)督與控制。第一，重點對煙草商業(yè)企業(yè)成本費用進行定期審計， 審核其銷售 費用、專賣費用、 管理費用及經(jīng)營費用的具體明細(xì)及用途，審核會計 憑證的規(guī)范性、 真實性及費用支出的合理性， 切實降低煙草商業(yè)企業(yè) 的管理費用和運營成本。第二，強化對煙草商業(yè)企業(yè)預(yù)算管理工作的審計力度。預(yù)算管理作為內(nèi)部控制的關(guān)鍵性手段， 直接關(guān)系著煙草企業(yè)財務(wù) 風(fēng)險的大小。因此，內(nèi)部審計應(yīng)將預(yù)算管理列為審計的重點內(nèi)容， 通過審計手 段強化預(yù)算管控的地位及作用。二提高投融資決策的科學(xué)性。樹立科學(xué)的資金管理理念，重視投資決策方法的科學(xué)性。 在投資決策中，應(yīng)樹立資金的時間價值、風(fēng)險價值觀

11、念，并將觀 念貫穿于財務(wù)管理活動的全過程。由于煙草商業(yè)企業(yè)經(jīng)過多年發(fā)展， 積累了充裕的自有資金， 因此， 籌資活動并不是企業(yè)財務(wù)管理的重點，但應(yīng)關(guān)注權(quán)益資本的成本。煙草商業(yè)企業(yè)投資可分為對內(nèi)投資和對外投資， 對外投資主要為 長期股權(quán)投資和購置房產(chǎn)等固定資產(chǎn)， 對內(nèi)投資則為自建房屋及購置專用設(shè)備。在投資過程中， 應(yīng)采用量化的投資決策方法及工具， 關(guān)注投資項 目的風(fēng)險、回收周期，并采用現(xiàn)金流折現(xiàn)法對項目預(yù)期收益率進行科 學(xué)評估。三提高國有資產(chǎn)經(jīng)營管理水平。1 提高資產(chǎn)經(jīng)營管理水平，提高國有資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率。 第一，結(jié)合卷煙經(jīng)營特點、市場需求特征，采用科學(xué)的方法測算 最佳庫存量， 合理安排采購活動， 避免

12、因庫存積壓導(dǎo)致對煙草商業(yè)企 業(yè)流動資金的無效占用。第二，關(guān)注企業(yè)日?，F(xiàn)金、銀行存款的管理。在保證企業(yè)正常運營資金需求的前提下， 對富裕流動資金進行合 理投放與安排， 如將臨時不用的資金投放于短期銀行理財產(chǎn)品， 充分 考慮資金時間價值及機會成本，提高資金使用效率。第三，建立規(guī)范的資產(chǎn)管理制度，確保資產(chǎn)的采購、使用、對外 投放、產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓等經(jīng)濟活動有章可循， 提高煙草商業(yè)企業(yè)會計核算質(zhì) 量，保障國有資產(chǎn)的安全。2建立國有資產(chǎn)經(jīng)營管理考核機制，并重點圍繞以下幾方面指標(biāo) 進行考核。第一，資產(chǎn)投入產(chǎn)出比，其量化指標(biāo)有凈資產(chǎn)收益率、固定資產(chǎn) 收益率等；第二，資產(chǎn)運營能力，主要考核指標(biāo)為存貨周轉(zhuǎn)率、應(yīng)收 賬款

13、周轉(zhuǎn)率、流動資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、固定資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率等；第三，資產(chǎn)的盈 利能力，反映其盈利能力的指標(biāo)有成本費用率、總資產(chǎn)報酬率、總資產(chǎn)凈利率、投入資本回報率等。煙草商業(yè)企業(yè)財務(wù)管理部門應(yīng)重視國有資產(chǎn)經(jīng)營能力建設(shè)，嚴(yán)控 企業(yè)財務(wù)風(fēng)險，切實提高資產(chǎn)利用率和使用效益。四重視經(jīng)營利益的科學(xué)分配。重視利潤足額上繳的及時性，關(guān)注利益相關(guān)方的合理權(quán)益。煙草商業(yè)企業(yè)的利益相關(guān)方主要為上級法人、供應(yīng)商、零售戶及 企業(yè)員工，煙草商業(yè)企業(yè)在進行經(jīng)營利潤分配時應(yīng)關(guān)注各方的合法、 合理權(quán)益。煙草商業(yè)企業(yè)的財務(wù)管理目標(biāo)是實現(xiàn)企業(yè)價值的最大化， 包括除 投資者外的其他利益相關(guān)方利益的最大化。這就要求煙草商業(yè)企業(yè)在經(jīng)營利益分配時應(yīng)做到第一

14、，時刻關(guān)注 市場需求，盡可能滿足消費者對卷煙產(chǎn)品的消費需求；第二，在保障 運營資金需求的前提下，及時償還供應(yīng)商的卷煙貨款；第三，按時支 付企業(yè)員工的工資及福利，關(guān)注員工的利益，給予員工充分的激勵。五建立健全財務(wù)風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)。建立健全財務(wù)風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)，及時識別、分析并控制可能出現(xiàn)的 財務(wù)風(fēng)險。財務(wù)風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)能夠有效強化煙草商業(yè)企業(yè)防范和規(guī)避財務(wù) 風(fēng)險的能力，因此，有必要根據(jù)煙草商業(yè)企業(yè)的經(jīng)濟及財務(wù)特征，選 取反映企業(yè)盈利能力、償債能力、運營能力及成長能力的核心指標(biāo)， 構(gòu)建全面、系統(tǒng)的財務(wù)風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)。財務(wù)風(fēng)險系統(tǒng)要求煙草商業(yè)企業(yè)具備先進的財務(wù)信息系統(tǒng)，這就要求各煙草商業(yè)企業(yè)加快財務(wù)管理的信息化

15、建設(shè)， 能夠有效集成、 傳 遞企業(yè)的財務(wù)信息，進而實現(xiàn)財務(wù)風(fēng)險的實時監(jiān)控。作者姚建坤單位河北省煙草公司石家莊市公司參考文獻 1 胡國 強，黃鈺，吳春璇煙草商業(yè)企業(yè)稅務(wù)風(fēng)險分析與防范 商業(yè)會計， 2016062 王 秀 紅 煙草 商 業(yè) 企業(yè) 財 務(wù) 分析 中 國管 理 信 息化 ， 2014223 羅鋼淺議煙草商業(yè)企業(yè)財務(wù)管理目標(biāo) 商場現(xiàn)代化， 2012304 吳建剛淺析煙草商業(yè)企業(yè)財務(wù)管理的內(nèi)容 中國城市經(jīng)濟， 201010本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中

16、死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associ

17、ated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險因素和結(jié)局方面有其獨特的特征， 需要一個獨特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院

18、后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。 簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會 （ATS） 2

19、001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機械通氣 ; 入院48h內(nèi)肺部病變擴大 50%; G少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國感染病學(xué)會 （ IDSA） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要創(chuàng)傷性機械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計數(shù)v 100 X 10gL）

20、 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血 壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2;居住在醫(yī)療護理機構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAF的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳

21、嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAF 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損，

22、導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期

23、，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉

24、的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染， 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重， 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測

25、）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。 軍團菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見， 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥，此項檢查有 助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。

26、軍團菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。 有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40% 的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭，約 15%以上的病例需機械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實變體征者少見。 胸部X線表現(xiàn)為

27、支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對進展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培

28、養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為 5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價值