基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方案學(xué)習(xí)筆記

1、基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方案 (1.0 版學(xué)習(xí)筆記1. 概述1) 衛(wèi)生部提出了 “十二五 ”期間衛(wèi)生信息化建設(shè)總體框架，簡(jiǎn)稱“3521 工程” ，即建設(shè)國(guó)家、省和地市 3 級(jí)衛(wèi)生信息平臺(tái)，加強(qiáng)公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、新農(nóng)合、基本藥物制度和綜合管理等5項(xiàng)業(yè)務(wù)應(yīng)用，建設(shè)居民電子健康檔案、電子病歷等2 個(gè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)和 1 個(gè)專用網(wǎng)絡(luò)。2) 電子病歷與電子健康檔案。電子病歷(ElectronicMedicalRecord , EMR),是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)以電子化方式創(chuàng)建、保存和使用的，重點(diǎn)針對(duì)門診、住院患者(或保健對(duì)象臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)，是居民個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過(guò)程中產(chǎn)生和被

2、記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源，是記錄醫(yī)療診治對(duì)象醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)記錄的信息資源庫(kù)，該信息資源庫(kù)以計(jì)算機(jī)可處理的形式存在，并且能夠安全的存儲(chǔ)和傳輸，醫(yī)院內(nèi)授權(quán)用戶可對(duì)其進(jìn)行訪問(wèn)。電子健康檔案(ElectronicHealthRecord , EHR)也稱為電子健康記錄，即電子化的健康檔案， 是關(guān)于醫(yī)療保健對(duì)象健康狀況的信息資源庫(kù)， 該信息資源庫(kù)以計(jì)算機(jī)可處理的形式存在，并且能夠安全的存儲(chǔ)和傳輸，各級(jí)授權(quán)用戶均可訪問(wèn)。電子病歷是電子健康檔案的主要信息來(lái)源和重要組成部分。 電子健康檔案對(duì)電子病歷的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性，是電子病歷在概念上的延伸和擴(kuò)展。3) 基于電子病歷的醫(yī)院信息平

3、臺(tái) 。以患者電子病歷的信息采集、存儲(chǔ)和集中管理為基礎(chǔ)，連接臨床信息系統(tǒng)和管理信息系統(tǒng)的醫(yī)療信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)作平臺(tái)， 是醫(yī)院內(nèi)不同業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一集成、資源整合和高效運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)和載體。醫(yī)院信息平臺(tái)也是在區(qū)域范圍支持實(shí)現(xiàn)以患者為中心的跨機(jī)構(gòu)醫(yī)療信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同服務(wù)的重要環(huán)節(jié)。4) 基于電子病歷的區(qū)域醫(yī)療協(xié)同 。是指以區(qū)域內(nèi)電子病歷信息的共享為基礎(chǔ)，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)檢、會(huì)診等業(yè)務(wù)為特征的醫(yī)療服務(wù)?；陔娮硬v的區(qū)域醫(yī)療協(xié)同需要電子病歷共享庫(kù)和區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的支撐， 該醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)為基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)提供健康檔案中有關(guān)醫(yī)療服務(wù)域的相關(guān)信息。5) 方法學(xué)：業(yè)務(wù)建模：采用 UM

4、L 面向?qū)ο蟮姆治雠c設(shè)計(jì)方法。信息建模：采用HL7開發(fā)框架(HDF)和HL7參考信息模型(HL7RIM),電子病歷文檔借鑒HL7CDA臨床文檔架構(gòu)。技術(shù)架構(gòu)：按照SOA 的設(shè)計(jì)理念，選擇“松耦合” 的技術(shù)體系。2. 現(xiàn)狀分析與總體設(shè)計(jì)思路1 國(guó) 外現(xiàn)狀：美國(guó)： 2006年度聯(lián)邦政府預(yù)算中為實(shí)現(xiàn)EMR 設(shè)立了 1025億美元?？睿筢t(yī)療界在10 年內(nèi)徹底取消傳統(tǒng)的紙張病歷，讓所有美國(guó)人擁有一份個(gè)人健康記錄。加拿大：計(jì)劃為每一個(gè)公民建立個(gè)人電子健康檔案， 2000 年 9 月成立衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。英國(guó)： 2005 年春英國(guó)衛(wèi)生部簽署了一份為期 10 年， 價(jià)值 64 億英鎊合同發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生信息化

5、，發(fā)展重點(diǎn)：電子病歷、網(wǎng)上預(yù)約、網(wǎng)上處方，以及用數(shù)字圖像取代X 光片，使遠(yuǎn)程病情咨詢成為可能。瑞典：約 85%的醫(yī)生使用電子病歷。2 國(guó) 內(nèi)現(xiàn)狀：20 世紀(jì) 80 年代初開始開發(fā)和應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)。二級(jí)以上醫(yī)院基本上都建設(shè)了自己的以費(fèi)用管理為主的信息系統(tǒng)，有的發(fā)達(dá)的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)醫(yī)院也建設(shè)了以費(fèi)用管理為主的信息系統(tǒng)。目前，醫(yī)院信息系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)院管理業(yè)務(wù)運(yùn)行中必不可少的基礎(chǔ)性建設(shè)內(nèi)容。同時(shí)，醫(yī)院信息系統(tǒng)的開發(fā)和應(yīng)用正在向縱深發(fā)展， 從側(cè)重于經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理逐步向臨床服務(wù)、業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)、管理決策進(jìn)行延伸。醫(yī)院信息系統(tǒng)：大部分三級(jí)醫(yī)院及部分先行的二級(jí)醫(yī)院，已基本完成第一輪HIS系統(tǒng)建設(shè)，部分先進(jìn)的三級(jí)醫(yī)院已進(jìn)入

6、HIS系統(tǒng)整合階段；并且大部分一級(jí)醫(yī)院及部分二級(jí)醫(yī)院，正在 建設(shè)HIS系統(tǒng)。電子病歷：缺乏對(duì)電子病歷的法律地位的明確規(guī)定。理想的EMR尚未問(wèn)世，但是應(yīng)該將現(xiàn)有較好的EMR推向臨床應(yīng)用。3）問(wèn)題與挑戰(zhàn)：系統(tǒng)集成度較低關(guān)注信息的采集，不關(guān)注信息的共享與利用規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)情況滯后于醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)用的要求醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)缺乏缺乏良性的醫(yī)院信息化發(fā)展市場(chǎng)環(huán)境缺乏醫(yī)院信息系統(tǒng)專業(yè)人才梯隊(duì)4）醫(yī)院信息化基本需求與作用醫(yī)院業(yè)務(wù)主要包括臨床業(yè)務(wù)和醫(yī)院管理業(yè)務(wù)兩大類。醫(yī)院信息化需以電子病歷為核心。醫(yī)院信息平臺(tái)應(yīng)以電子病歷為核心和基礎(chǔ)，圍繞電子病歷開展建設(shè)。基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)是區(qū)域衛(wèi)生信息的重要數(shù)據(jù)來(lái)源。電子病歷

7、是居民健康檔案的主要信息來(lái)源和重要組成部分。5）電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)電子病歷不等同于醫(yī)院信息系統(tǒng)”，它是重點(diǎn)針對(duì)個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受各類醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中產(chǎn)生的臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)，是醫(yī)院信息系統(tǒng)”的有機(jī)組成部分。電子病歷的主要內(nèi)容由：門（急）診電子病歷、住院電子病歷和其他醫(yī)療電子記錄（包括病歷概要、健康體檢記錄、轉(zhuǎn)診記錄、法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息等）基本醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)記錄構(gòu)成。目前電子病歷的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)包括三類：（1）電子病歷信息模型，（2）電子病歷數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)，（3）電子病歷基礎(chǔ)模版與數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)。6）醫(yī)院信息平臺(tái)基本目標(biāo)與定位7）總體設(shè)計(jì)思路的數(shù)據(jù)交換和業(yè)務(wù)協(xié)作平

8、臺(tái)以電子病歷為核心載體的患者診療數(shù)據(jù)組織與共享模式醫(yī)院管理與臨床服務(wù)協(xié)同機(jī)制3 .業(yè)務(wù)需求分析與業(yè)務(wù)建模3.1. 建設(shè)需求1）電子病歷總體需求2）醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)需求3.2. 業(yè)務(wù)域分析平臺(tái)業(yè)務(wù)領(lǐng)域（主題）分為 3個(gè)一級(jí)類目，即：臨床服務(wù)、醫(yī)院管理（醫(yī)療管理、運(yùn)營(yíng)管 理）、平臺(tái)應(yīng)用。一級(jí)類目二級(jí)類目三級(jí)類目業(yè)務(wù)域標(biāo)識(shí) 符1C01臨床服務(wù)01患者標(biāo)識(shí)01身份登記C010101202患者服務(wù)01預(yù)約C010201302掛號(hào)C010202 1403人出轉(zhuǎn)01入院C010301502出院C010302603轉(zhuǎn)科C010303704醫(yī)囑01醫(yī)囑開立C010401 1802醫(yī)囑處理C01040290則歷文

9、書01門急診病歷C0105011002留觀病歷C0105021103住院病歷C01050311206護(hù)理文書01護(hù)理文書C010601130/僉驗(yàn)01實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)C0107011408檢查01醫(yī)學(xué)影像檢查C010801 11502病理檢查C01080211603電生理檢查C0108031704其他醫(yī)技檢查C0108041809手術(shù)麻醉01手術(shù)C010901 11902麻醉C0109022010治療01康復(fù)治療C0110012102透析治療C0110022203放療C0110032304介入治療C0110042405膳食治療C011005在舁 ）丁父一級(jí)類目二級(jí)類目三級(jí)類目業(yè)務(wù)域標(biāo)識(shí) 符1C021

10、院管理01醫(yī)療管理01客戶服務(wù)C020101202就渡C020102303醫(yī)療質(zhì)量管理與控制C020103404藥事管理C020104505醫(yī)院感染預(yù)防與控制一C020105606醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理C020106707科研管理C020107808培訓(xùn)管理C020108909設(shè)備質(zhì)控C0201091010膳食管理C0201101111病案管理C0201111202人力資源管 理01組織管理C0202011302人事管理C0202021403薪酬懷苗禾1C0202031504考勤管理C0202041605執(zhí)業(yè)資質(zhì)管理C0202051706績(jī)效考核C0202061803財(cái)務(wù)管理01預(yù)算與支出管理C0203

11、011902賬務(wù)管理C0203022003收費(fèi)管理C0203032104價(jià)表管理C0203042205成本核算C0203052304物資及后勤 服務(wù)管理01藥品管理C0204012402衛(wèi)生材料管理C0204022503固定資產(chǎn)C0204032604后勤管理C020404在舁 廳P一級(jí)類目二級(jí)類目三級(jí)類目業(yè)務(wù)域標(biāo)識(shí) 符1C03T臺(tái)應(yīng)用01區(qū)域醫(yī)療協(xié) 同01區(qū)域轉(zhuǎn)診C030101202區(qū)域會(huì)診C030102303區(qū)域轉(zhuǎn)檢轉(zhuǎn)驗(yàn)C030103404合理醫(yī)療輔助C030104505區(qū)域衛(wèi)生資源協(xié)同C030105602管理決策01醫(yī)療數(shù)質(zhì)量運(yùn)宮管理 決策C030201702人力資源決策C030202803財(cái)務(wù)決策C030203904物資決策C0302041005服務(wù)決策C0302051103臨床決策01實(shí)時(shí)臨床決策C0303011202臨床路徑C0303021303科學(xué)研究C0303031404公共衛(wèi)生信 息上報(bào)01兒童保健信息上報(bào)C0304011502婦女保健信息上報(bào)C0304021603疾病控制信息上報(bào)C0304031705患者公眾服 務(wù)01隨訪服務(wù)C0305011