理化因素所致疾病-有機(jī)磷殺蟲藥中毒

1、理化因素所致疾病 急性中毒總論n中毒是由毒物引起的疾病，分為急性和慢性。n不同毒物中毒的臨床表現(xiàn)不同，某些特異性表現(xiàn)對(duì)鑒別診斷有重要價(jià)值。n對(duì)危重急性中毒者，治療上應(yīng)立即采取的措施是維持生命體征并終止毒物接觸。n加強(qiáng)防毒宣傳教育，加強(qiáng)毒物管理，預(yù)防化學(xué)性食物中毒，防治誤食毒物或用藥過量。知識(shí)要點(diǎn)理化因素所致疾病 有機(jī)磷殺蟲藥中毒講授主要內(nèi)容概述病因中毒機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療1.有機(jī)磷殺蟲藥中毒概況：n有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占急診中毒的49.1%，居各種中毒之首n在中毒死亡者中因服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致死者占83.6%n國外經(jīng)驗(yàn)表明,推廣急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化治療是降低死亡率的重要

2、措施概 述病 因 使用性中毒生活性中毒生產(chǎn)性中毒毒物的吸收和代謝 迅速分布全身各臟器迅速分布全身各臟器 以肝濃度最高以肝濃度最高 其次為腎、肺、脾其次為腎、肺、脾 肌肉和腦最少肌肉和腦最少主要在肝內(nèi)主要在肝內(nèi)代謝進(jìn)行代謝進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化生物轉(zhuǎn)化主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚 和黏膜吸收和黏膜吸收氧化后毒性反而增強(qiáng)氧化后毒性反而增強(qiáng)吸收后吸收后6 61212小時(shí)血中濃度達(dá)高峰小時(shí)血中濃度達(dá)高峰通過腎由尿排泄通過腎由尿排泄 4848小時(shí)后完全排出體外小時(shí)后完全排出體外 Kid-neyLiverKid-ney有機(jī)磷殺蟲藥抑制膽堿脂酶 有機(jī)磷殺蟲藥 + 磷?；憠A酯酶(膽堿酯酶失活)

3、 乙酰膽堿酯酶 乙酰膽堿 蓄積 降解受阻 膽堿能神經(jīng)和部分中樞神經(jīng) 先興奮后抑制 毒蕈堿樣癥狀煙堿樣癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中毒機(jī)制乙酰膽堿蓄積，膽堿能受體受到持續(xù)沖動(dòng)乙酰膽堿蓄積，膽堿能受體受到持續(xù)沖動(dòng)抑制乙酰膽堿酯酶的活性抑制乙酰膽堿酯酶的活性毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀因昏迷和呼吸衰竭而死亡因昏迷和呼吸衰竭而死亡臨床表現(xiàn)n急性膽堿能危象： 毒蕈堿樣癥狀（muscarinic symptoms) 煙堿樣癥狀 (nicotinic symptoms) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀n中間型綜合征（intermediate syndrome) n遲發(fā)性神經(jīng)病(delaye

4、d polyneuropathy)膽堿能受體各亞型在體內(nèi)的分布受體名稱 受體亞型 分 布毒蕈堿(M）型受體 M1 腺體，胃黏膜 M2 心臟、中樞和外周神經(jīng)元突觸前膜 M3 腺體、平滑肌、腦煙堿（N）型受體 N1（神經(jīng)元型） 神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元胞體上、中樞 神經(jīng) N2（肌肉型） 運(yùn)動(dòng)終板（神經(jīng)肌肉接頭） 突 觸后膜毒蕈堿（M）樣癥狀n中毒后最早出現(xiàn)。n副交感神經(jīng)末梢興奮：臟器平滑肌痙攣和腺體分泌增多和部分交感神經(jīng)支配的汗腺分泌增多。n臨床表現(xiàn)：多汗、流涎、口吐白沫、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁、流淚、流涕 、視物模糊、瞳孔縮小、心率減慢、咳嗽、氣急、呼吸道分泌物增多、支氣管痙攣、兩肺干性羅音、

5、嚴(yán)重者發(fā)生肺水腫或呼吸衰竭死亡煙堿（N）樣癥狀n乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積和刺激橫紋肌興奮肌纖維束顫動(dòng)（面、眼瞼、舌、四肢），全身肌肉強(qiáng)直性痙攣 嚴(yán)重者可轉(zhuǎn)為抑制，全身性緊束和壓迫感肌力減退癱瘓 甚至出現(xiàn)呼吸肌麻痹，呼吸衰竭，引起死亡n乙酰膽堿刺激交感興奮 血管收縮，心率增快、血壓升高、心律失常、體溫升高肌平滑肌骨骼肌心肌中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀受乙酰膽堿刺激后出現(xiàn)頭昏、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩燥不安、譫妄、抽搐和昏迷等實(shí)驗(yàn)室檢查n全血膽堿脂酶活力測定（ChE）（正常值100%） 診斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特異性指標(biāo)，中毒時(shí)降至正常 值的70%以下 輕度中毒：50%70% 中度中毒：30%50%

6、 重度中毒：30%以下 n毒物分析，有機(jī)磷農(nóng)藥的鑒定：嘔吐物、首次洗胃液n尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物的測定診斷與鑒別診斷n確切的毒物接觸史，胃內(nèi)容物、呼吸道分泌物、皮膚、衣物等有特殊的有機(jī)磷大蒜氣味也是重要的診斷依據(jù)。n典型的癥狀、體征：早期流涎、流淚、出汗多、瞳孔呈針尖樣縮小，繼后肌肉顫動(dòng)、血壓升高，以及肺水腫和意識(shí)障礙等，有重要的診斷意義。n實(shí)驗(yàn)室檢查：全血膽堿酯酶活力下降至70%以下。n除外中暑、急性胃腸炎、腦炎 必須與擬除蟲菊酯類中毒及殺蟲脒中毒鑒別 了解有無其它殺蟲劑混合中毒 不能確定者可做阿托品試驗(yàn)。中毒程度的判定 目的-決定解毒劑的首次劑量n輕度中毒：以M樣癥狀為主， ChE活性70%5

7、0%n中度中毒：M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀， ChE活性50%30%n重度中毒：除上述癥狀外合并肺水腫，抽搐、昏迷， 呼吸肌麻痹和腦水腫， ChE活性30%治 療n緊急處理n清除毒物n應(yīng)用解毒藥（1）膽堿酯酶復(fù)能藥（2）抗膽堿藥n對(duì)癥處理n血液凈化治療清除毒物 離開現(xiàn)場 清理毒物 清洗皮膚 洗胃 導(dǎo)瀉清除毒物用清水、2%碳酸氫鈉溶液或1:5000高錳酸鉀溶液反復(fù)洗胃，后用硫酸鈉導(dǎo)瀉；眼部可用2%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水清洗。注意注意：洗胃時(shí)，2NaHCO3對(duì)敵百蟲禁用（在堿性溶液中可以變成毒性大10倍的敵敵畏）1:5000高錳酸鉀對(duì)硫磷禁用（可被氧化為毒性更大的對(duì)氧磷或馬拉氧磷）解毒治療解毒劑種

8、類： 復(fù)能藥（重活化劑） 抗膽堿藥 復(fù)方制劑解毒劑應(yīng)用原則：早期、足量 聯(lián)合、重復(fù)抗膽堿藥n常用阿托品，能緩解毒蕈堿樣癥狀和對(duì)抗呼吸中樞抑制。對(duì)煙堿樣癥狀、恢復(fù)膽堿酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹無效n應(yīng)及時(shí)、足量、反復(fù)使用，盡快達(dá)到“阿托品化”。n阿托品中毒：瞳孔擴(kuò)大，神志模糊，狂燥不安，抽搐，昏迷，尿潴留n治療最理想是膽堿酯酶復(fù)能藥、阿托品二藥合用阿托品化神志漸清，輕度煩躁瞳孔擴(kuò)大，不再縮小顏面潮紅，皮膚干燥心跳加快，體溫升高肺部啰音，逐漸消失膽堿酯酶復(fù)能藥n常用藥物：解磷定PAM-I，氯磷定PAM-CL 雙復(fù)磷DMO4 ，雙解磷TMB4n膽堿酯酶復(fù)能藥對(duì)解除煙堿樣毒性作用明顯，能使被抑制的膽堿酯

9、酶恢復(fù)活性，但對(duì)已老化的膽堿酯酶無復(fù)能作用，因此應(yīng)及早給藥。復(fù)方制劑 解磷注射液n是一種既有較強(qiáng)的周圍作用，又有中樞性的抗膽堿藥及膽堿酯酶重活化劑組成的新型復(fù)方制劑阿托品3mg、氯磷定400mg、苯那辛3mgn能活化被有機(jī)磷農(nóng)藥抑制的膽堿酯酶，拮抗積聚的乙酰膽堿能受體的作用n輕度1/21支，中度2支，重度3支，im or iv ，重復(fù)用藥35次停藥及出院標(biāo)準(zhǔn)n中毒癥狀基本消失和全血ChE活力恢復(fù)至60%以上（含60%）,可停藥觀察n停藥1224小時(shí),如ChE活力仍保持在60%以上,可考慮出院對(duì)癥治療n保持呼吸道通暢，維持正常心肺功能n肺水腫時(shí)用阿托品，休克時(shí)用升壓藥，腦水腫時(shí)用脫水劑和糖皮質(zhì)激素治療n抗心律失常及營養(yǎng)心肌治療n正確氧療，必要時(shí)氣管插管或氣管切開應(yīng)用人工呼吸機(jī)治療血液灌流裝置理化因素所致疾病 急性一氧化碳中毒n主要和最先影響的組織是腦，腦內(nèi)小血管迅速麻痹擴(kuò)張，并出現(xiàn)腦細(xì)胞及間質(zhì)水腫，腦循環(huán)障礙發(fā)生腦血栓及廣泛的脫髓鞘病變，致使少數(shù)病人發(fā)生遲發(fā)性腦病。 部