醫(yī)院病歷管理制度

1、醫(yī)院病歷管理制度金臺醫(yī)院病歷管理制度為加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，維護醫(yī) 患雙方的合法權(quán)益，按照醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處 理條例和醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（ 等法律法規(guī)，結(jié)合我院 實際情況制定我院病歷管理制度：一、病歷保存管理1、患者住院期間，病歷由病區(qū)負責(zé)保管。2、患者離院后，病歷由病案室負責(zé)集中統(tǒng)一保管。3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火 及防水工作，確保病歷安全。4、各病歷保管單位應(yīng)采取嚴密保護措施，嚴防病歷丟失。5、病案室對所有病歷進行編號，病歷編號是患者在本院就診 病歷檔案唯一及永久性的編號。6、門診病歷由病人自己保管，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管，保

2、存不于少 。住院病歷保存不于少 30 年，涉及患者個人隱私的內(nèi) 容應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)予以保密。7、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。二、病歷書寫醫(yī)師按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書寫基 本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行）和醫(yī)院病歷書寫制 度的規(guī)定書寫病歷，各科室須加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點 是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持文檔僅供參考續(xù)改進提供支持。1、住院病歷應(yīng)當按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記 錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉 術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、 手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄

3、、病重（病危）患 者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊 檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理 資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料2、病案應(yīng)當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記 錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉 術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、 手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡 記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特 殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔 助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病 危）患者護理記錄。三、病

4、歷歸檔管理1、患者出院后，主管醫(yī)師應(yīng)及時整理病歷，由科室質(zhì)控檢查 后， 3 日內(nèi)送交病案室歸檔保管，如延長歸檔時間，將按照醫(yī)院 有關(guān)規(guī)定給予處罰。2、病案室管理人員回收歸檔病歷時，應(yīng)與各臨床科室認真核對后當面簽收文檔僅供參考3、注意檢查首頁病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何 形式修改，同時要做好疾病編碼與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整 理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。4、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應(yīng)在24 小時內(nèi)歸入病歷中。5、對已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗和檢查報告單，病 區(qū)應(yīng)及時交給病案室，由病案室人員負責(zé)將檢驗及檢查報告單粘 貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。四、病歷查閱管理1、除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部 門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責(zé)病案管理、醫(yī)療管 理的部門或者人員外，其它任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病 歷。2、 其它醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷 的,應(yīng)當向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查 閱、借閱。查閱后應(yīng)當立即歸還，借閱病歷應(yīng)當在 3 個工作日內(nèi) 歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu)。3、公、檢、法、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位，需出具采集證據(jù)的法 定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準，能夠摘錄