醫(yī)院感染管理控制實(shí)施方案之歐陽(yáng)物創(chuàng)編

1、醫(yī)院感染管理控制實(shí)施方案時(shí)間：2021.02.07命題人：歐陽(yáng)物預(yù)防和控制醫(yī)院感染是每一位醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)履行的社 會(huì)責(zé)任；是醫(yī)院生存發(fā)展以及醫(yī)務(wù)人員的自身安全的需 要。因此，預(yù)防和控制醫(yī)院感染是醫(yī)院管理體系中不可缺 少的重要部分，它不只是某個(gè)人或某個(gè)部門的工作職責(zé)， 而是涉及多學(xué)科及全體醫(yī)務(wù)人員的系統(tǒng)工程。醫(yī)院感染管 理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，悅樂(lè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院感染管 理委員會(huì)根據(jù)國(guó)家及有尖醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，修 訂完善本院醫(yī)院感染質(zhì)量管理控制實(shí)施方案。醫(yī)院感染管 理科具體負(fù)責(zé)對(duì)修訂的方案組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。重點(diǎn)科室、部門的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)；醫(yī)療廢物的管理； 消毒藥械、一次性醫(yī)療用品管理；

2、法定傳染病的管理；醫(yī) 務(wù)人員手衛(wèi)生的管理；職業(yè)暴露処理管理，以及感染科、 手術(shù)室、等重點(diǎn)部門及高?？剖业墓芾?，協(xié)助質(zhì)控、藥劑 科對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行管理。醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理實(shí)行二級(jí)管理。醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委 員會(huì)，下設(shè)醫(yī)院感染管理科，配備感染預(yù)防、控制專職人 員，各臨床醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染控制小組。二完善醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)制度醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)主要包括感染病例監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)。1醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)有全面綜合性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性 監(jiān)測(cè)兩種方法。目前我院實(shí)行全面綜合性監(jiān)測(cè)，主要由臨 床各科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記和 報(bào)告，由感染科專職人員收集感染卡片

3、進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì) 劃用3年時(shí)間完成院感基礎(chǔ)發(fā)病率調(diào)查，為目標(biāo)性監(jiān)測(cè)做 準(zhǔn)備。如果病區(qū)發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī) 院感染管理科，醫(yī)院感染管理科根據(jù)情況進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和環(huán)境、物 品監(jiān)測(cè)，確定是否為流行，找出流行的原因，并提出整改 措施。檢驗(yàn)室遇到醫(yī)院感染暴發(fā)流行，應(yīng)在兩個(gè)小時(shí)以內(nèi) 向醫(yī)院感染委員會(huì)報(bào)告并承擔(dān)相尖的監(jiān)測(cè)工作。2環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的 監(jiān)測(cè)：主要由醫(yī)院感染管理科及檢驗(yàn)科完成采樣工作，細(xì) 菌的分離或培養(yǎng)由感染科送出檢測(cè)，一般3到6月監(jiān)測(cè)一 次，納入質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)。3毒劑、消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)：（1 ）使用中的濃度監(jiān) 測(cè)由科室完成，并做好記錄。（2）消毒滅

4、菌效果的監(jiān)測(cè)： 主要是高壓鍋、戊二醛的監(jiān)測(cè)，每年由供應(yīng)室進(jìn)行一次微 生物監(jiān)測(cè)，醫(yī)院感染管理科定期抽查。三、完善醫(yī)院感染管理制度，規(guī)范管理1消毒產(chǎn)品的管理：消毒產(chǎn)品包括消毒劑、消毒器械、 衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品，醫(yī)院感染管理科參與消 毒產(chǎn)品的購(gòu)入、使用和用后處理的監(jiān)督指導(dǎo)，具體包括產(chǎn) 品購(gòu)入的質(zhì)量控制，使用中的監(jiān)測(cè)和一次性醫(yī)療用品用后 處理的檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)。2抗菌藥物合理應(yīng)用的管理：質(zhì)控科的對(duì)臨床抗菌藥物 合理應(yīng)用指導(dǎo)進(jìn)行督導(dǎo)，定期檢查臨床科室抗菌藥物應(yīng)用 的情況，反饋檢查結(jié)果，并根據(jù)病原體對(duì)抗菌藥物的耐藥 情況規(guī)劃全院抗菌藥物應(yīng)用，制定限用和輪換制度；臨床 科室應(yīng)根據(jù)國(guó)家有尖抗菌藥物合

5、理應(yīng)用的指導(dǎo)原則和規(guī)范 要求，結(jié)合本科室的具體情況制定本科室的抗菌藥物合理 應(yīng)用細(xì)則，接受醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組的監(jiān)督、 檢查和指導(dǎo)。3醫(yī)院醫(yī)療垃圾的管理：根據(jù)衛(wèi)生部和國(guó)家環(huán)保總局發(fā) 布的醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦 法、醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法、醫(yī)療廢物分類 目錄、醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)規(guī) 定等制定醫(yī)院醫(yī)療廢棄物的管理規(guī)定臨床醫(yī)技科室應(yīng)遵照醫(yī)院有尖醫(yī)療廢物處理的規(guī)定在垃 圾產(chǎn)生的開(kāi)始進(jìn)行分類收集、運(yùn)送，醫(yī)院感染管理科定期 檢查和監(jiān)督垃圾的分類收集運(yùn)送情況。4. 污水的處理：污水的消毒、凈化工作由污水站具體實(shí) 施，醫(yī)院感染管理科定期檢查其工作記錄、排放水的抽檢

6、 結(jié)果。5重點(diǎn)科室和部門的醫(yī)院感染管理：根據(jù)醫(yī)療感染管 理辦法和消毒技術(shù)規(guī)范的要求，加強(qiáng)重點(diǎn)科室部門 的醫(yī)院感染管理。四消毒、滅菌與隔離的原則1、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無(wú) 菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品 必須消毒。用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈， 再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌 處理。2、根據(jù)物品性能選用物理功化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐 濕物品滅菌首選滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、 注射器等到首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅 菌。不耐熱物品，如各種導(dǎo)管，可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2% 戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物

7、理方法，不能用物理方法消 毒可選化學(xué)方法。3、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高 效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑 性能、作用、使用方法，影響滅菌和消毒效果的因素等， 配制時(shí)注意有效濃度，并按要求定期監(jiān)測(cè)。更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。4、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器等器材，必須每日更 換用水，每周消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液用 滅菌水。5、內(nèi)鏡的清洗消毒應(yīng)按照衛(wèi)生部?jī)?nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操 作規(guī)范的要求進(jìn)行。6、地面的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求：(1)地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體 液等污染時(shí)，應(yīng)立刻以含氯消毒劑擦洗。(2

8、 )清洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再?zèng)龈伞?、醫(yī)院應(yīng)該在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)其不同的傳 播途徑，對(duì)感染性疾病采取相應(yīng)隔離措施。五、加強(qiáng)手衛(wèi)生宣傳、教育，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的自 律性和依從性：根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部的手衛(wèi)生指南，制作 各類宣傳圖片，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)宣傳、教 育。努力促進(jìn)手衛(wèi)生設(shè)施的逐步改善，促進(jìn)和提高醫(yī)務(wù)人 員手衛(wèi)生的自律性與依從性，是預(yù)防和減少醫(yī)院感染的一 個(gè)重要環(huán)節(jié)。1、洗手指征：(1 )接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘液 和侵入性診療操作前后。(2 )進(jìn)行無(wú)菌操作前后，進(jìn)入燒傷病房、感染性疾病病 房等重點(diǎn)部門時(shí)，戴口罩。(3 )接觸血液、體液和被污染的物品

9、后。(4)脫手套后。2、手消毒指征：(1 )接觸血液、體液和被污染的物品后。(2 )接觸特殊感染病原體后。(3 )脫手套后。六、職業(yè)暴露的預(yù)防根據(jù)國(guó)家有尖醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)的規(guī)定如醫(yī)務(wù)人 員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則要求，重新或 調(diào)整職業(yè)暴露事故處理小組制定相應(yīng)有效的規(guī)章制 度，制定醫(yī)院診療技術(shù)操作規(guī)程，正確處理一次性用品， 加強(qiáng)職業(yè)暴露的防護(hù)工作的技術(shù)指導(dǎo)。醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè) 暴露，應(yīng)按照醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血液或體液暴露處理流程 表進(jìn)行暴露處處理、報(bào)登記，接受職業(yè)暴露事故處理小 組的咨詢指導(dǎo)。切實(shí)保障臨床一線醫(yī)務(wù)人員的工作、健康 安全。七、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)1.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防和控制知識(shí)的培 訓(xùn)，內(nèi)容包括管理知識(shí)和專業(yè)知識(shí)。管理知識(shí)包括：職業(yè) 道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相尖的法律、法規(guī)、規(guī)章制度 等，各類人員必須掌握。專業(yè)知識(shí)：根據(jù)專業(yè)、職業(yè)特點(diǎn) 決定，主要有：無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、 抗感染藥物合