消化科完全病歷

1、消化科完全病歷姓名：劉小奇出生地：江西萍鄉(xiāng)市性別：男民族：漢族年齡： 51 歲職業(yè)：汽修婚姻：已婚病史陳述者：本人，認為可靠入院日期： 2017-4- 14記錄日期： 2017-4- 14現(xiàn)住址：江西蓮花縣琴亭鎮(zhèn)廣場北路256 號入院方式：步入主訴 : 上腹部脹痛 6 天?，F(xiàn)病史 : 患者 6 天前飲酒后出現(xiàn)上腹部脹痛，持續(xù)不緩解，與活動體位無關(guān)，無惡心嘔吐、反酸呃逆，無發(fā)熱、盜汗、乏力等不適。入當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，行“ B 超、胸片”等檢查，具體診治不詳，病情無明顯好轉(zhuǎn)，為求進一步診治，遂入我院門診，門診擬“腹痛查因”收入我科?；疾∫詠?, 患者精神體力尚可 , 食欲睡眠一般 , 大小便無異常

2、 , 體重?zé)o明顯變化。既往史： 12 年 12 月曾因急性胰腺炎在我院住院治療，當(dāng)時發(fā)現(xiàn)膽囊泥沙樣結(jié)石，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院， 14 年曾在我院診斷為 2 型糖尿病，現(xiàn)自行服用瑞格列奈 1mgTID口服，血糖控制可，無“高血壓”病史，無“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史，無手術(shù)外傷史，無輸血史，無食物及藥物過敏史。預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M行。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無胸痛、咳血、胸悶及夜汗史，無慢性咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難史。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、活動后氣促，無心前區(qū)疼痛史，無下肢水腫史。消化系統(tǒng)：有腹脹、腹痛史，無嘔吐、噯氣、反酸、腹瀉史，無黃疸、嘔血、便血史。泌尿生殖系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛、腰痛、血尿、水腫、多

3、尿史。內(nèi)分泌系統(tǒng)：無畏寒、怕熱、多汗、煩渴及多尿史，無甲狀腺腫大、胸腺腫大、腎區(qū)叩痛史，有乏力史。造血系統(tǒng)：無肝脾腫大、骨痛史，無皮膚黏膜蒼白、瘀點、淋巴結(jié)腫大史。神經(jīng)系統(tǒng)：無感覺異常、意識障礙、抽搐史，無頭痛、頭暈史。肌肉骨骼史：無關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、變形史，無肌肉痛、肌肉萎縮史。個人史：生于原籍，在原籍長大，無長期外地居住史，中專文化，從事修車職業(yè)，無疫區(qū)居住史，無疫水、疫源接觸史，無放射物、毒物接觸史，無毒品接觸史，無吸煙史，飲酒 20 余年，平均約 1 斤高度白酒 / 日，無冶游史?；橛罚阂鸦椋渑冀】禒顩r良好，育有1子1女。家族史：父母體健，子女健康狀況良好，家族中無傳染病及遺傳病史。

4、體格檢查體溫： 36.2 脈搏 70 次分呼吸 21 次分血壓 12480mmHg一般狀況 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，表情自然，自主體位，步態(tài)正常，檢查合作。皮膚黏膜 皮膚無黃染，無皮疹、出血點，毛發(fā)分布正常，皮膚彈性與溫度正常，無水腫、肝掌、蜘蛛痣。淋巴結(jié) 耳前、耳后、乳突區(qū)、枕后、頜下、頦下、頸前三角、頸后三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩等處淺表淋巴結(jié)無腫大。頭部 頭顱大小正常，無畸形，無腫塊，無壓痛，頭發(fā)有光澤、色黑，頭部無疤痕。眼 眉毛分布正常，無脫落，睫毛無倒睫，眼瞼無水腫，眼球運動正常，無眼球突出、震顫，無結(jié)膜充血，鞏膜無黃染，角膜無潰瘍，雙瞳孔等大等圓，直徑約 3m

5、m，對光反射靈敏。耳 外耳無畸形，無耳前瘺管，外耳道無膿性分泌物，乳突無壓痛，聽力粗測無異常。鼻 外形無畸形，無鼻翼煽動，鼻腔無膿性分泌物，鼻中隔無偏曲，額竇、篩竇、上頜竇無壓痛?？?唇紅，無發(fā)紺，牙列齊，無齲齒，牙齦無腫痛，舌無震顫，伸舌居中，口腔黏膜光滑、紅潤，無潰瘍，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸部頸軟，無頸靜脈怒張，頸動脈搏動正常。氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部胸廓對稱，無畸形，無氣促，呼吸節(jié)律正常，雙側(cè)乳頭對稱。肺視診呼吸運動雙側(cè)對稱，呼吸頻率21 次分，肋間隙無增寬或變窄。觸診胸廓擴張度正常，雙肺語顫正常，無胸膜摩擦感。叩診呈清音 , 兩側(cè)對稱。聽診雙肺呼吸音清，無異常呼吸音，無干濕

6、啰音，無胸膜摩擦音。心視診心前區(qū)無隆起或凹陷。觸診 心前區(qū)無異常搏動，心尖區(qū)無抬舉性搏動，未觸及震顫，心尖搏動位于第 5 肋間左鎖骨中線內(nèi) 0.5cm 處，無心包摩擦感。叩診正常心型，心臟無擴大。聽診 心率 70 次分，心律整齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無額外心音，無心包摩擦音。周圍血管 橈動脈搏動有力，無奇脈和脈搏短絀，無水沖脈，無毛細血管搏動征和槍擊音。腹部視診腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，無胃腸型和蠕動波，無皮疹和疤痕。腹式呼吸存在。觸診 腹壁柔軟，未觸及包塊，有輕壓痛，無反跳痛，無振水音及液波震顫，肝脾，雙腎未觸及， Murphy 征陰性。叩診呈鼓音，無移動性濁音，肝脾區(qū)，雙腎區(qū)

7、無叩痛。聽診腸鳴音 4 次/ 分，無增強或減弱，無血管雜音。肛門外生殖器未查。脊柱四肢脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動正常，各棘突無壓痛、叩痛。四肢無畸形，運動正常。無關(guān)節(jié)紅腫、壓痛。神經(jīng)系統(tǒng) 肌力、肌張力正常，角膜反射、腹壁反射正常，肱二頭肌、肱三頭肌反射正常，膝反射正常，錐體束征陰性，腦膜刺激征陰性。實驗室及器械檢查暫缺。病歷摘要劉小奇，男，51 歲。因“上腹部脹痛6 天?！比朐??；颊? 天前飲酒后出現(xiàn)上腹部脹痛，持續(xù)不緩解，入當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，行“B 超、胸片”等檢查，具體診治不詳，治療后癥狀無明顯緩解。12 年 12 月曾因急性胰腺炎在我院住院治療，當(dāng)時發(fā)現(xiàn)膽囊泥沙樣結(jié)石，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院， 14 年曾在我院診斷為 2 型糖尿病，現(xiàn)自行服用瑞格列奈 1mgTID口服，血糖控制可。 體查：體溫：36.2 脈搏 70 次分 呼吸 21 次分 血壓 12480mmHg ，呼吸平穩(wěn)，無發(fā)紺，雙側(cè)呼吸音對稱正常，無啰音，心律整齊，心音有力，無雜音，腹壁柔軟，有輕壓痛，無反跳痛，肝脾無腫大，移動性濁音陰性，脊柱四肢正常，肌力、肌張力正