北京市食品小作坊許可申請書

1、附件1:許可備案文書1-1:北京市食品小作坊許可文書北京市食品小作坊許可申請書生產(chǎn)經(jīng)營從業(yè)主（蓋章）產(chǎn)品類別（名稱）生產(chǎn)地址聯(lián)系人聯(lián)系電話申請日期 年 月曰申請類別：首次延續(xù)變更注銷北京市市場監(jiān)督管理局印制填表說明1填寫的內(nèi)容要實事求是，不得弄虛作假。2用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整。3產(chǎn)品類別（名稱）應按照品種目錄規(guī)范填寫。4產(chǎn)量單位應使用行業(yè)通用的法定計量單位。5本申請書用于北京市小作坊許可證的首次、延續(xù)、變 更和注銷申請。食品安全承諾書我已閱讀食品小作坊食品安全告知事項， 了解食品小作坊許可相 關法律、法規(guī)和要求，現(xiàn)申請食品小作坊生產(chǎn)許可，認真履行小作坊 主體責任，切實保證食品安全

2、，現(xiàn)鄭重承諾：一、申請小作坊時提供的材料真實、有效。二、生產(chǎn)加工條件符合北京市小規(guī)模食品生產(chǎn)經(jīng)營管理規(guī)定 和北京市小規(guī)模食品生產(chǎn)經(jīng)營許可備案管理辦法（試行） 規(guī)定。 具備清晰明確的食品生產(chǎn)加工場所及其周圍環(huán)境平面圖、 各功能區(qū)布 局平面圖、工藝設備布局圖、食品生產(chǎn)工藝程序和產(chǎn)品配方。具有產(chǎn)品執(zhí)行的食品安全標準， 依照食品安全標準定期進行食品 檢驗期限間隔不得超過 6 個月，首批生產(chǎn)加工的食品經(jīng)檢驗合格后方 可出廠銷售。不符合法定條件前，不從事食品生產(chǎn)經(jīng)營活動。三、在生產(chǎn)加工過程中嚴格遵守 中華人民共和國食品安全法 北京市小規(guī)模食品生產(chǎn)經(jīng)營管理規(guī)定 和北京市小規(guī)模食品生產(chǎn) 經(jīng)營許可備案管理辦法（

3、試行） 等法律法規(guī)規(guī)定和食品安全標準的 要求，嚴格按照食品小作坊食品安全告知書要求，做到依法生產(chǎn)、誠 實守信，接受社會監(jiān)督、承擔社會責任。四、取得小作坊許可證后， 嚴格按照許可證的食品許可類別和品 種生產(chǎn)加工，許可內(nèi)容發(fā)生變化的將及時到區(qū)級市場監(jiān)管部門提交變 更申請。在生產(chǎn)場所顯著位置公示許可證、 從業(yè)人員健康證明等食品安全 信息。五、終止生產(chǎn)的，因食品經(jīng)營規(guī)模、條件、食品類別等發(fā)生變化， 不再符合小作坊的生產(chǎn)條件的， 應停止生產(chǎn)， 及時向區(qū)級市場監(jiān)管部 門辦理注銷申請。 食品安全監(jiān)督管理部門監(jiān)督檢查結果不合格，應當在 1 個月內(nèi)完成進行整改，并將整改結果報告區(qū)級市場監(jiān)管部門。 整改仍不合格

4、,不符合許可條件的， 接收撤銷小規(guī)模食品生產(chǎn) 經(jīng)營許可證決定，并在 5 個工作日內(nèi)辦理注銷手續(xù)，六. 一年內(nèi)未發(fā)生隱瞞有關情況或者提供虛假材料申請行政許可 的行為；三年內(nèi)未發(fā)生以欺騙、 賄賂等不正當手段取得行政許可的行 為；五年內(nèi)未發(fā)生被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營許可的行為； 未發(fā)生因食品安 全犯罪被判處有期徒刑以上刑罰。以上承諾，如有違反愿接受處罰并承擔相應的法律責任。小作坊負責人（簽名）：年月日基本情況小作坊名稱生產(chǎn)地址社會信用代碼（營業(yè)執(zhí)照編號）負責人聯(lián)系電話負責人身份證號碼從業(yè)人數(shù)固定資產(chǎn)（現(xiàn)值）萬元生產(chǎn)車間面積米2年產(chǎn)量噸年主營業(yè)務收入萬元產(chǎn)品類別及品種名稱產(chǎn)品執(zhí)行食品安全標準變更事項備注從業(yè)人員序號姓名身份證號職務文化程度生產(chǎn)設備、設施一覽表序號名稱規(guī)格型號數(shù)量完好狀態(tài)生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期購置日期原輔材料、食品添加劑、包裝材料一覽表序號名稱規(guī)格型號年需要量（單位）執(zhí)行標準