腫瘤專業(yè)知識培訓(xùn)和學(xué)習(xí)

1、DC+CIK生物治療技術(shù)隨醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展， 生物治療已經(jīng)經(jīng)過初級的 LAK細(xì)胞階段，發(fā)展到第五代雙克隆免疫細(xì)胞 (DC+CIK) 以及自然殺傷細(xì)胞 (NK) 階段。DC細(xì)胞 尋找細(xì)胞的“雷達(dá)”樹突狀細(xì)胞 (DC)是目前已知的體內(nèi)功能最強的抗原遞呈細(xì)胞，能夠刺激初始型T 細(xì)胞增殖活化，識別腫瘤細(xì)胞，并能抑制腫瘤血管生成，同時激發(fā)免疫記憶保護。該細(xì)胞就如“雷達(dá)”，能夠在體內(nèi)隨著血液全 身各處主動搜索、識別腫瘤細(xì)胞，并把信息傳遞給免疫活性細(xì)胞，促進其激活和大量增殖。但由于體內(nèi) DC 含量少，難以滿足臨床應(yīng)用的需要，因此獲得大量成熟的DC是臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)。生物診療中心掌握了從患者外周血樹突狀細(xì)胞前體培

2、養(yǎng)足夠數(shù)量的DC及調(diào)控其成熟的方法。CIK細(xì)胞 - 殺傷腫瘤細(xì)胞的“精確導(dǎo)彈”細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞 (CIK) 是將人體外周血單個核細(xì)胞在體外用多種細(xì)胞因子共同培養(yǎng)后而獲得的 一群異質(zhì)細(xì)胞，它具有強大的抗瘤活性和非限制性殺瘤的優(yōu)點，可用于任何一期的腫瘤患者。CIK細(xì)胞免疫治療既要保證足夠的細(xì)胞數(shù)量， 還要保證細(xì)胞很強的活力。 CIK的效應(yīng)細(xì)胞 CD3+CD56在+ 正 常人外周血中含量較少，僅占 1%-5%，腫瘤患者體內(nèi)則更低，體外通過多種細(xì)胞因子共同培養(yǎng)后細(xì)胞大量擴 增且能夠保證效應(yīng)細(xì)胞具有很強的生物活性。該細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的精確識別殺傷能力很強 (不損傷正常的細(xì)胞 ) ，尤其對手術(shù)后或放化

3、療后的患者治 療效果顯著，能消除殘留微小的轉(zhuǎn)移病灶，防止擴散和復(fù)發(fā)，并能提高機體免疫力。DC+CIK聯(lián)合應(yīng)用實現(xiàn)療效 1+1 > 2DC 和 CIK 細(xì)胞兩者在抗腫瘤細(xì)胞中有互補作用，聯(lián)合應(yīng)用取得“ 1+1 > 2 ”的療效。 DC/CIK 聯(lián)合回輸 治療具有適用面廣、采血量少、療效明顯、無毒副作用等優(yōu)點，提高了患者的生活質(zhì)量，使患者對自己的病 情充滿了希望，樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心，對患者家屬也是極大安慰。隨著生物技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)的蓬勃發(fā)展和應(yīng)用，醫(yī)院緊隨前沿科技，投入巨資購置了大量先進的醫(yī)療 實驗設(shè)備，引進了腫瘤生物治療領(lǐng)域最先進的技術(shù)，成立了山東省首家以治療腫瘤為主的生物診療中心

4、。生物診療被譽為腫瘤治療繼手術(shù)、放療、化療之后第四大治療方式，也是腫瘤最新治療方法，我中心 開展的生物治療技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于多種實體腫瘤的治療。生物免疫治療優(yōu)于靶向治療的優(yōu)點 靶向治療是腫瘤治療中比較常見的一種方法，無論是哪種腫瘤治療方法，患者們最為關(guān)心的問題 就是靶向治療的費用是多少 ?據(jù)了解，靶向治療的費用在幾萬元之間，但是，對于不同的患者而言治療 費用也是不一樣的，而對于癌癥患者而言，癌癥的發(fā)生，最重要的就是選擇一個好的治療方法來進行治 療，目前，對于腫瘤的治療生物免疫治療更優(yōu)于靶向治療，是腫瘤患者最佳的選擇。生物免疫治療是目前腫瘤治療最有效的方法， 更優(yōu)于靶向治療， 生物免疫治療腫瘤不

5、但能夠徹底殺 滅患者體內(nèi)的癌細(xì)胞，而且，能夠延長患者的生命，提高患者的生活質(zhì)量，治療效果明顯優(yōu)于靶向治療 腫瘤的治療效果。權(quán)威認(rèn)證：生物免疫治療是目前知道的唯一一種有希望完全消滅癌細(xì)胞的治療手段， 21 世紀(jì)是腫瘤治療的時 代。 2000 年在美國“國際腫瘤生物治療及基因治療年會”的總結(jié)報告指出 生物免疫治療腫瘤突顯治療優(yōu)勢 科技的飛速發(fā)展推動了腫瘤治療技術(shù)的前進，生物免疫治療是繼手術(shù)、放療、化療的第四大治療手 段。它是通過提取病人血液中的單核細(xì)胞，應(yīng)用生物免疫治療技術(shù)在體外對這些細(xì)胞進行培養(yǎng)增殖，使 其具有高效識別和殺滅腫瘤細(xì)胞的能力，將這些高活性的細(xì)胞回輸?shù)讲∪梭w內(nèi)，不僅可以準(zhǔn)確高效地殺

6、滅腫瘤細(xì)胞，還能激發(fā)機體產(chǎn)生抗腫瘤的免疫反應(yīng)，從而使免疫網(wǎng)絡(luò)發(fā)揮正常作用以殺死腫瘤細(xì)胞，并 啟動免疫監(jiān)視防止腫瘤復(fù)發(fā)。生物免疫治療過程患者沒有痛苦，無副作用，精準(zhǔn)消滅體內(nèi)癌細(xì)胞，延長患者的生存期，提高患者 自身的免疫力與生活質(zhì)量。因此，在腫瘤的治療方案中，生物免疫治療被認(rèn)為是一項必要的治療手段。生物免疫治療具有顯著的治療特點1、適應(yīng)性廣：有效治療大多數(shù)實體腫瘤細(xì)胞，并能消滅對放、化療反應(yīng)不明顯的腫瘤細(xì)胞。2、安全性：利用人體自身細(xì)胞殺滅腫瘤細(xì)胞，無毒副作用。3、徹底性：提高人體自身免疫力，徹底清除體內(nèi)殘留的腫瘤細(xì)胞和病灶。4、持久性：啟動并恢復(fù)人體免疫機能，持久殺傷腫瘤細(xì)胞。21 世紀(jì)，得了癌

7、癥不在可怕，而且，癌癥也不再是不治之癥，科學(xué)的發(fā)展進步，癌癥的治療迎來了 新的突破， 生物免疫治療癌癥能夠徹底殺滅癌細(xì)胞， 延長腫瘤患者的生命， 為腫瘤患者的生命創(chuàng)造奇跡， 迎來治療新的突破。肺癌的靶向治療的藥物【通用名】：吉非替尼片 英文名： Gefitinib Tablet、 Iressa 、 ZD1839【藥品規(guī)格】： 250mg/片×30 片/ 瓶 激光標(biāo)簽防偽【性狀】 褐色，橢圓形或圓形，雙凸面，薄膜衣片；一面印有“ 250 ”，另一面印有 Geftinat 每片含吉非替尼 250mg?！竟δ苤髦巍?是治療不適合化療局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌的一線用藥：臨床主要用于治療既

8、往 接受過化學(xué)治療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌，尤其對肺腺癌療效確切，對鱗癌的療效較腺癌和肺 泡癌的低，但臨床大量資料表明：根據(jù)肺癌患者的實際情況選用易瑞沙（吉非替尼）治療后，仍有部分 肺鱗癌和其它非小細(xì)胞肺癌的患者效果比較明顯，且具有良好的耐受性?！居梅ㄓ昧俊浚罕酒返某扇送扑]劑量為 1 片、（每日一次）口服、空腹或與食物同服。不需要因患者的 年齡，體重，性別或腎功能狀況以及對因腫瘤肝臟轉(zhuǎn)移引起的中度或重度肝功能不全的患者進行劑量調(diào) 整?！緞┝空{(diào)整】：當(dāng)患者出現(xiàn)不能耐受的腹瀉或皮膚不良反應(yīng)時，可通過短期暫停治療（最多 14 天）解 決，隨后恢復(fù)每天 250mg的劑量 【兒童使用】目前尚無本品

9、用于兒童或青春期患者安全性與療效的資料，故不推薦使用。一盒就是一個月的劑量 印度版格列衛(wèi)國內(nèi)零售價 1600-1800 元/ 盒，一盒就是一個月的劑量，易瑞沙 1600 1800元盒特羅凱 45006000 元盒 一盒就是一個月的劑量靶向治療的相關(guān)知識靶向治療，是在細(xì)胞分子水平上，針對已經(jīng)明確的致癌位點（該位點可以是腫瘤細(xì)胞內(nèi)部的一個 蛋白分子，也可以是一個基因片段） ，來設(shè)計相應(yīng)的治療藥物，藥物進入體內(nèi)會特異地選擇致癌位點來 相結(jié)合發(fā)生作用，使腫瘤細(xì)胞特異性死亡，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細(xì)胞，所以分子靶向治療又 被稱為“生物導(dǎo)彈”。醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，專業(yè)人士對惡性腫瘤的發(fā)病原因進行了深

10、入的研討，基因致癌的機 理慢慢清晰起來，基于致癌基因的高端生物技術(shù)不斷的被醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用，分子靶向治療，一種全 新的治療方法逐漸興起，這就是靶向治療。借助于不斷進步的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段，人們對于腫瘤的認(rèn)識已經(jīng)深入到細(xì)胞、分子和基因水 平，對于腫瘤診斷和治療技術(shù)的掌握已經(jīng)不再停留到部位和器官形態(tài)學(xué)水平，而是結(jié)合形態(tài)和功 能改變， 并逐漸向細(xì)胞學(xué)、 分子生物學(xué)乃至基因組學(xué)分類診斷和治療的方向縱深發(fā)展。 與此同時， 隨著材料科學(xué)、計算機技術(shù)、數(shù)字成像技術(shù)的飛速發(fā)展，生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)學(xué)與臨床腫瘤學(xué)診療 技術(shù)的結(jié)合越來越緊密，從而誕生了許多腫瘤靶向治療技術(shù)。在國內(nèi)外腫瘤學(xué)多學(xué)科同仁的共同 努力下，腫瘤靶向治

11、療技術(shù)不斷得到推廣，療效也不斷得到提高。與時俱進，中國生物醫(yī)學(xué)工程 學(xué)會腫瘤靶向治療技術(shù)分會自從 2004 年成立以來，通過舉辦多次國內(nèi)外學(xué)術(shù)會議，多中心協(xié)作 和多學(xué)科合作，不斷總結(jié)和制定腫瘤靶向治療技術(shù)的操作規(guī)范，使腫瘤個體化、靶向和綜合治療 的理念不斷得到國內(nèi)外學(xué)術(shù)界的認(rèn)可。但是總體來講，靶向治療在國內(nèi)實際應(yīng)用中還不夠成熟，能起到的作用很有限，更多的理論 上的研究很難得到準(zhǔn)確的實現(xiàn)，所以，在這一方面的研究上，還有很大的提升空間。治療方案盡管抗細(xì)胞增殖藥物可以殺死腫瘤細(xì)胞，但由于周圍血管的支持，殘存腫瘤細(xì)胞仍可獲得血 供而得以繼續(xù)生長。同時，異常的腫瘤血管使藥物向腫瘤組織內(nèi)部遞送減少，最終導(dǎo)

12、致抗細(xì)胞增 殖治療的療效受限。這使得人們重新思考新的腫瘤藥物治療策略，就是要從全局出發(fā)，不僅針對腫瘤細(xì)胞，更要針對腫瘤微環(huán)境，尤其是腫瘤血管生成，全方位地打擊腫瘤，最大限度地控制和 殺滅腫瘤！這就是全新的 anti-angiogenesis 聯(lián)合抗細(xì)胞增殖的治療策略，簡稱“ A+策略”。診斷技術(shù)目前，國內(nèi)多家醫(yī)療單位安裝了 16層或 64層CT、雙源 CT、裝備 16層或 64層CT的PET/CT； 1.5T MRI 在國內(nèi)已經(jīng)普及， 3.0T MRI 也安裝了多臺；開放式 MRI介入治療設(shè)備在少數(shù)單位已經(jīng) 進入臨床使用；超聲波檢查設(shè)備也有了新的進展，具有代表性的納米級造影劑液態(tài)氟烷納米粒 /

13、 乳劑比微泡類造影劑存在獨特優(yōu)勢，超越了微泡類造影劑僅能發(fā)生血池內(nèi)顯像的局限性，使血管 外靶組織顯像成為可能，也為靶向藥物載體的研究提供了新的思路，有力地推動了超聲分子顯像 與靶向治療向血管外領(lǐng)域拓展。影像學(xué)設(shè)備和技術(shù)的進步使得快速成像、多層面重建、形態(tài)和功 能成像成為可能，能夠及早發(fā)現(xiàn)存活病灶，不但使腫瘤的診斷和分期更為準(zhǔn)確，而且作為腫瘤靶 向治療的引導(dǎo)手段，也使得操作更安全，療效更高。實驗室檢查技術(shù)如化學(xué)發(fā)光法檢測腫瘤標(biāo)志物更敏感， 更微量，使得腫瘤療效的監(jiān)測更容易。 腫瘤基因或表達(dá)產(chǎn)物的檢測使得分子靶向藥物在腫瘤的合理應(yīng)用成為可能， 如免疫組化和熒光原 位雜交法 （FISH） 檢測 he

14、r-2 陽性患者，使用赫賽丁治療的效果更好；免疫組化或流式細(xì)胞學(xué)檢測 細(xì)胞表面標(biāo)志 CD20陽性，使得美羅華聯(lián)合 CHOP方案治療非霍奇金淋巴瘤的毒副作用小于傳統(tǒng)的 化療方案，療效提高，生存期延長。適合人群中國抗癌協(xié)會肺癌專業(yè)委員會主任委員吳一龍等我國腫瘤界專家，以“探索，創(chuàng)造生命新希 望”為主題，傳遞了近日召開的 2008 年美國臨床腫瘤學(xué)年會（ ASCO）上令人振奮的新消息：人 類在抗癌史上的里程碑靶向治療更適合亞洲患者，使用這種治療方法會有更多的生命希望。7000 多肺癌患者參與研究 肺癌是癌癥之王，其發(fā)病率近年來居首位。而肺癌中的“非小細(xì)胞肺癌”是最常見、最致命 的，全球患者超過 10

15、0 萬。面對最兇險的肺癌，一項全球性“ TRUS”T 專題研究表明，亞洲患者借助新的治療手段，能 有更多的生存機會。 這項研究在美國臨床腫瘤學(xué)年會上發(fā)布后， 引起了我國臨床醫(yī)生極大的關(guān)注。據(jù)悉，在 4 年多的時間內(nèi)，“ TRUS”T 研究對亞洲、歐洲和美洲的52 個國家中 7000 多名非小細(xì)胞肺癌患者進行了評價。結(jié)果表明，患者癌細(xì)胞得以控制，生存時間可達(dá) 14.1 周（中位）。 “更令人鼓舞的是， 亞洲患者的總體癌癥控制率（DCR）達(dá)到 78%，亞洲患者的生存時間可達(dá)25.1周?！眳⒓恿嗣绹@一腫瘤盛會的吳一龍教授欣喜地說：“對比全球的相應(yīng)數(shù)據(jù)可以看出，這種 抗癌手段更適合亞洲患者?！弊鳛榕R

16、床醫(yī)生，同濟大學(xué)附屬上海肺科醫(yī)院腫瘤科主任周彩存教授也非常興奮，他評價說： “這是目前關(guān)于靶向治療研究得到的最好數(shù)字，令人非常印象深刻。對于亞洲患者來說，這個數(shù) 字喻示著更長的生存時間、更高的生活質(zhì)量和更多的生命希望?！笨拱┎辉侔床烤桶?據(jù)悉，目前大腸癌、乳腺癌、前列腺癌等癌癥都有了靶向治療的殺手锏，但目前在醫(yī)院，針 對晚期癌癥患者或是放療、化療后癌癥沒有得到控制的患者，腫瘤科醫(yī)生才會啟用這一手段。但 這種臨床按部就班的治療思路將很快被顛覆。 1美國臨床腫瘤學(xué)年會上報告的另一項重要研究FAST-ACT顯示，如果檢查發(fā)現(xiàn)就是晚期肺癌，一開始患者就可以選擇化療與靶向治療相結(jié)合的方法?！斑@種聯(lián)合的抗

17、癌思路將減輕癌癥患者治 療時的身心痛苦，遠(yuǎn)期的治療評價也比傳統(tǒng)的治療途徑更為樂觀。”據(jù)悉共有來自澳大利亞、中 國、韓國、菲律賓和泰國的 154 名肺癌患者參加了這項研究。技術(shù)進展 除了常規(guī)的手術(shù)、放療、化療、生物治療和中醫(yī)中藥治療外，針對腫瘤在器官組織、分子水 平的靶點不同，可以使用不同的靶向治療技術(shù)進行靶點治療。局部的病灶靶點可以用局部靶向消 融治療、靶向放射治療、放射性粒子植入靶向內(nèi)照射治療、高能聚焦超聲治療、血管內(nèi)介入治療 和局部藥物注射治療。分子靶向治療的靶點是針對腫瘤細(xì)胞的惡性表型分子，作用于促進腫瘤生 長、存活的特異性細(xì)胞受體、信號傳導(dǎo)等通道，新生血管形成和細(xì)胞周期的調(diào)節(jié)，實現(xiàn)抑制

18、腫瘤 細(xì)胞生長或促進凋亡的抗腫瘤作用。與傳統(tǒng)細(xì)胞毒化療不同，腫瘤分子靶向治療具有特異性抗腫 瘤作用，并且毒性明顯減少，開創(chuàng)了腫瘤化療的新領(lǐng)域。針對器官、分子水平腫瘤靶向治療技術(shù)，以及靶向載體藥物技術(shù)研究的進展，我國目前在基 礎(chǔ)和臨床方面都取得了不少成績。（一）器官水平實體瘤靶向治療技術(shù)進展1. 氬氦超導(dǎo)手術(shù)治療系統(tǒng)（ cryocareTM targeted cryoablation therapy，又稱氬氦刀）氬氦刀是一種適應(yīng)證甚廣的消融治療技術(shù)，自 1998 年以來，美國已有 100 多家醫(yī)院，中國 有 80 余家單位裝備了氬氦刀設(shè)備，它可對多種腫瘤施行精確冷凍切除，并且在肝癌、肺癌、胰 腺

19、癌、前列腺癌、腎腫瘤、乳腺癌等治療領(lǐng)域取得了突破性的進展。手術(shù)中冷凍適用于幾乎所有 實質(zhì)性腫瘤，與射頻等其他消融方法不同， 氬氦刀冷凍既能治療小腫瘤， 也能治療體積較大的 （直 徑大于 5cm）、數(shù)目較多的腫瘤；由于血管內(nèi)血流的釋熱作用，冷凍不易引起大血管損傷，以至 于也可以治療大血管附近的，不能手術(shù)切除的腫瘤。據(jù) 2007 年 11 月第 14 屆世界冷凍治療大會 統(tǒng)計，中國使用美國 CryocareTM 氬氦刀冷凍治療的腫瘤例數(shù)已達(dá) 11000 例，其中完成 500 例以 上的單位有 10 余家，部分醫(yī)院已經(jīng)達(dá) 4000 例，病種 30 余種，中國是全世界治療肝癌和肺癌最 多的國家。由于各

20、種靶向消融技術(shù)的特點不同，對于具體病例的治療技術(shù)選擇可能會有所不同。國內(nèi)張克勤博士 4 比較了氬氦刀冷凍消融和射頻(RFA) 、微波 (MCT)熱凝固治療兔 VX2 肝癌的對比研究，三種微創(chuàng)治療在消融兔 VX2 肝癌中，無論是在消融靶區(qū)面積和橫徑方面、消融靶區(qū)腫瘤完全消融 率方面，還是在消融靶區(qū)腫瘤細(xì)胞殘留率方面和消融靶區(qū)中腫瘤細(xì)胞完全壞死率方面，氬氦刀冷 凍均優(yōu)于 RFA 和 MCT，而 RFA和 MCT效果相當(dāng)。另外， RFA和 MCT的“煮沸效應(yīng)”造成的腫瘤種 植播散是臨床無法克服的問題， 所有這些方面提示氬氦刀冷凍在治療兔VX2 肝癌中的臨床療效可能優(yōu)于 RFA和 MCT。臨床治療證實

21、 , 氬氦刀局部消融與放療、化療、生物治療、介入治療等綜合治療相結(jié)合, 療效優(yōu)于單一治療 ,1 2 年生存率顯著提高，其遠(yuǎn)期療效依賴于綜合治療措施的選擇。當(dāng)腫塊 4cm， 特別是大于 6cm 時治療效果差，瘤體易復(fù)發(fā)，甚至增大。因此，治療前后聯(lián)合其他治療方法的綜 合治療措施的應(yīng)用尤為重要，例如對于肺癌的治療：氬氦刀聯(lián)合介入化療，聯(lián)合放療，聯(lián)合中醫(yī) 藥治療 , 與單純放療、化療、介入栓塞比較 ,1 年、 2 年存活率均有顯著提高 , 取得了比較令人滿意 的臨床療效，以上結(jié)果表明氬氦刀將成為臨床治療肺癌必備的技術(shù)。對于靠近縱隔部位的腫瘤 , 局部氬氦刀完全消融有一定困難 , 氬氦刀治療后也可以聯(lián)合

22、其他局部治療方法，與放療結(jié)合可以 極大地減低放射劑量 , 聯(lián)合藥物植入和放射粒子植入可以提高療效和減少植入粒子的劑量，與其 他局部治療和全身治療技術(shù)有效的結(jié)合 , 可改變目前綜合治療的理念 , 提高遠(yuǎn)期治療效果。 目前國 內(nèi)氬氦刀的治療方興未艾 , 但缺乏前瞻性、多中心、隨機對照的臨床試驗結(jié)果來觀察其對治療肺 癌的長期療效。近年來， 氬氦靶向治療技術(shù)協(xié)作組開展了較多的工作， 如編寫了全球第一個規(guī)范化治療書籍， 包括動物和人體實體瘤病灶消融靶區(qū)大小，冷凍后的影像學(xué)改變。建議其他靶向消融技術(shù)可以效 仿。2 射頻消融( radiofrequency ablation， RFA)和微波消融 (micr

23、owave ablation ， MWA)MWA和 RFA技術(shù)均起始于上世紀(jì) 90 年代初期， 1996 年 LeVeen 傘狀多電極得到美國 FDA 認(rèn)證， 極大地擴大了 RFA的應(yīng)用范圍， 與其他熱消融技術(shù)比較， RFA是迄今世界范圍內(nèi)使用較多的技術(shù)， 可以檢索到的綜述文獻超過500 篇。 MWA主要在日本和我國開展，而RFA的報道絕大多數(shù)來源于歐美國家，就目前而言，可以認(rèn)為MWA和 RFA 技術(shù)的治療效果基本上是相同的。射頻電極從最初的單極發(fā)展到了多極，以及冷循環(huán)射頻治療系統(tǒng)，缺點是一次性毀損灶的范圍有限，最大毀損體 積直徑 3.5cm ，對直徑 >3cm 以上的癌腫易殘留病灶。美

24、國RITA 公司已經(jīng)開發(fā)出針對不同大小腫瘤的系列射頻針，直徑 3cm以下的腫瘤可以選擇第一代傘狀多極針或單極針；直徑3cm 至 5cm 的腫瘤應(yīng)選擇二代錨狀多極針；直徑 5cm至 7cm 以上的腫瘤應(yīng)選擇最新的第三代集束電極針，并使 用了特殊注射泵，使熱傳導(dǎo)更快更均勻，治療時間大幅縮短，治療大腫瘤效果更確切，病人更 輕 松。目前，一些學(xué)者提出了在晚期非小細(xì)胞肺癌的治療中，如何使射頻治療和化療及局部放療相 結(jié)合以提高療效的問題。對于晚期非小細(xì)胞性肺癌，尤其是周圍性肺癌，先利用射頻消融治療， 大面積滅活腫塊內(nèi)癌細(xì)胞，減少腫瘤負(fù)荷，再用化療治療殘余的轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞。對有肺門、縱隔淋 巴結(jié)或其他轉(zhuǎn)移病灶的

25、患者，可結(jié)合化療進行放療及其他治療。這樣，腫瘤在得到局部控制的基 礎(chǔ)上，進一步提高了患者生存質(zhì)量及生存時間。隨著RFA技術(shù)的不斷完善， RFA同介入化療，立體定向放射治療，外照射等有機結(jié)合，將極大的提高腫瘤的局部控制率，改善生活質(zhì)量，延長患 者的生存期。3. 間質(zhì)內(nèi)激光治療 (interstitial laser therapy， ILT) 和光動力激光消融治療( ILT )是以光學(xué)或接近紅外線波長的高能量光束在組織內(nèi)散射而轉(zhuǎn)變成熱， 時間通常長于 RFA，可以超過 1h。目前國內(nèi)外生產(chǎn)的激光管消融范圍較小，處于臨床探索中，并 未進入臨床使用。現(xiàn)在試驗研究復(fù)合探針，試圖擴大消融范圍。4. 高強

26、度聚焦超聲 (high-intensity focused ultrasoundablation， HIFU)HIFU國內(nèi)首創(chuàng)，目前有生產(chǎn)廠家4 5個，對于探頭的設(shè)計，頻率各有不同。HIFU 可用于治療很多良性和惡性腫瘤的治療，如子宮肌瘤，乳腺癌、骨和軟組織腫瘤等。近年國內(nèi)陸續(xù)有應(yīng)用 HIFU 治療晚期胰腺癌的臨床研究報道， 顯示的療效主要是止痛和輔助放、 化療后腫瘤體積的變化， 這可能是超聲熱療的效果，并非真正意義上的 HIFU 消融治療。國內(nèi)文獻表明，HLFU對于原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌等多種實體腫瘤有滅活作用。但目前在 HIFU 治療肝癌的應(yīng)用上仍存在諸多限制， 如雖然部分超聲波可經(jīng)肋間隙進入

27、肝組織，但肋骨反射使超聲波到達(dá)靶區(qū)的能量大大減少；治療 時間過長使 HIFU 治療的麻醉環(huán)節(jié)風(fēng)險增加； HIFU 治療導(dǎo)致的皮膚燒傷限制了其治療劑量的增加； HIFU 治療在破壞肝癌組織的同時，增加了肝損害的機會。因此，如何提高超聲波的生物學(xué)效應(yīng)、 減少 HIFU 的治療時間，成為該治療成敗的關(guān)鍵之一。5. 精確靶向外放射治療技術(shù)(1) x- 刀、 r- 刀、 3D-CRT、 IMRT放射治療技術(shù)在 20 世紀(jì)末出現(xiàn)了質(zhì)的飛躍，主要體現(xiàn)在立體定向放射外科(SRS) 、立體定向放射治療 (SRT) 、三維適形放射治療 (3D-CRT) 和調(diào)強放射治療 (IMRT) 技術(shù)的臨床應(yīng)用，使在近 一個世

28、紀(jì)中一直處于腫瘤治療輔助地位的放療手段在腫瘤治療中的作用和地位發(fā)生了根本轉(zhuǎn)變。 我國在引進瑞典頭部 r- 刀和歐美 x- 刀以及三維適形放射治療技術(shù)的臨床應(yīng)用過程中，開創(chuàng)了中 國模式的頭、體 r(x)- 刀的新局面。這一技術(shù)的臨床應(yīng)用較為廣泛，取得了較好的效果，受到了 國內(nèi)外同道的高度關(guān)注。x- 刀 90 年代后期在我國應(yīng)用較為普及，治療病例較多，但缺少大宗病例的長期臨床結(jié)果報 道， 2000 年后隨著三維適形放療、調(diào)強放療等技術(shù)的出現(xiàn)，特別是我國全身 r- 刀的問世，使這 一技術(shù)在我國的臨床應(yīng)用和發(fā)展受到影響，使用的醫(yī)院和治療的病例逐漸減少，但是，不容置疑x- 線立體定向放療技術(shù)作為一種獨特

29、的劑量聚焦方式，可獲得高度集中的劑量分布，在實質(zhì)器官 局限小腫瘤的治療上可取得較高的局控率和較低的放射損傷。 而且， 賽博刀等新型 x- 刀技術(shù)的出 現(xiàn)將會在腫瘤治療中發(fā)揮重要作用。 我國研發(fā)的全身 r- 刀存在的問題是機型多、 軟硬件開發(fā)和資 源整合不足， 使每一種機型都未能盡善盡美， 特別是在劑量評估和劑量驗證方面有待進一步完善， 而且，在臨床應(yīng)用的規(guī)范化方面存在嚴(yán)重不足，使這一技術(shù)的全面、健康發(fā)展受到極大影響，盡 管如此，全身 r- 刀所獨具的劑量聚焦優(yōu)勢已被大量的臨床結(jié)果證明，因此，加強這一技術(shù)的臨床 規(guī)范化應(yīng)用，開展多中心協(xié)作和經(jīng)驗積累以及進一步完善設(shè)備，對推動我國放療設(shè)備產(chǎn)業(yè)和放射

30、 腫瘤專業(yè)發(fā)展具有重要意義。(2) 影像引導(dǎo)放射治療 (IGRT) 技術(shù)IGRT即 4D放射治療，以及正在研發(fā)的生物影像誘導(dǎo)放射治療，等等。IGRT 目前在發(fā)達(dá)國家發(fā)展很快，如賽博刀， Tomotherapy ，等。賽博刀 (CyberKnife ，射波刀 ) 是一種新型影像引導(dǎo)下腫瘤精確放射治療技術(shù)，由美國Stanford 大學(xué)醫(yī)學(xué)中心腦外科 JohnAdler 等與 Accuray 公司合作研發(fā)， 1994 年投入使用， 1997 年 Adler 教授首次介紹其臨床應(yīng)用。它是一種立體定向治療機，整合了影像引導(dǎo)系統(tǒng)、高準(zhǔn)確性 機器人跟蹤瞄準(zhǔn)系統(tǒng)和射線釋放照射系統(tǒng)，可完成任何部位病變的治療。將

31、一個能產(chǎn)生 6MV-X 線 的輕型直線電子加速器安放在一個有 6 個自由度的機械臂上， 通過運算 X 線攝像機及 X線影像處 理系統(tǒng)所得的低劑量三維影像來追蹤靶區(qū)位置，執(zhí)行治療計劃，以準(zhǔn)確劑量的放射線來“切除” 腫瘤。由于其臨床治療總精度可達(dá)亞毫米級別 , 被認(rèn)為是目前世界上最為精確的立體定向放射外 科/治療 (SRS/SRT)技術(shù)之一。與傳統(tǒng)的 SRS/SRT技術(shù)比較 ,賽博刀具有實時影像引導(dǎo)及無框架定 位等優(yōu)勢。自 1999 年、 2001 年經(jīng)美國 FDA批準(zhǔn)用于顱內(nèi)腫瘤、顱外腫瘤及良性腫瘤的治療至今 已有 8 年臨床應(yīng)用歷史 , 目前全世界已有超過 40000 個患者接受了賽博刀治療，

32、尤其是在顱內(nèi)腫 瘤、脊柱腫瘤治療方面賽博刀治療積累了豐富的經(jīng)驗 , 但是在體部腫瘤如肺癌、肝癌、腹腔腫瘤 的治療方面仍停留在小樣本，短期隨訪的研究階段。隨著賽博刀在我國臨床應(yīng)用的逐漸推廣及臨 床治療病種及病例數(shù)的增多 , 尤其是病情復(fù)雜和重癥病人治療的開展 , 體部實體惡性腫瘤患者行 賽博刀治療前腫瘤靶區(qū)金標(biāo)植入術(shù)的并發(fā)癥需進一步總結(jié) , 使賽博刀在我國進一步得到規(guī)范和合 理的應(yīng)用 , 使更多的腫瘤患者從中獲益。賽博刀比適形、調(diào)強、伽瑪?shù)兜染哂幸欢ǖ膬?yōu)勢，也提 供了分次大劑量放療的可能性，如何選擇最佳的分割方式及單次劑量、總劑量 , 如何評價有效生 物劑量等成為研究中亟待解決的問題。在現(xiàn)有的條

33、件下，結(jié)合放射生物學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等的相關(guān)知 識，優(yōu)化治療策略， 進行包括放療增敏、化療、熱療甚至其他放療方式在內(nèi)的綜合治療，盡可 能地提高療效，則是將來的主要研究方向。螺旋斷層放射治療 (Tomotherapy) 由美國韋斯康星大學(xué)麥迪遜分校發(fā)明， 是影像介導(dǎo)的三維 調(diào)強放射治療 ,它將直線加速器和螺旋整合起來 , 使治療計劃、患者擺位和治療過程融為一體，它能夠治療不同的靶區(qū) , 從立體定向治療小的腫瘤到全身治療, 均由單一的螺旋射線束完成， 通過每次治療所得的兆伏圖像 , 可以觀察到腫瘤劑量分布及在治療過程中腫瘤的變化 , 及時調(diào)整靶體積 的治療計劃。 有著常規(guī)加速器放療所無法比擬的優(yōu)勢 ,

34、為放射治療醫(yī)師開辟了一個新的治療平臺 , 在調(diào)強放射治療發(fā)展史上占有重要地位。7. 放射性粒子植入間質(zhì)內(nèi)照射治療臨床應(yīng)用的放射性粒子主要是 125I 和 103Pd, 分別代表著低劑量率和中劑量率輻射 , 在放射 物理和放射生物學(xué)上各有特點。 植入放射性粒子的過程 ,要求在影像指導(dǎo)下完成 , 符合 IGRT要求， 放射性粒子一次性植入 , 達(dá)到單次劑量治療的效果。隨著粒子植入治療計劃系統(tǒng)不斷提高與完善 ,劑量學(xué)要求逐步明確 , 植入治療設(shè)備不斷改 進,20 年來放射性粒子臨床應(yīng)用不斷拓寬領(lǐng)域, 充分說明放射性粒子在臨床應(yīng)用中的作用與地位，美國，德國，日本的放療專家都承認(rèn)放射性粒子最好的適應(yīng)證應(yīng)

35、當(dāng)是前列腺癌低危組的病例, 其長期療效與根治手術(shù)或外照射相似 , 但副作用特別是性功能障礙的發(fā)病率較低 , 治療時間短 , 手術(shù) 方法簡便更受病人歡迎。在擴大放射性粒子治療的適應(yīng)證方面 , 放射腫瘤專家與外科專家首先用 放射性粒子治療非小細(xì)胞肺癌 , 我國胸外科專家已經(jīng)在治療非小細(xì)胞肺癌方面取得相當(dāng)滿意的結(jié) 果，放射性粒子植入治療肝癌 （原發(fā)性肝癌及轉(zhuǎn)移性肝癌 ） 、胰腺癌、軟組織肉瘤、骨腫瘤、早期 乳腺癌等都在臨床試驗中得到一定的經(jīng)驗和療效。 國內(nèi)外近年來通過內(nèi)窺鏡對空腔臟器腫瘤進 行 粒子植入的試驗，國內(nèi)進行支架攜帶或捆綁放射性粒子植入腔道腫瘤 （食管、支氣管 ） 的試驗 ,都 在探索中發(fā)

36、展。放射性粒子的設(shè)備已經(jīng)規(guī)范化 , 其中最主要的是治療計劃系統(tǒng) （TPS）, 必須能滿足質(zhì)量驗證的 要求。放射性粒子植入近距離治療已經(jīng)迅速在國內(nèi)發(fā)展 , 據(jù)不完全統(tǒng)計 , 全國每月銷售 125I 粒子 20000 30000 粒,治療患者 4000 6000 例。如此大規(guī)模使用的放射治療方式,必須要有規(guī)章制度的指引管理 , 這項工作應(yīng)當(dāng)是迫在眉睫，此外 , 應(yīng)當(dāng)認(rèn)真交流放射性粒子的臨床經(jīng)驗 , 使放射性粒 子的臨床使用不僅規(guī)范化 ,而且不斷提高療效 , 降低毒副作用。8. 血管內(nèi)介入治療和局部藥物注射治療惡性腫瘤的血管介入治療是在 X線設(shè)備的監(jiān)視下， 將抗腫瘤藥物和 （ 或）栓塞劑經(jīng)導(dǎo)管注入腫

37、 瘤營養(yǎng)動脈，對腫瘤病變進行治療。近 10 年來，由于導(dǎo)管器械、影像設(shè)備的發(fā)展，造影劑的不 斷更新及種類增多，尤其是隨著微導(dǎo)管的應(yīng)用增多，栓塞劑應(yīng)用經(jīng)驗積累，介入技術(shù)不斷提高， 超選擇性腫瘤供血動脈內(nèi)靶向插管灌注化療和栓塞治療成為臨床的常規(guī)工作。同時，該項技術(shù)創(chuàng) 傷小， 操作簡便，因而得到迅速發(fā)展，提高了這種治療方法的有效率，延長了腫瘤患者的生存期。 局部藥物注射治療技術(shù)，例如小肝癌經(jīng)皮酒精注射，經(jīng)皮肝穿刺注射碘化油加化療藥物治療肝臟 腫瘤，復(fù)發(fā)或殘留病灶行無水酒精、乙酸、熱鹽水注射都在臨床常規(guī)開展，費用低廉，效果顯著。近年來，經(jīng)導(dǎo)管或經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射基因治療成為腫瘤研究的熱點，有些研究已經(jīng)進

38、入動物實驗階段，例如，經(jīng)肝動脈給予內(nèi)皮抑素基因治療肝癌；腺病毒介導(dǎo)的抗 K-ras 核糖體激酶可抑 制胰腺癌細(xì)胞的生長并誘導(dǎo)其凋亡； HSV-TK(單純皰疹病毒胸腺嘧啶核苷激酶 ) 介導(dǎo)的基因治療在 動物模型中已初步獲得成功；藥敏基因，凋亡調(diào)節(jié)基因如 bcl-2 、bax 、survivin 、及一些抑制腫 瘤內(nèi)血管生成的基因等均在廣泛研究中。 重組人 p53 腺病毒基因藥物經(jīng)皮瘤內(nèi)注射已經(jīng)進入臨床 使用。由于基因治療腫瘤比較局限 , 到目前為止只有肝癌、胰腺癌、肺癌、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、大腸癌、 喉癌等幾種腫瘤可以采用介入導(dǎo)向的基因治療， 介入導(dǎo)向的基因治療已在某些腫瘤的治療中顯示 了很好的療效，減

39、少了不良反應(yīng)，給人們帶來極大的益處，可以相信, 隨著研究的深入，介入導(dǎo)向的基因治療將會在腫瘤治療中發(fā)揮更大的作用，會有越來越多的腫瘤會被根治。( 二 ) 分子靶向藥物治療技術(shù)進展近年來 , 腫瘤靶向治療的進展隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展和對發(fā)病機制從細(xì)胞、分子水平的 進一步認(rèn)識已經(jīng)進入了一個全新的時代。這些領(lǐng)域的進展很快，在臨床取得了很好的效果。根據(jù) 藥物的作用靶點和性質(zhì)，可將主要分子靶向治療的藥物分為以下幾類：1. 具有靶向性的表皮生長因子受體(EGFR)阻斷劑，如吉非替尼 (Gefitinib ， Iressa, 易瑞沙) ；埃羅替尼( Erlotinib, Tarceva )；ZD1839(

40、Iressa) 可以增加 PDD、CBP、Taxol 、Docetaxel 及 ADM等藥物的抑瘤效果 , 但不增加 Gemzar 的抑瘤作用； OSI-774(Tarceva, erlotinib) 也是一種表皮生長因子受體 - 酪氨酸激酶 ( EGFR-TK)拮抗劑 ,屬小分子化合物。 2002 年 9月, 美國 FDA批準(zhǔn)其作為標(biāo)準(zhǔn)方案治療無效的晚期 NSCLC的二線或三線治療方案。OSI-774 對頭頸部腫瘤和卵巢癌也有效；聯(lián)合化療治療胰腺癌的III 期臨床試驗研究正在進行之中；在歐洲進行了 OSI-774 聯(lián)合健擇 +順鉑治療非小細(xì)胞肺癌的 III 期臨床試驗研究； 在美國也進行了

41、OSI-774 聯(lián)合泰素 +卡鉑治療非小細(xì)胞肺癌的III 期臨床試驗研究；有些臨床試驗研究有了初步的結(jié)果。 Glivec (STI571, imatinib, 格列衛(wèi) ) 是一種酪氨酸 激酶抑制劑 , 屬小分子化合物用于既往干擾素治療失敗的CML慢性期患者有效率達(dá) 100%，對 Ph陽性的急性淋巴細(xì)胞性白血病(ALL ) 緩解率也高達(dá) 70%， Glivec 還顯示對胃腸道惡性間質(zhì)細(xì)胞瘤(GIST) 患者的疾病控制率達(dá) 80% 90%；對化療和放療高度拮抗的惡性膠質(zhì)瘤( 最常見的腦腫瘤 )可能有效。2. 針對某些特定細(xì)胞標(biāo)志物的單克隆抗體， 如西妥昔單抗 ( Cetuximab, Erbitu

42、x )；抗 HER-2 的單抗，如赫賽汀( Trastuzumab, Herceptin )；抗 EGFR的單抗，如 C225 (Cetuximab, erbitux) 提高了 5-Fu 和 CPT-11 治療后失敗的結(jié)腸癌 患者的獲益率。顯示只要阻斷了EGFR,就能重新獲得對化療的敏感性, EGFR抑制劑在一線聯(lián)合方, 而赫賽汀與紫杉醇的協(xié)同作用案的使用有可能效果會更好?？?Her-2 單抗赫賽汀 (Herceptin) 在體外試驗中， 3 - 100mg/kg 均 有明顯的抑瘤效果。赫賽汀與阿霉素和紫杉醇均有協(xié)同抗癌作用更為明顯。抗 CD20 抗體 (mabthera, rituximab

43、) 已被批準(zhǔn)用于低度惡性 B 細(xì)胞淋巴瘤的治療 , 并 正在探索與化療聯(lián)合用于惡性度高的淋巴瘤的治療。3. 抗腫瘤血管生成已研制的藥物有 bevacizumab 和內(nèi)皮抑素 endostatin 等， Bevacizumab (avastin, rhuMab-VEGF)是重組人抗 VEGF配體單克隆抗體 , Endostatin 是一種內(nèi)源性抗血管生成因子, 分離自血管內(nèi)皮瘤。分子靶向治療藥物的研發(fā)與應(yīng)用, 對原有的腫瘤治療學(xué)觀念與模式將產(chǎn)生巨大的影響，但盡管已取得了一定的療效，仍有很多問題有待解決，例如 :療效的預(yù)測問題 , 若能預(yù)見性地使用于可 能有效的患者 , 則可避免不必要的經(jīng)費投入；

44、怎樣與傳統(tǒng)治療方法配合以達(dá)到提高療效的目的； 分子靶向藥物的耐藥性問題等等。相信隨著腫瘤分子生物學(xué)研究的不斷深入, 藥物作用機制將會進一步闡明 , 藥物應(yīng)用的個體化將會成為可能，更多的腫瘤患者將會從中受益。4 Bcr-Abl 酪氨酸激酶抑制劑，如伊馬替尼( Imatinib )和達(dá)沙替尼( Dasatinib )； 5血管內(nèi)皮生長因子受體抑制劑，如Bevacizumab(Avastin) ；6抗 CD20 的單抗，如利妥昔單抗( Rituximab )；7 IGFR 1 激酶抑制劑，如 NVP AEW541；8 mTOR激酶抑制劑，如 CCI779；9泛素蛋白酶體抑制劑，如Bortezomib

45、 ；10其他，如 Aurora 激酶抑制劑，組蛋白去乙?；?HDACs)抑制劑等。(三)靶向載體藥物技術(shù)進展開發(fā)抗腫瘤藥物的新型靶向載體系統(tǒng)，改善藥物在體內(nèi)的代謝動力學(xué)特性，增加藥物定向富 集到腫瘤部位甚至腫瘤細(xì)胞內(nèi)，提高療效，降低毒副作用，是近年來備受關(guān)注的課題。1抗腫瘤藥物的新型靶向載體系統(tǒng)的分類 包括大分子載體系統(tǒng)、微粒載體系統(tǒng)、磁性藥物制劑以及多重靶向制劑的研究進展。大分子 載體系統(tǒng)包括生物大分子、合成大分子載體以及抗體，其中核素與抗體的結(jié)合推動了核素靶向放 射免疫內(nèi)照射治療技術(shù)的進展。微粒載體系統(tǒng)是利用脂質(zhì)體、納米微粒、乳劑，如聚乙二醇、多 糖等修飾的高分子納米微粒劑、微泡、 微球

46、等作為載體， 將藥物包封或嵌入各種類型的膠體系統(tǒng)，注射用藥后，能選擇性地濃集于肝、肺、淋巴組織、腫瘤細(xì)胞，并釋放藥物發(fā)揮療效。臨床試驗 已經(jīng)證實脂質(zhì)體包裹的阿霉素比常規(guī)使用的阿霉素效果好 , 原因可能是脂質(zhì)體包裹的阿霉素延長 了在病灶的停留時間，血漿的半衰期延長 15 。磁性制劑載體系統(tǒng)由超順磁性的納米磁性材料、 抗癌藥物和其他成分共同包埋于高分子聚合物載體材料中而構(gòu)成。 磁性導(dǎo)向給藥系統(tǒng)對治療離表 皮比較近的癌癥如乳腺癌、食管癌、膀胱癌、皮膚癌等已顯示出特有的優(yōu)越性。2. 用于靶向基因治療的腺病毒載體基因載體方面研究最新和最顯著的例子是腺病毒載體， 是目前基因治療研究和臨床試驗中應(yīng) 用最廣泛的病毒載體之一， 由于腺病毒載體宿主范圍寬廣， 感染效率高， 可插入外源基因片段大， 可介導(dǎo)外源基因短時呈高水平表達(dá)和無插入突變等特點，因而受到特別的重視。攜帶人 p53 基因 的重組腺病毒載體已經(jīng)進入臨床使用，證明了其安全性和有效性。3. 對于靶向載體藥物的評價 盡管目前研究報道的靶向給藥載體較多，但真正用于臨床且取得肯定療效的并不