浙江分公司員工醫(yī)療理賠服務(wù)指南

1、中國(guó)員工團(tuán)體綜合保障計(jì)劃68浙江分公司員工醫(yī)療理賠服務(wù)指南作為員工福利項(xiàng)目的組成部分，如果您的公司已為您選擇了中國(guó)員工團(tuán)體綜合保障計(jì)劃中醫(yī)療保障的相關(guān)項(xiàng)目，為使您能順利地完成理賠，請(qǐng)您詳細(xì)閱讀以下相關(guān)內(nèi)容。如有未盡事宜，概以中國(guó)員工團(tuán)體綜合保障計(jì)劃保障手冊(cè)條款為準(zhǔn)。一、理賠申報(bào)1、請(qǐng)您按不同理賠項(xiàng)目，分類填寫(xiě)申報(bào)單1）員工醫(yī)療保障理賠申報(bào)單 2）住院補(bǔ)貼保障理賠申報(bào)單 3）獨(dú)生子女醫(yī)療保障理賠申報(bào)單 4）獨(dú)生子女托費(fèi)保障理賠申報(bào)單以上申報(bào)單可至外服醫(yī)保中心接待大堂、各業(yè)務(wù)部、分公司索取2、請(qǐng)您正確填寫(xiě)下列信息和內(nèi)容1）申報(bào)人信息：姓名、商社名稱、身份證號(hào)碼、聯(lián)系地址、郵編、電話、地址等。申報(bào)子

2、女理賠項(xiàng)目的，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)子女姓名、出生年月。2）申報(bào)內(nèi)容： 就診日期、就診醫(yī)院、就診疾病名稱、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)張數(shù)（不含藥品清單張數(shù)）、申報(bào)金額等。3）申報(bào)金額： 員工醫(yī)療費(fèi)用：醫(yī)保范圍個(gè)人自負(fù)金額按100%填寫(xiě)，具體為：（a）參加杭州醫(yī)保且按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定持證歷本、市民卡（或社保卡）就診的門急診及住院：按費(fèi)用總額減去不屬醫(yī)保范圍的自費(fèi)費(fèi)用、統(tǒng)籌支付、附加支付或生育保險(xiǎn)支付后的金額填寫(xiě)。(b ) 未參加當(dāng)?shù)蒯t(yī)保的門急診：按現(xiàn)金支付總額減去不屬醫(yī)保范圍的自費(fèi)費(fèi)用后的金額填寫(xiě)。(c) 未參加當(dāng)?shù)蒯t(yī)保但參加外服“醫(yī)療附加保障”項(xiàng)目的住院：按現(xiàn)金支付總額減去不屬醫(yī)保范圍的自費(fèi)費(fèi)用后的金額填寫(xiě)。(d) 未參加當(dāng)?shù)蒯t(yī)

3、保、且未參加外服“醫(yī)療附加保障”項(xiàng)目的住院：按上海城保住院起付標(biāo)準(zhǔn)金額和超起付標(biāo)準(zhǔn)以上個(gè)人自負(fù)一五%的合計(jì)金額填寫(xiě)。即一五42（上海住院起付標(biāo)準(zhǔn)）+ 現(xiàn)金支付總額不屬醫(yī)保范圍的自費(fèi)費(fèi)用一五42×一五%（醫(yī)保規(guī)定個(gè)人承擔(dān)比例） （e）若有免賠額或已在其他保險(xiǎn)公司理賠過(guò)的醫(yī)療費(fèi)用，請(qǐng)?jiān)谏陥?bào)時(shí)扣除。子女醫(yī)療費(fèi)用：醫(yī)保范圍個(gè)人自負(fù)金額按50%填寫(xiě)即按（費(fèi)用總額不屬醫(yī)保范圍自費(fèi)費(fèi)用 少兒醫(yī)保統(tǒng)籌支付及少兒住院基金支付保險(xiǎn)公司已賠金額）×50%或按（現(xiàn)金支付總額 不屬醫(yī)保范圍的自費(fèi)費(fèi)用保險(xiǎn)公司已賠金額）×50%的金額填寫(xiě)。 4）申報(bào)人填寫(xiě)申報(bào)項(xiàng)目后請(qǐng)簽名并索取回執(zhí)。3、申請(qǐng)理

4、賠時(shí)您所需要遞交的資料 1）門急診費(fèi)用： 醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件、病歷卡封面和病史復(fù)印件、相關(guān)化驗(yàn)單和檢查報(bào)告復(fù)印件、藥品清單（無(wú)藥品清單需提供核價(jià)雙處方）。高脂血癥、糖尿病、脂肪肝、高血壓癥、肝炎、慢性腎炎、前列腺炎、內(nèi)分泌失調(diào)、骨質(zhì)增生等需長(zhǎng)期治療的慢性疾病需提供疾病診斷證明或首次診斷病史，及近期相關(guān)檢查診斷報(bào)告。 2）住院費(fèi)用： 醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件、出院小結(jié)、住院期間各項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)清單。 3）住院補(bǔ)貼： 醫(yī)療費(fèi)收據(jù)和出院小結(jié)復(fù)印件。4）子女托費(fèi)： 托費(fèi)收據(jù)原件、獨(dú)生子女證復(fù)印件。 5）子女醫(yī)療費(fèi)： 醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件、病歷卡封面和病史復(fù)印件、相關(guān)化驗(yàn)單和檢查報(bào)告復(fù)印件、藥品清單（無(wú)藥品清單需提供核價(jià)雙處方

5、）、子女醫(yī)療證復(fù)印件。 如您還未辦理子女醫(yī)療證，請(qǐng)攜帶由當(dāng)?shù)赜?jì)劃生育辦公室出具的獨(dú)生子女證或準(zhǔn)生證明至外服醫(yī)保中心申請(qǐng)辦理，未辦妥子女醫(yī)療證之前，外服醫(yī)保中心將不能受理您的子女醫(yī)療費(fèi)用的理賠申請(qǐng)。4、理賠資料裝訂要求為加快理賠速度，避免理賠資料在傳遞過(guò)程中的遺失，請(qǐng)您配合按下列順序進(jìn)行裝訂：1）第一頁(yè)：申報(bào)單2）第二頁(yè)：醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件、藥品清單3）第三頁(yè)：病史內(nèi)容4）第四頁(yè)：病史封面5）第五頁(yè)：相關(guān)檢查、化驗(yàn)報(bào)告單復(fù)印件、疾病診斷證明6）第六頁(yè)：子女醫(yī)療證5、理賠資料傳遞方式您的理賠資料可根據(jù)本人實(shí)際情況，直接送達(dá)或通過(guò)郵政快遞、掛號(hào)信（需資料齊全）寄送：1、上海外服醫(yī)保中心：地址：上海市金陵

6、西路28號(hào)2樓 郵編：200021 x：0216372一八88轉(zhuǎn)醫(yī)保中心2、委托上海外服浙江分公司實(shí)施理賠保障理賠的員工，資料可直接送達(dá)或郵寄：杭州市杭大路一五號(hào)嘉華國(guó)際商務(wù)中心1110室6、友情提示 1）對(duì)理賠單據(jù)的具體規(guī)定：（a ）您所提供的病歷復(fù)印件必須符合以下標(biāo)準(zhǔn)：病歷上清晰注明病情、檢查、治療、用藥及劑量病歷上的記錄與收據(jù)上的項(xiàng)目相符病歷上的診病日期與收據(jù)上的日期一致。 (b ) 醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)上應(yīng)有財(cái)政收費(fèi)章和醫(yī)院收費(fèi)章。 醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)上的姓名須無(wú)誤，若有誤需請(qǐng)醫(yī)院更正后加蓋醫(yī)院收費(fèi)章。2）理賠資料不齊全將會(huì)導(dǎo)致延遲賠付如：您未提供病歷與處方，或者雖然提供了病歷，但是沒(méi)有詳細(xì)注明病情

7、、藥品名、具體用藥量等信息，外服醫(yī)保中心無(wú)從依據(jù)相應(yīng)的資料審核，所以會(huì)將理賠資料退回，待您補(bǔ)齊資料后再理賠，這樣將會(huì)造成賠付周期延長(zhǎng)。所以，請(qǐng)您記得看病時(shí)，提醒醫(yī)生將用藥的詳細(xì)情況在病歷上清晰寫(xiě)明。您如需重寫(xiě)或補(bǔ)寫(xiě)病歷的，需要請(qǐng)醫(yī)生在補(bǔ)充信息后加蓋醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（科）公章，否則也將造成理賠審核時(shí)難以判定。3）理賠資料退回的幾種常見(jiàn)情況1、申報(bào)時(shí)應(yīng)遞交的資料不齊全。2、 未按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定持社會(huì)保障（醫(yī)?？ǎ┛ā?cè)就診。3、未在指定的醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)院范圍就診。4、 非急診在醫(yī)保范圍一級(jí)定點(diǎn)公立醫(yī)院就診。5、 非當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)收據(jù)。6、 發(fā)票缺損嚴(yán)重?zé)o法識(shí)別員工（或其子女）姓名或醫(yī)院名稱的。7、收

8、據(jù)或病歷卡姓名不符的。8、 收據(jù)檢查、治療、用藥與所診斷疾病病史不符的。9、 公司未參加中國(guó)員工綜合保障計(jì)劃，或未選擇相關(guān)醫(yī)療保障項(xiàng)目。10、待崗或已離開(kāi)公司的。11、 在其他保險(xiǎn)公司已進(jìn)行全額理賠的收據(jù)。12、申請(qǐng)理賠期限已超過(guò)規(guī)定時(shí)間。一三、按規(guī)定，還未辦妥相關(guān)費(fèi)用結(jié)算的。（如：醫(yī)保對(duì)象住院尚未辦理當(dāng)?shù)蒯t(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算、外勞力參保對(duì)象住院尚未交由平安保險(xiǎn)結(jié)算統(tǒng)籌費(fèi)用、子女住院或門診大病尚未零星報(bào)銷結(jié)算等）二、理賠須知1、就醫(yī)要求1）城保對(duì)象：根據(jù)杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)局有關(guān)規(guī)定：參加當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)繳納的在職員工，其就醫(yī)無(wú)論門急診、住院都需出示證歷本、市民卡（或社?？ǎ?）非城保對(duì)象： 按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)

9、定就診。2、就診醫(yī)院1）門診、住院：請(qǐng)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保范圍二級(jí)或以上的醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)院。（門診同時(shí)含杭州參保對(duì)象醫(yī)保規(guī)定的本人選擇的1家一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）（不含醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)院中下設(shè)各類門診部、聯(lián)合診所、特需（色）門診或診療中心、外賓門診、合資或獨(dú)資病房等）參加杭州生育保險(xiǎn)的員工需在按規(guī)定在指定的醫(yī)院產(chǎn)檢和分娩生產(chǎn)。2）急診：請(qǐng)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保范圍一級(jí)或以上的醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)院。（不含醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)院中下設(shè)各類門診部、聯(lián)合診所、特需（色）門診、外賓門診、合資或獨(dú)資病房等）3、給付標(biāo)準(zhǔn)1）門急診費(fèi)用： 在保障責(zé)任有效期內(nèi)，適用對(duì)象因疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（十七種重大疾病除外），符合杭州醫(yī)保范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)部分給付10

10、0%。 2）住院費(fèi)用參加杭州社會(huì)保險(xiǎn)繳納、且按杭州醫(yī)保規(guī)定就醫(yī)的對(duì)象：在保障有效期內(nèi)，符合杭州醫(yī)保規(guī)定的個(gè)人自負(fù)部分100% 給付。未參加杭州社會(huì)保險(xiǎn)繳納，但參加外服“附加醫(yī)療保障”項(xiàng)目的對(duì)象： 在保障有效期內(nèi)，給付上海城保醫(yī)保范圍內(nèi)全部費(fèi)用（自費(fèi)費(fèi)用除外）。未參加杭州社會(huì)保險(xiǎn)繳納，且未參加外服“附加醫(yī)療保障”項(xiàng)目的對(duì)象：在保障有效期內(nèi)，按照上海城保醫(yī)保范圍，給付起付及超起付標(biāo)準(zhǔn)以上的一五%個(gè)人自負(fù)費(fèi)用。3）女員工生育與計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用參加杭州生育保險(xiǎn)的適用對(duì)象，凡符合計(jì)劃生育項(xiàng)目的費(fèi)用已由生育保險(xiǎn)基金支付的，不再重復(fù)給付。參加杭州生育保險(xiǎn)的適用對(duì)象，產(chǎn)檢檢查費(fèi)用按當(dāng)?shù)厣ｋU(xiǎn)規(guī)定，給付超當(dāng)?shù)?/p>

11、生育保險(xiǎn)定額標(biāo)準(zhǔn)以上且符合當(dāng)?shù)厣ｋU(xiǎn)項(xiàng)目的的費(fèi)用。參加杭州生育保險(xiǎn)的適用對(duì)象，住院分娩費(fèi)用按當(dāng)?shù)厣ｋU(xiǎn)規(guī)定，給付超當(dāng)?shù)厣ｋU(xiǎn)定額標(biāo)準(zhǔn)以上且符合當(dāng)?shù)厣ｋU(xiǎn)項(xiàng)目的的費(fèi)用。未參加杭州生育保險(xiǎn)但參加外服“附加醫(yī)療保障”項(xiàng)目的適用對(duì)象，住院分娩費(fèi)用按照上海城保醫(yī)保規(guī)定給付符合上海城保醫(yī)保范圍應(yīng)由統(tǒng)籌支付的部分。未參加生育杭州保險(xiǎn)且未參加外服“附加醫(yī)療保障”項(xiàng)目的適用對(duì)象，符合計(jì)劃生育的產(chǎn)檢費(fèi)用按上海生育保險(xiǎn)規(guī)定項(xiàng)目給付；住院分娩費(fèi)用按照上海城保醫(yī)保規(guī)定，給付起付及超起付標(biāo)準(zhǔn)以上的一五%個(gè)人自負(fù)費(fèi)用。4、友情提示1）一次門診各種化驗(yàn)檢查費(fèi)合計(jì)超過(guò)500元，需填寫(xiě)特殊檢查申請(qǐng)單辦理書(shū)面申請(qǐng)并事先確認(rèn)

12、（外服醫(yī)保中心審核主管0216372一八88轉(zhuǎn)3208 胡萍醫(yī)生）。同時(shí)在申請(qǐng)費(fèi)用理賠時(shí)一并遞交診斷病因的病史和相關(guān)化驗(yàn)檢查報(bào)告。2）藥量請(qǐng)按杭州醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行：急診三天、門診一般疾病七天之內(nèi)、慢性病兩周、特殊一個(gè)月。3）保障年度內(nèi)，因疾病住院治療，住院補(bǔ)貼費(fèi)用累計(jì)賠付不超過(guò)一八0天，非醫(yī)保范圍病房不享受補(bǔ)貼。 4）出差到異地，只可理賠急診費(fèi)用。請(qǐng)您按杭州醫(yī)保規(guī)定操作，可做費(fèi)用零星結(jié)算的，結(jié)算后再作理賠申請(qǐng)。5）一般情況下，您須在指定的居住地或工作地就醫(yī)，無(wú)特殊原因異地就診的將不予賠付。6）您的子女就醫(yī)須在醫(yī)療享受地按規(guī)定就醫(yī)，異地就診不予賠付。醫(yī)療享受地需變化的，請(qǐng)通知外服醫(yī)保中心作變更。7）

13、您的子女如需住院治療，須在二級(jí)以上醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)院就醫(yī)，一級(jí)醫(yī)院或聯(lián)合病房不予賠付。8）如當(dāng)?shù)匾褜?shí)施少兒醫(yī)保由醫(yī)保統(tǒng)籌基金或少兒住院基金賠付的費(fèi)用將不再重復(fù)給付。9）當(dāng)?shù)赝匈M(fèi)低于標(biāo)準(zhǔn)（50元/月）按實(shí)數(shù)賠付。10）特殊原因如需外服開(kāi)具子女醫(yī)療費(fèi)分割單的，請(qǐng)您在申報(bào)單的左上角鮮明標(biāo)識(shí)：他方理賠，需寄回票據(jù)原件，我們將按您提供的聯(lián)系地址，在收據(jù)原件上加蓋“理賠受理章”后寄回。11）請(qǐng)妥善保管好您的醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件，一旦遺失將不予理賠，醫(yī)院證明或收據(jù)復(fù)印件均無(wú)效。12）多方投保只能賠付不足部分，對(duì)在其他保險(xiǎn)公司已賠付的醫(yī)療費(fèi)用外服公司將不再重復(fù)給付。一三）您需持當(dāng)?shù)蒯t(yī)保電腦打印的醫(yī)療費(fèi)收據(jù)進(jìn)行理賠申請(qǐng)

14、，手寫(xiě)發(fā)票、地方稅務(wù)局發(fā)票均不屬理賠范圍。14）申請(qǐng)理賠期限：一般情況下，您所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用需在60天內(nèi)申請(qǐng)理賠，特殊情況當(dāng)年費(fèi)用可截止至次年2月底。一五）急診范圍：急診醫(yī)療費(fèi)用理賠需提供蓋有急診章的醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)且符合下列情況：（a）高熱（成人38.5度，小兒39度以上）；(b ) 急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉；(c ) 急性過(guò)敏性疾??；(d ) 各種原因的休克、昏迷、癲癇發(fā)作；(e ) 嚴(yán)重哮喘、呼吸困難；(f ) 急性胸痛、急性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常； (g ) 高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外； (h ) 各種原因所致急性出血；(I ) 急性泌尿道出積血，尿閉，腎絞痛；(j ) 各種急

15、性中毒（食物或藥物中毒）；(k ) 腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷、或其他嚴(yán)重外傷；(l ) 各種有毒動(dòng)物、昆蟲(chóng)咬傷；(m ) 五官及呼吸道、食道異物；(n ) 急性眼痛、眼紅或眼腫，突然視力障礙者以及眼外傷；(o ) 各種意外（觸電、溺水）；急性過(guò)敏性疾??；(p ) 兩個(gè)月內(nèi)嬰兒疾患；(q ) 其他危、急、重病。16）用藥規(guī)定；請(qǐng)您按照杭州醫(yī)保規(guī)定的藥品目錄執(zhí)行，自費(fèi)藥品需由您自己承擔(dān)。17）杭州地區(qū)醫(yī)院附后（主要定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅供參考）一八）其他方面提示：（a）特需、特診病區(qū)就診各醫(yī)院的特需病區(qū)、特診病區(qū)（包括門診綠色通道）、溫馨病房、特殊治療中心、外賓病區(qū)和高干病房等同類病區(qū)或病房發(fā)

16、生的所有費(fèi)用，需由您自己承擔(dān)。（b）代診有的員工由于種種原因，讓家屬或他人代為就診開(kāi)藥。請(qǐng)注意：非本人就診的費(fèi)用是無(wú)法得到正常賠付的。為了更好的保障您的健康以及保障福利，請(qǐng)勿讓他人代您就診。（c）外配藥或藥店自行買藥 就診醫(yī)院處方只能在該醫(yī)院的藥房配取，外配處方或自行購(gòu)藥，將不予給付。（d）無(wú)病癥單純開(kāi)藥有的員工看病時(shí)讓醫(yī)生開(kāi)一些與病情不相關(guān)的藥品，以備病時(shí)用或日常保健。這些費(fèi)用也需由您自己承擔(dān)。三、受理方式 當(dāng)醫(yī)保中心收到您的申請(qǐng)理賠后，將按下列情況處理：1、您的申報(bào)理賠資料齊全的：信息輸入。2、對(duì)于不予理賠的項(xiàng)目：將通過(guò)或書(shū)面通知的形式告知您，所以請(qǐng)您配合提供正確的郵件地址給外服業(yè)務(wù)部或上

17、海外服浙江分公司，以便我們及時(shí)與您取得聯(lián)系。3、醫(yī)保中心接受理賠：根據(jù)您申報(bào)的內(nèi)容及所在公司選擇的保障項(xiàng)目，若公司已支付您就診當(dāng)月的參保費(fèi)用，我們將在受理之日起算七個(gè)工作日內(nèi)完成理賠。四、理賠支付1、理賠款將通過(guò)銀行進(jìn)行轉(zhuǎn)帳，進(jìn)入您的卡內(nèi)。2、如您未及時(shí)提供個(gè)人銀行賬號(hào)和開(kāi)戶行名稱的，上海外服將無(wú)法正常劃賬，因而您也將無(wú)法在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)收到理賠款。3、您的銀行卡遺失補(bǔ)辦時(shí)，需攜帶本人身份證、銀行帳號(hào)至不同卡種開(kāi)戶行辦理掛失，并告知外服相關(guān)業(yè)務(wù)部或上海外服浙江分公司。五、理賠查詢醫(yī)保中心咨詢x0216385一五92、6372一八88轉(zhuǎn)3217、3207 如果您有任何問(wèn)題，請(qǐng)隨時(shí)與我們聯(lián)系，我們將

18、竭誠(chéng)為您服務(wù)，謝謝您的配合！ 上海市對(duì)外服務(wù)有限公司二00七年十月附件杭州市?？漆t(yī)院 醫(yī)院 地址1杭州消防醫(yī)院（浙江省消防總隊(duì)醫(yī)院） 拱墅區(qū)啞巴弄6號(hào)2浙江省郵電職工醫(yī)院（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院分院）  莫干山路219號(hào)3杭州市第六人民醫(yī)院 下城區(qū)朝暉二區(qū)4杭州市第七人民醫(yī)院 西溪路536號(hào)5杭州市預(yù)防保健門診部  杭州市朝暉二區(qū)5幢6杭州市口腔醫(yī)院 平海路57號(hào)7杭州市公安局安康醫(yī)院 余杭區(qū)良諸安溪鎮(zhèn)8余杭區(qū)第一人民醫(yī)院 杭州市余杭區(qū)臨平街道保健路28號(hào)9杭州市計(jì)劃生育宣傳技術(shù)指導(dǎo)站（杭州市生殖健康保健中心）

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