上消化道出血-北大醫(yī)院消化內(nèi)科課件

1、上消化道出血-北大醫(yī)院消化內(nèi)科上消化道出血上消化道出血(Upper Gastrointestinal Bleeding)上消化道出血-北大醫(yī)院消化內(nèi)科 如何區(qū)分上消化道出血和下消化道出血。 上消化道出血的主要病因和出血時(shí)診斷要點(diǎn)。 上消化道出血的處理方法。上消化道出血-北大醫(yī)院消化內(nèi)科定義定義(Definition) 上消化道出血系指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道引起的出血，也包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變出血。 上消化道大量出血：指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量1000ml，或大于循環(huán)血容量的20，伴嘔血、黑便、急性循環(huán)衰竭，死亡率10。上消化道出血-北大醫(yī)院消

2、化內(nèi)科病因病因(Etiology)1、食管疾病：反流性食管炎、食管癌、食管潰瘍、食管胃底靜脈曲張、食管賁門(mén)粘膜撕裂(Mallory-Weiss syndrome)、食管裂孔疝等。 2、胃疾病：胃潰瘍、急性胃粘膜病變、慢性糜爛性胃炎、胃癌、胃粘膜脫垂(Prolapse of gastric mucosa)、胃淋巴瘤(Gastric lymphoma)、血管瘤(Angioma of stomach)等。 3、十二指腸疾?。菏改c潰瘍、十二指腸炎、十二指腸憩室等。 4、空腸疾?。何改c吻合術(shù)后的空腸潰瘍(Jejunal ulcer)。 5、膽道疾?。耗懝芑蚰懩医Y(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)病(Biliary asc

3、riasis)、膽囊或膽管癌、膽總管引流造成壓迫壞死等。 6、胰腺疾?。阂认侔?、急性胰腺炎伴膿腫潰破累及十二指腸。 7、全身性疾?。貉翰?、尿毒癥、結(jié)締組織病(Connective tissue disease)、血管性疾病、肺心病等。 上消化道出血-北大醫(yī)院消化內(nèi)科常見(jiàn)上消化道出血病因1、消化性潰瘍：食道、胃、十二指腸、吻合口潰瘍，常見(jiàn)為十二指腸潰瘍。2、急性胃粘膜病變3、食管胃底靜脈曲張破裂：肝硬化、布-加氏綜合征等引起的門(mén)脈高壓、門(mén)靜脈阻塞。4、胃癌上消化道出血-北大醫(yī)院消化內(nèi)科臨床表現(xiàn)(Clinical Manifestation)上消化道出血-北大醫(yī)院消化內(nèi)科嘔血(Hematemes

4、is)與黑便(Melena) 上消化道出血后均有黑糞，不一定有嘔血；有嘔血者一般均有黑糞。 幽門(mén)以下部位出血一般只有黑糞，但出血量大，速度快，反流到胃內(nèi)，可有嘔血。 幽門(mén)以上部位出血，常有嘔血；但如出血量小，速度慢，則僅有黑糞。 嘔血的顏色取決于出血的速度和量。嘔血多呈棕褐色或咖啡渣樣，如潰瘍病出血，是由于血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。但如出血量大，未經(jīng)胃酸作用，嘔出的則僅為鮮紅或伴血塊，如食管胃底靜脈曲張破裂出血。 黑便呈柏油樣，粘稠發(fā)亮，是Hb的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。發(fā)亮是由于硫化鐵刺激腸粘膜分泌粘液，附著在上面所致。但當(dāng)出血量大，腸內(nèi)停留時(shí)間短可呈暗紅色或鮮紅色，似下消化

5、道出血。上消化道出血-北大醫(yī)院消化內(nèi)科失血性周?chē)h(huán)衰竭(Circulatory failure due to blood loss) 出血量大，速度快，循環(huán)血容量回心血心排血量 表現(xiàn)：頭暈、心悸、出汗、惡心、口渴、暈厥等，脈細(xì)、血壓、HR、皮膚濕冷、煩躁不安、意識(shí)模糊，嚴(yán)重休克，尿量 上消化道出血-北大醫(yī)院消化內(nèi)科發(fā)熱(fever) 一般病人在休克控制后發(fā)熱，38.5，持續(xù)35天。 機(jī)制：不清楚。有人實(shí)驗(yàn)往狗腸內(nèi)灌注血液并未發(fā)熱。 可能原因：1)腸內(nèi)血液分解蛋白吸收基礎(chǔ)代謝率 2)周?chē)h(huán)衰竭貧血體溫中樞功能障礙上消化道出血-北大醫(yī)院消化內(nèi)科氮質(zhì)血癥1)腸源性氮質(zhì)血癥：上消化道大出血后，腸內(nèi)

6、積血，血中BUN常增高。 主要因?yàn)椋合莱鲅?jīng)細(xì)菌及消化酶作用, 蛋白質(zhì)消化產(chǎn)NH3，吸收后血中NH3。 一次出血后數(shù)小時(shí)開(kāi)始升高，2448小時(shí)達(dá)高峰(510ml/日 黑便：50-70ml/日 嘔血：胃內(nèi)儲(chǔ)血量250300ml 出血量其它方法； c、可發(fā)現(xiàn)多源性出血； d、二個(gè)以上病灶，確定哪個(gè)為出血灶； e、區(qū)別活動(dòng)性出血和近期出血； f、鑒別良、惡性。上消化道出血-北大醫(yī)院消化內(nèi)科 Mallory-Weiss syndrome上消化道出血-北大醫(yī)院消化內(nèi)科esophageal varices blooding上消化道出血-北大醫(yī)院消化內(nèi)科ulcer blooding上消化道出血-北大醫(yī)院

7、消化內(nèi)科4)X線鋇餐檢查：出血停止，病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。 缺點(diǎn)：不能發(fā)現(xiàn)淺表性病變。5)放射性核素檢查：99mTc標(biāo)記RBC。 有效的非創(chuàng)檢查，對(duì)其它方法起補(bǔ)充作用。 如連續(xù)掃描發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)異常放射性濃集區(qū)應(yīng)標(biāo)為陽(yáng)性。6)選擇性腹腔動(dòng)脈造影：有創(chuàng)檢查。適應(yīng)證：a、原因不明的急性消化道出血； b、臨床考慮內(nèi)鏡不能到達(dá)病變部位； c、不能接受急診內(nèi)鏡，又需明確診斷。要求：每分鐘出血量0.5ml。上消化道出血-北大醫(yī)院消化內(nèi)科7)吞線試驗(yàn)：100cm棉線，一端固定于頸部，另一端系金屬球，留置68hr后取出，檢查血染點(diǎn)和黃染點(diǎn)。血點(diǎn)在黃染點(diǎn)以上為上消化道出血，黃染點(diǎn)以下為下消化道出血。一般進(jìn)食道40cm

8、，胃60-70cm，十二指腸70cm，有時(shí)血染點(diǎn)不明顯，可做潛血檢查。8)外科手術(shù)探查：適應(yīng)證為：a.不能明確出血原因、部位 b.出血不止、進(jìn)行性貧血、血壓下降 c.明顯大出血、快速輸血、血壓不上升上消化道出血-北大醫(yī)院消化內(nèi)科鑒別診斷上消化道出血-北大醫(yī)院消化內(nèi)科上、下消化道出血鑒別上、下消化道出血鑒別_ 上消化道出血 下消化道出血_既往史 多有潰瘍病、肝膽疾病 曾有下腹疼痛、包塊及排便 或嘔血史 異常(腹瀉、便秘)史或便血史出血先兆 上腹脹、疼痛或絞痛 中下腹不適或下墜、欲排大便 惡心、反胃 出血方式 嘔血伴柏油便 便血、無(wú)嘔血便血特點(diǎn) 柏油樣便、稠或成形 暗紅或鮮紅、稀多不成形 無(wú)血塊

9、量大時(shí)可有血塊_上消化道出血-北大醫(yī)院消化內(nèi)科嘔血與咯血鑒別嘔血與咯血鑒別_ 咯血 嘔血_病史 肺結(jié)核、支擴(kuò)、心臟病 潰瘍病、肝硬化出血方式 咳出 嘔出出血前癥狀 常有喉癢、咳嗽、胸悶 惡心、嘔吐、上腹不適或痛血內(nèi)混有物 氣泡及痰 食物及胃液顏色 鮮紅 暗紅或咖啡色血液反應(yīng) 堿性 酸性黑便 無(wú)(咽下后有) 有上消化道出血-北大醫(yī)院消化內(nèi)科除外進(jìn)食所致黑便 藥物(鉍劑)，動(dòng)物血等。 上消化道出血-北大醫(yī)院消化內(nèi)科治療原則 補(bǔ)充血容量、抗休克； 止血治療； 病因治療。上消化道出血-北大醫(yī)院消化內(nèi)科一般治療 備血、查血型、Hb 體位、吸氧、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測(cè)呼吸、血壓及心率 立即開(kāi)放靜脈，建立輸液通道上消化

10、道出血-北大醫(yī)院消化內(nèi)科禁食Fasting 食道胃底靜脈曲張破裂：禁食，嘔血停止后23天進(jìn)食。 潰瘍病出血：有嘔血者，禁食，嘔血停止后1224小時(shí)進(jìn)食 無(wú)嘔血者，一般不禁食 上消化道出血-北大醫(yī)院消化內(nèi)科補(bǔ)充血容量 Fluid replacement and Transfuse with blood 補(bǔ)液和輸血 主要是補(bǔ)充血容量，其次才是應(yīng)用升壓藥(否則不但不能改善循環(huán)衰竭，且使血管收縮，液體不能進(jìn)入)。上消化道出血-北大醫(yī)院消化內(nèi)科補(bǔ)液量是否充分的判斷 臨床表現(xiàn)：血壓、心率、尿量、口渴、頸靜脈充盈 補(bǔ)足 頸靜脈充盈良好 不足 頸靜脈完全塌陷 中心靜脈壓：正常812cm H2O 15 輸液過(guò)量

11、 尿量：正常人酶小時(shí)尿量2550ml。 達(dá)到 液體入量足夠 仍少 補(bǔ)液不足上消化道出血-北大醫(yī)院消化內(nèi)科藥物止血治療垂體后葉素生長(zhǎng)抑素硝酸甘油：可與垂體后葉素同時(shí)應(yīng)用口服或胃內(nèi)灌注止血藥a、去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注或口服 使粘膜血管。胃壁小動(dòng)脈、靜脈收縮而止血，在堿性環(huán)境中易氧化失活。適于微酸環(huán)境。故適于胃及十二指腸潰瘍。口服：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，應(yīng)用23次。灌洗：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，30分鐘后抽出，12次無(wú)效換藥。b、凝血酶：使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白。 5001000U，口服或灌注，用量根據(jù)出血量及頻率而定。 絕對(duì)不能注射。c、孟氏液：堿式硫酸亞鐵，有

12、收斂、凝固作用。 灌注或口服，每次50ml。上消化道出血-北大醫(yī)院消化內(nèi)科藥物止血治療抑制胃酸分泌 機(jī)理：pH6時(shí)易止血； 適于消化性潰瘍、糜爛性胃炎出血 藥物：H2受體阻斷劑：Cimetidine，Ranitidine，F(xiàn)amotidine。 質(zhì)子泵抑制劑（Proton pump inhibitors，PPI ）：Omeprazole(Losec)， Lansoprazole(Takepron)等上消化道出血-北大醫(yī)院消化內(nèi)科非外科手術(shù)止血治療1)內(nèi)鏡下止血（Urgent endoscopy therapy） a、向出血處噴灑藥物：去甲腎上腺素(4-8mg+100ml) 凝血酶(1000-2

13、000U+10-20ml) 孟氏液(5-10%)b、向出血處注入藥物：收縮血管：腎上腺素1mg稀釋為10ml，每次注射0.5-2.0ml，總量20ml。 無(wú)水酒精：每點(diǎn)0.1-0.2ml，總量12ml。使蛋白凝固：硬化劑：5魚(yú)甘油酸鈉，0.5-1%乙氧硬化醇 血管內(nèi)或血管旁注射，每次23ml。c、微波止血d、激光止血e、電凝止血上消化道出血-北大醫(yī)院消化內(nèi)科三腔二囊管壓迫止血適于食管胃底靜脈曲張破裂出血。a、解釋工作b、下管前準(zhǔn)備：石蠟油、檢查漏氣、注氣量、壓力c、壓迫方法：體位，先壓胃囊，后壓食管囊d、放置、拔管時(shí)間：放置24小時(shí)需放氣15分鐘，必要時(shí)再充氣；如出血停止24小時(shí)可放氣，如24小時(shí)內(nèi)未再出血可拔管，放管最長(zhǎng)不超過(guò)72小時(shí)。e、并發(fā)癥：窒息、食管下段潰瘍、肺部感染。上消化道出血-北大醫(yī)院消化內(nèi)科其他治療 腹腔動(dòng)脈造影（Therapeutic angiography） 檢查同時(shí)進(jìn)行治療。 外科手術(shù)：內(nèi)科保守治療無(wú)效者(24小時(shí)以上)，急診外科手術(shù)治療。 病因治療：針對(duì)前面所述的上消化道出血原因進(jìn)行治療。上消化道出血-北大醫(yī)院消化內(nèi)科0123Age60607980Pulse100SBP1008060Co-morbidityNoneIHD, CHF,any otherRenal orliver failure,malignan