三甲評(píng)審手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)

1、三甲評(píng)審 醫(yī)院手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理相關(guān)目標(biāo)及評(píng)價(jià)指標(biāo)一、相關(guān)管理目標(biāo)1 . 實(shí)行患者病情評(píng)估制度， 遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃， 并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。2 .實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。3 .加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對(duì)無誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范， 輸血規(guī)范， 意外處理措施果斷、 合理， 術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人

2、。術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷符合率。4 .麻醉工作程序規(guī)范， 術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分， 麻醉意外處理及時(shí)， 實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。5 .加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理， 落實(shí)核心制度和規(guī)范要求， 提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。6 .落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。7 .規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。8 .有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)， 提高搶救成功率； 監(jiān)測(cè)手術(shù)后并發(fā)癥及感染例數(shù)，手術(shù)后感染病例按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的要求分類，嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。9

3、.采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。10 . 實(shí)施“危急值”登記、報(bào)告、處理制度。11 . 實(shí)行單病種過程（核心）質(zhì)量管理。二、相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)1 .入、出院診斷符合率A 95%。2 .手術(shù)前后診斷符合率A 95%。3 .臨床主要診斷、病理診斷符合率A 60%。4 .CT檢查陽，性率A 70 %。5 .MRI檢查陽性率A 70 %。6 .大型X光機(jī)檢查陽性率A 70%。7 .急危重癥搶救成功率A 80%。8 .治愈好轉(zhuǎn)率A 90%。9 .清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率A 97%。10 .清潔手術(shù)切口感染率W 1.5%。11 .麻醉死亡率W 0.02 %。12 .尸檢率A15%。13 .醫(yī)院感染

4、現(xiàn)患率W 10%。14 .醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率A 96%。15 .院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間W 10分鐘。16 .開展成分輸血比例A 95%。17 .輸血適應(yīng)癥合格率A 90%。18 .平均住院日W 15天。19 .擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日w 3天。20 .病床使用率85 93% 。21 .病床周轉(zhuǎn)次數(shù)A 19次/年。22 .藥品收入占醫(yī)療總收入比例W 40%。23 .住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率100%,培訓(xùn)合格率A 90 %24 .已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度A 90%。25 . 非計(jì)劃再次手術(shù)率<0.5% 。26 . “三基”培訓(xùn)率、考試合格率100%手術(shù)科室質(zhì)量與安全重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)記錄表（臨床科

5、室用）科室名稱：填報(bào)時(shí)間：年 月 日統(tǒng)計(jì)時(shí)間按月份計(jì)手術(shù)總例數(shù)重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)死亡例數(shù)非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)切口感染例數(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用合格例數(shù)各種并發(fā)癥及例數(shù)（切口感染除外）2012.01備注：1、重點(diǎn)手術(shù)是指：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈治療（PCI）、腦血腫清除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、魏關(guān)節(jié)置換術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)。2、圍手術(shù)期抗菌藥物使用合格標(biāo)準(zhǔn)：符合抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)控制指標(biāo)。3、各種并發(fā)癥是指：術(shù)后肺栓塞、術(shù)后深靜脈血栓、術(shù)后敗血癥、術(shù)后出血或血腫、 手術(shù)傷口裂開、術(shù)后呼吸衰竭、術(shù)后生理/代謝紊亂、術(shù)后猝死、麻醉并發(fā)癥。手術(shù)科室質(zhì)量與安全重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)記錄表（醫(yī)務(wù)部用）統(tǒng)計(jì)時(shí)間：年 月 日一一 年 月 日科室名稱手術(shù)總重點(diǎn)手死亡非計(jì)劃再次切口感染圍手術(shù)期抗菌藥各種并發(fā)癥及例數(shù)例數(shù)術(shù)例數(shù)例數(shù)手術(shù)例數(shù)例數(shù)物使用合格例數(shù)（切口感染除外）心血管內(nèi)科高科一區(qū)骨科二區(qū)神經(jīng)外科脊柱外科燒傷外科美容科泌外一區(qū)泌外二區(qū)胸心外科普腹外科肝膽外科婦科產(chǎn)科口腔科耳鼻喉科介入科合計(jì)備注：1、重點(diǎn)手術(shù)是指：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈治療（PCI）、腦血腫清除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、魏關(guān)節(jié)置換術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)。2、圍手術(shù)期抗菌藥物使用合格標(biāo)準(zhǔn)：符合抗