(完整word版)循證醫(yī)學(xué)知識點(diǎn)總結(jié).(良心出品必屬精品)

1、循證醫(yī)學(xué) : 是遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué) , 指的是臨床醫(yī)生在獲得了患者準(zhǔn)確的臨床依據(jù)的前提下 , 根據(jù)自己純熟的臨床經(jīng)驗和知識技能 , 分析并抓住患者的主要臨床問題 , 應(yīng)用最佳的和最新的科學(xué)證據(jù) , 作出科學(xué)的診治決策 , 聯(lián)系具體的醫(yī)療環(huán)境, 并取得患者的合作和接受 , 以實(shí)踐這種診治決策的具體醫(yī)療過程。循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ) : 素質(zhì)良好的醫(yī)生 ; 當(dāng)前最佳的研究證據(jù); 臨床流行病學(xué)的基本方法和知識 ;患者的參與及合作；必要的醫(yī)療環(huán)境和條件。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的 : 弄清疾病發(fā)病的危險因素 , 為疾病的防治提供依據(jù); 提供可靠的診斷依據(jù)；幫助醫(yī)生為患者選擇當(dāng)前最科學(xué)、合理的治療措施；分析和應(yīng)用促進(jìn)患者

2、康復(fù)的有利因素 , 改善患者預(yù)后和提高其生存 質(zhì)量 ; 提供可用于衛(wèi)生管理的最佳研究證據(jù) , 促進(jìn)管理決策科學(xué)化。醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟 : 提出明確的問題 ; 系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn) , 全面收集證據(jù) ; 嚴(yán)格評價證據(jù); 應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)決策; 后效評價, 通過實(shí)踐進(jìn)一步提高。證據(jù)的質(zhì)量的分級: 第一級 : 按照特定病種的特定療法收集所有多個質(zhì)量可靠的隨機(jī)對照試驗后所作的系統(tǒng)評價 ; 第二級 : 單個的大樣本隨機(jī)對照試驗; 第三級 : 有對照但未用隨機(jī)方法分組的研究 （如設(shè)計很好的隊列研究、病例一對口研究或無對照。第四級 ：無對照 的系列病例觀察第五級：專家意見。醫(yī)學(xué)如何評價證據(jù)是否最佳？ 首先是分析評價

3、證據(jù)的真實(shí)性; 其次是評價其對于臨床醫(yī)療實(shí)踐是否具有重要價值；最后是分析是否能適用于面臨的臨床問題。Meta分析的目的是: 增加統(tǒng)計學(xué)檢驗效能 ;定量估計研究效應(yīng)的平均水平; 評價研究結(jié)果的不一致性 ; 尋找新的假說和研究思路。Meta分析的指征是：目前認(rèn)為Meta分析主要適用于隨機(jī)化對照試驗（RCT結(jié)果的綜合 , 尤其存在以下指征: 需要做出一項緊急決定, 而又缺乏時間進(jìn)行一項新的試驗; 目前沒有能力開展大規(guī)模的臨床試驗; 有關(guān)藥物和其他治療, 特別是副作用評價方法的研究 ; 研究結(jié)果矛盾時。Meta分析的基本步驟：提出問題，制定研究計劃；檢索資料；選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究 ; 納入研究的質(zhì)量

4、評價; 提取納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)信息 ; 資料的統(tǒng)計學(xué)處理 ; 敏感性分析; 形成結(jié)果報告。考試要點(diǎn)研究證據(jù)的來源:（1 原始資料來源包括專著、高質(zhì)量期刊上發(fā)表的論著、電子出版物等。例如醫(yī)學(xué)索引在線（Medline 、 Embase數(shù)據(jù)庫（Embase Database、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫（CEBM/CC和國立研究注冊（NRR 等等。 （2 經(jīng)系統(tǒng)評價的二次研究資料包括循證醫(yī)學(xué)教科書、與證據(jù)有關(guān)的數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)站等。例如Cochrane圖書館（CL、循證醫(yī)學(xué)評價（EBMR循證醫(yī)學(xué)雜志（EBM國立指南庫（NGC指南(Guidelines 等等。從發(fā)展的觀

5、點(diǎn)出發(fā)試說明循證醫(yī)學(xué)的局限性:(1 雖然循證醫(yī)學(xué)將會大大提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率 , 但它并不能解決所有與人類健康有關(guān)的問題 , 如社會、自然或環(huán)境問題 ;(2 建立有效的產(chǎn)生、總結(jié)、傳播和利用醫(yī)療證據(jù)的體系 , 需要花費(fèi)一定的資源, 雖然從長遠(yuǎn)看, 循證醫(yī)學(xué)會降低醫(yī)療費(fèi)用 , 但其不能確保在每一個具體的階段性治療措施中一定更廉價;(3 原始文獻(xiàn)研究背景和研究質(zhì)量不一, 即使經(jīng)過嚴(yán)格的證據(jù)評價, 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐得到的結(jié)論仍有可能存在各種偏倚 ;(4 應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐得出的結(jié)論指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生決策, 為病人提供服務(wù)時可能會遇到各種各樣的障礙 , 如地理上的、組織方面的、傳統(tǒng)習(xí)慣性的、法律和行為方面

6、的因素等, 致使一項有效的防治措施可能根本無法推行, 或根本不被病人接受。即使現(xiàn)在可以推行的措施, 由于受診斷方法和水平, 醫(yī)生的水平和積極性 , 病人的依從性等因素的影響,可能還是不能達(dá)到預(yù)期的效果;(5 醫(yī)療衛(wèi)生決策并不是一個簡單的科學(xué)問題 , 在資源有限的狀況下 ,它又是一個經(jīng)濟(jì)和倫理問題。對于一個人來說 , 他不可能將他擁有的所有財產(chǎn)都用于醫(yī)治疾病和提高健康, 還必須考慮生活的其他需要。如何分配資源是一個個人價值取向的問題。同理, 一個國家和地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源也是有限的 , 一個病人使用了一項昂貴的檢查或治療 , 意味著很多其他病人可能失去了診治的機(jī)會。決策者必須兼顧個人和社會利益 ,

7、 在經(jīng)濟(jì)和倫理原則面前 , 往往科學(xué)證據(jù)也不得不做一定的讓步。試論述循證醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)和系統(tǒng)評價之間的聯(lián)系和區(qū)別。 (1聯(lián)系 : 循證醫(yī)學(xué)是在臨床流行病學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的 , 可以說臨床流行病學(xué)是循證醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)之一 , 另一方面 , 臨床流行病學(xué)的發(fā)展需要吸收和運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思想 , 在循證醫(yī)學(xué)的思想指導(dǎo)下流行病學(xué)在臨床上的應(yīng)用將更為科學(xué)和系統(tǒng)。系統(tǒng)評價是在循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)指導(dǎo)下對文獻(xiàn)進(jìn)行的二次評價 , 是具體的實(shí)踐過程, 如果沒有循證醫(yī)學(xué)作為指導(dǎo), 對文獻(xiàn)的利用只會是自發(fā)、零亂、單一、孤立的 , 其結(jié)果相對不可靠 , 而質(zhì)量高的系統(tǒng)評價是循證醫(yī)學(xué)的要求和基礎(chǔ)。 (2 區(qū)別 :

8、 循證醫(yī)學(xué)的核心是強(qiáng)調(diào)要建立自覺去尋找、研究和運(yùn)用最佳的證據(jù) , 并與自身的經(jīng)驗和患者的意愿相結(jié)合來指導(dǎo)實(shí)踐的思想 , 其目的是解決臨床醫(yī)療實(shí)踐中的難題 , 從這個意義上講循證醫(yī)學(xué)首先是指導(dǎo)實(shí)踐的一種思想 , 是解決問題的科學(xué)的思維方式; 而臨床流行病學(xué)是運(yùn)用流行病學(xué)的思想和方法, 通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計、測量和評價, 研究患病群體病人 , 其主要特征是一門指導(dǎo)臨床科研的方法學(xué)。而系統(tǒng)評價是對文獻(xiàn)的嚴(yán)格評價和系統(tǒng)綜合的一種方法 , 其應(yīng)用的領(lǐng)域不僅限于循證醫(yī)學(xué) , 循證醫(yī)學(xué)所包含的內(nèi)容也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過系統(tǒng)評價。循證醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)的區(qū)別。 (1 傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)檢索文獻(xiàn)不夠系統(tǒng)和完全; 而循證醫(yī)學(xué)檢索文獻(xiàn)系統(tǒng)

9、、完全, 為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐獲取最佳證據(jù)奠定堅實(shí)的基礎(chǔ)。 (2 傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)缺乏評價標(biāo)準(zhǔn), 評價證據(jù)不嚴(yán)格 , 偏倚多 ; 而循證醫(yī)學(xué)需要對一個研究證據(jù)的質(zhì)量做科學(xué)的鑒別, 分析它的真實(shí)性程度, 進(jìn)一步評價運(yùn)用于臨床醫(yī)療是否有重要價值, 最后看這種證據(jù)是否能適用于具體的臨床實(shí)踐, 使得經(jīng)過嚴(yán)格評價的證據(jù)真實(shí)、可靠、適用。 (3 傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為掌握疾病的發(fā)病機(jī)制和病理生理學(xué)原理, 加上來自非系統(tǒng)觀察的臨床經(jīng)驗就可以判斷患者預(yù)后、療效及評價診療方法。這樣指導(dǎo)臨床決策的科學(xué)性有一定限制, 實(shí)用性也不肯定; 而循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為這些不是指導(dǎo)臨床實(shí)踐的全部依據(jù), 強(qiáng)調(diào)來自經(jīng)系統(tǒng)研究得到的最佳證據(jù) , 這樣指

10、導(dǎo)臨床決策的科學(xué)性強(qiáng)。 (4 傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)僅通過傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)方法評價新的診治方法 , 提高醫(yī)療水平的能力不肯定。而循證醫(yī)學(xué)是基于研究證據(jù)的臨床實(shí)踐 , 可以縮小不同地區(qū)臨床實(shí)踐的差異 , 從而不斷提高整體醫(yī)療水平。經(jīng)過專家篩選和評價的最佳最新證據(jù)來源:1 、美國內(nèi)科學(xué)雜志(Annals of Internal Medicine2 、循證醫(yī)學(xué)雜志(Evidence-Based Medicine3 、圖書館 (CochraneLibrary4 、臨床證據(jù)(Clinical Evidence 。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法 (實(shí)踐“五步曲” :1 、確定擬弄清的臨床問題;2 、檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn);3 、嚴(yán)

11、格的文獻(xiàn)評價;4 、應(yīng)用最佳成果于臨床決策;5 、總結(jié)經(jīng)驗與評價能力。前景問題的四個基本成分:P 病人和 / 或問題 I 干預(yù)措施 (包括一種暴露因素、一種診斷試驗、一種預(yù)后因素或一種治療方法等;C 對比措施 (與擬研究的干預(yù)措施進(jìn)行對比的措施 ; O 重要的臨床結(jié)局。研究證據(jù)的分類:(1 原始研究證據(jù);(2 二次研究證據(jù):1 、系統(tǒng)評價2、臨床決策分析3、臨床證據(jù)手冊4、衛(wèi)生技術(shù)評估5、臨床實(shí)踐指南。系統(tǒng)評價(SR 的概念 : 系統(tǒng)評價是一種全新的文獻(xiàn)綜合評價臨床研究方法 , 是針對某一臨床具體問題 , 系統(tǒng)全面地收集全世界所有發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果, 采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評價文獻(xiàn)的原則

12、和方法 , 篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn) , 進(jìn)行定性或定量合成 , 去粗取精 , 去偽存真 , 得出綜合可靠地結(jié)論。系統(tǒng)評價的方法:1 、確立題目、制定系統(tǒng)評價計劃書 ;2 、檢索文獻(xiàn); 3 、選擇文獻(xiàn) ;4 、評價文獻(xiàn)質(zhì)量;5 、收集數(shù)據(jù);6 、分析資料和報告結(jié)果 ;7 、解釋系統(tǒng)評價的結(jié)果;8 、更新系統(tǒng)評價。系統(tǒng)評價的評價原則 :( 一系統(tǒng)評價的結(jié)果是否真實(shí) :1 、是否根據(jù)隨機(jī)對照試驗進(jìn)行的系統(tǒng)評價;2 、在系統(tǒng)評價的“方法學(xué)”部分,是否描述了檢索和評價臨床研究質(zhì)量的方法;3 、不同研究的結(jié)果是否一致。 (二系統(tǒng)評價的結(jié)果是否重要。 (三系統(tǒng)評價的結(jié)果是否能應(yīng)用于我的病人。 Meta-分

13、析的概念:Meta- 分析師對具有相同研究題目的多個醫(yī)學(xué)研究進(jìn)行綜合分析的一系列過程, 包括提出研究問題、制定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、檢索相關(guān)研究、匯總基本信息、綜合分析并報告結(jié)果等。目的在于增大樣本含量，減少隨即誤差所致的差異，增大檢驗效能。Meta-分析又稱薈萃分析。效應(yīng)量 : 指臨床上有意義或?qū)嶋H價值的觀察指標(biāo)改變量, 觀察指標(biāo)若為分類變量資料, 可采用的效應(yīng)量有相對危險度（RR比彳1比（OR絕對危險度或率差（RD等。為什么要進(jìn)行異質(zhì)性檢驗:Meta- 分析是多個研究效應(yīng)量間的合并分析。如果研究間效應(yīng)量不一致, 相差過大 , 則不能做匯總分析。因此需要考察研究間效應(yīng)量的異質(zhì)性,進(jìn)行異質(zhì)性檢驗是M

14、eta-分析前進(jìn)行的必要工作。系統(tǒng)評價與Meta-分析結(jié)果的評價標(biāo)準(zhǔn)：1、系統(tǒng)評價與Meta-分析是否明確提出了敏感的臨床問題。 2、文獻(xiàn)檢索方法是否詳盡清楚。 3、文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)是否合適。4 、是否對每個納入研究的進(jìn)行了真實(shí)性評價。5、納入研究評價結(jié)果的可重復(fù)性如何。6、結(jié)果合并是否合適（Meta- 分析。評價病因和危險因素研究結(jié)果真實(shí)性的原則 :1 、病因和危險因素研究是否采用了論證強(qiáng)度高的研究設(shè)計方法。2、試驗組和對照組的暴露因素、結(jié)局的測量方法是否一致?是否采用了盲法?3、觀察期是否足夠長?結(jié)果是否包括了全部納入的病例 ?4、病因和危險因素研究因果效應(yīng)的先后順序是否合理?5、危險因素和

15、疾病之間有否劑量效應(yīng)關(guān)系?6、病因和危險因素研究的結(jié)果是否符合流行病學(xué)的規(guī)律?7、病因致病的因果關(guān)系是否在不同的研究中反映出一致性?8、病因致病效應(yīng)的生物學(xué)依據(jù)是否充分?診斷性試驗的評價標(biāo)準(zhǔn) :（1 診斷性試驗的真實(shí)性 :1 、是否用盲法將診斷性試驗與參考標(biāo)準(zhǔn)（金標(biāo)準(zhǔn)坐過獨(dú)立的對比研究?2、該診斷性試驗是否包括了適當(dāng)?shù)牟∽V。3、診斷性試驗的檢測結(jié)果, 是否會影響到參考標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施?4、如將該試驗應(yīng)用于另一組病例, 是否也具有同樣的真實(shí)性 ?(2 診斷性試驗的重要性:1 、是否通過該項診斷性試驗, 能正確診斷或鑒別該患者有無特定的目標(biāo)疾病?2、是否作了分層似然比的計算?(3 診斷性試驗的實(shí)用性 :

16、1 、該實(shí)驗是否能在本單位開展并能進(jìn)行正確的檢測?2、我們在臨床上是否能夠合理估算病人的驗前概率?3、檢測后得到的驗后概率是否有助于我們對病人的處理？ RCT質(zhì)量評價關(guān)鍵因素：1.在被評價的RCTE據(jù)中，一定要注重其研究的樣本是來自隨機(jī)抽樣以及研究樣本具體的隨機(jī)分組方法 , 是否采用了“隱匿”措施。 2. 被納入的研究對象之診斷依據(jù)是否可靠 , 有否具體的納入及排除標(biāo)準(zhǔn), 明確這些研究對象所患的疾病的代表性如何 , 弄清楚了這些則對于證據(jù)的真實(shí)性判斷及其應(yīng)用有一定的指導(dǎo)價值。 3. 注意試驗開始時, 組間的臨床基線狀況是否相對一致, 可比性如何？有無顯著性差異？例如樣本例數(shù)在組間是否相等 ,

17、性別與年齡分布以及病情和病程等等是否可比。 4 、干預(yù)措施 ( 試驗組與對照組是否明確, 是否執(zhí)行了盲法以及盲法類別是什么( 如單盲、雙盲或三盲等, 藥物的制劑、劑量、用藥途徑是否清楚。療程的規(guī)定是否合理。這些對判斷治療性證據(jù)的真實(shí)性, 需要結(jié)合臨床專業(yè)知識。 5. 注意組間的研究對象除接受試驗措施之外 , 是否存在同時接受了其他治療措施(含特異與非特異性治療。 6. 試驗觀測的中間指標(biāo)和終末指標(biāo)是什么 ？7. 入組試驗研究對象的總例數(shù), 在最終試驗( 結(jié)論中是否完全。 8. 分析證據(jù)的統(tǒng)計學(xué)方法是否正確和合理。原始治療性證據(jù)的重要性評價:1. 真正的陰性結(jié)果（證據(jù)。 2. 真實(shí)的尚有爭議的結(jié)

18、果（ 證據(jù)。 3. 真實(shí)有效地治療證據(jù)。成本 -效益分析 : 將不同的結(jié)果換算成流通貨幣的形式, 用貨幣量作為共同的獲利單位進(jìn)行比較。效用 : 即用社會效益和個人主觀滿意度來測量和評價健康效果。藥物不良反應(yīng): 在預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機(jī)能過程中 , 人接受正常劑量的藥物時出現(xiàn)的任何有害的和用藥目的無關(guān)的反應(yīng)。證據(jù) : 主要是指經(jīng)過試驗所得出的結(jié)論。系統(tǒng)評價 : 是一種全新的文獻(xiàn)綜合評價研究方法 , 是針對某一臨床問題系統(tǒng)全面的手機(jī)全世界所有發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果 , 采用臨床 流行病學(xué)嚴(yán)格評價文獻(xiàn)的原則方法 , 篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn) , 進(jìn)行定性或定量何處, 去粗存精 , 去偽

19、存真 , 得出綜合可靠地結(jié)論。ROQffi線：又稱受試者工作曲線，以實(shí)驗的敏感度（真陽性率為縱坐 標(biāo), 而以 1-特異度 （假陽性率為橫坐標(biāo) , 依照連續(xù)分組測定的數(shù)據(jù),分別計算SENM SPN按照平面幾何的方法將給出的各點(diǎn)連成曲線。Meta-分析：又稱薈萃分析支隊具有相同研究題目的多個醫(yī)學(xué)研究進(jìn) 行綜合分析的一系列過程, 包括提出研究問題 , 制定納入和排除的標(biāo)準(zhǔn) , 檢索相關(guān)研究, 匯總基本信息 , 綜合分析并報告結(jié)果。醫(yī)療保密 : 通常是指醫(yī)生在醫(yī)療活動中不向他人泄露有關(guān)患者的病情或其他隱私情況, 患者的所有個人資料均屬保密內(nèi)容, 對患者隱私的保護(hù)并不是無限制的 , 絕對的。原始治療性證

20、據(jù)的真實(shí)性評價, 一般要考慮哪些方面?答:1. 分寫是來自什么樣的研究設(shè)計方案, 是否有恰當(dāng)?shù)膶φ战M。 2. 分析研究對象的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其納入和排除標(biāo)準(zhǔn)是否明確。 3. 分析組間的臨床基線是否可比、干預(yù)措施和方法是否科學(xué)有效和安全。 4. 分析終點(diǎn)指標(biāo)是否確切、有何偏倚因素存在及其采取了什么防止和處理方法、依從性如何。 5. 資料收集、整理、統(tǒng)計分析是否合適,結(jié)果與結(jié)論是否真實(shí)和可靠。Meta-分析的統(tǒng)計分析過程？1.效應(yīng) 量的統(tǒng)計描述：可采用的效用量有RR,OR,RD,WMD,SD2.異質(zhì)性檢驗：Q 檢驗 , 異質(zhì)性來源與處理。 3. 合并效應(yīng)量估計與統(tǒng)計推斷。 4. 敏感性分 析。醫(yī)療保密的

21、內(nèi)容: 患者的所有個人資料均屬保密內(nèi)容。醫(yī)生應(yīng)飽受患者隱私和秘密 , 即為患者保密。但由于醫(yī)療的特殊性, 在一些特定情況下醫(yī)生又不能向患者透露真實(shí)病情 , 即對患者保密。醫(yī)務(wù)人員不向患者講真話 , 而采用“善意的謊言” , 以保證診治的效果, 這在道德上是允許的 , 但應(yīng)在得到監(jiān)護(hù)人的知情同意后才能實(shí)施。影響預(yù)后研究質(zhì)量的因素 :1. 集中性偏倚（又稱就診偏倚 , 控制措施有: 隨機(jī)化 , 限制 , 配對 , 分層 , 多因素分析。 2. 遷移性偏倚（又稱撤離偏倚。病人退出研究或移動到別的隊列 , 都與預(yù)后有關(guān)。 3. 測量性偏倚, 如果概念模糊 , 沒有明確的判斷標(biāo)準(zhǔn), 就容易出錯 , 影響

22、研究結(jié)果。病因危險因素分析與評價對循證診治的重要性 : 流行病學(xué)的宏觀證據(jù)作出決策 , 臨床醫(yī)療實(shí)踐的觀察作出決策, 醫(yī)療決策應(yīng)注重社會效益。決策樹分析的步驟 : 第一步 , 明確決策問題 , 確定備選決策方案。第二步 , 用別個列出所有可能的發(fā)生的機(jī)會事件及最終結(jié)局 , 通過決策結(jié)、機(jī)會結(jié)直至結(jié)局結(jié)的連結(jié), 展示事件的客觀順序。第三步, 明確各種結(jié)局可能出現(xiàn)的概率。第四步 , 對最終臨床結(jié)局用是以的效用值賦值。第五步,計算每一種備選決策方案的質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY期望值，從各種備選方案的比較中 , 選擇期望值最高的備選方案為最佳決策方案。第六步 , 應(yīng)用敏感性試驗對決策分析的結(jié)論進(jìn)行測試。

23、應(yīng)用有關(guān)藥物不良反應(yīng)的研究結(jié)果于具體臨床工作時 , 我們主要從哪幾個方面考慮?一 , 文獻(xiàn)報告中的結(jié)果是否適合于我經(jīng)治的病人。二, 估計不良反應(yīng)對我經(jīng)治的病人的影響。三, 了解病人的醫(yī)院和希望解決的問題。四 , 選擇疾病治療中更少發(fā)生不良反應(yīng)的方法。系統(tǒng)評價與敘述性文獻(xiàn)綜述的區(qū)別 : 特征 : 研究的問題 ; 原始文獻(xiàn)來源 ; 檢索方法 ; 原始文件的選擇; 原始文獻(xiàn)的評價; 結(jié)果的綜合; 結(jié)論的推斷 ; 結(jié)果的更新。敘述性文獻(xiàn)綜述: 涉及的范疇常較管風(fēng)范; 常未說明、不全面 ; 常未說明 ; 常未說明、有潛在偏倚; 評價方法不統(tǒng)一或未評價;多采用定性方法; 優(yōu)勢遵循研究依據(jù), 較主觀 ; 未

24、定期更新。系統(tǒng)評價: 常集中于某一臨床問題 ; 明確 , 常為多渠道; 有明確的檢索策略; 有明確的選擇標(biāo)準(zhǔn); 有嚴(yán)格的評價方法 ; 多采用定量方法; 多遵循研究依據(jù), 較客觀 ; 定期根據(jù)新試驗進(jìn)行更新。臨床問題的類型(1 背景問題 : 關(guān)于疾病一般知識的問題, 主要由詢證醫(yī)學(xué)初學(xué)實(shí)踐者提出。提出問題涉及的知識除基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)外 , 還有人類健康和疾病的生物、心理及社會因素等諸多方面。 (2 前景問題 :往往是醫(yī)學(xué)的前沿問題 , 是關(guān)于疾病最新治療學(xué)、實(shí)驗診斷學(xué)和當(dāng)前關(guān)于病因知識的問題 , 這些問題是循證醫(yī)學(xué)的核心問題。原始研究證據(jù): 是直接以人群, 即病人和 ( 或健康人為研究對象, 進(jìn)行有關(guān)病

25、因、診斷、預(yù)防、治療和預(yù)后等研究所獲得的第一手研究資料, 經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理、分析、總結(jié)而形成的研究報告。二次研究證據(jù): 是在全面收集針對某一問題的所有原始證據(jù)的基礎(chǔ)上 , 應(yīng)用科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn), 經(jīng)嚴(yán)格評價、整合處理、分析總結(jié)而形成的研究報告。它是對原始研究證據(jù)進(jìn)行二次加工后得到的更高層次的研究證據(jù)。系統(tǒng)評價 : 是指針對某一特定臨床問題, 系統(tǒng)全面的收集全世界所有已經(jīng)發(fā)布或尚未發(fā)表的相關(guān)研究, 采用統(tǒng)一的文獻(xiàn)評價原則和方法 , 篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文章 , 進(jìn)行合并分析 , 盡可能的減少偏倚, 得到綜合、可靠的結(jié)論。可分為定性和定量兩種。Meta分析：又稱薈萃分析，是對同一課題的多項獨(dú)立研究的結(jié)果進(jìn)

26、行系統(tǒng)的、定量的綜合性分析。是對文獻(xiàn)的量化綜述, 是以同一課題的多項獨(dú)立研究的結(jié)果為研究對象在嚴(yán)格設(shè)計的基礎(chǔ)上 , 運(yùn)用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計學(xué)方法對多個研究成果進(jìn)行系統(tǒng)、客觀、定量的綜合分析。病因?qū)W : 研究病因作用于人體, 在內(nèi)外環(huán)境綜合影響下, 導(dǎo)致人體發(fā)病及其發(fā)病機(jī)制的科學(xué)。危險因素 : 又稱致病因素, 是指與疾病的發(fā)生及其消長具有一定因果關(guān)系的因素, 但尚未充分證據(jù)能闡明其致病效應(yīng)。然而 , 當(dāng)這些因素存在時或被消除后 , 其相關(guān)的疾病發(fā)生率會相應(yīng)的增高或下降。藥物不良反應(yīng)ADRl般是指在正常用量和用法的情況下，藥物在預(yù) 防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理功能時所發(fā)生意外的、與防治目的無關(guān)的不利或有害

27、的反應(yīng)。相對危險度RR:病因暴露組的發(fā)病率與未暴露組的發(fā)病率的比值， 或治療組不良反應(yīng)的發(fā)生率與非治療組不良反應(yīng)的發(fā)生率的比值。比值比OR病例組中暴露于該因素者與未暴露者之間的比值為對照 組中該項比值的倍數(shù)。致成危害需要的人數(shù)NNH導(dǎo)致一例病例的發(fā)生所需要暴露在該可 疑危險的因素中易感個體的人數(shù)。需要治療的患者數(shù)NNT:為了預(yù)防一例不良結(jié)果事件而需要治療的病例 數(shù)。金標(biāo)準(zhǔn) : 即標(biāo)準(zhǔn)方法, 是指公認(rèn)的診斷某病最可靠的標(biāo)準(zhǔn)方法 , 它能夠正確地講研究對象區(qū)分為“有病”和“無病” , 是新的診斷性試驗的參照標(biāo)準(zhǔn)。靈敏度SE真陽性率：是指將實(shí)際有病的人正確的判斷為患者的能 力。特異度SR真陰性率：是

28、指將實(shí)際未患某病的人真確的判斷為非患 者的能力。假陰Ti率FNR漏診率：是指實(shí)際有病者而被判定為非病者的百分 率。假陽Ti率FPR誤診率：是指實(shí)際無病者而被判定為有病者的百分 率。約登指數(shù)、正確診斷指數(shù): 是指靈敏度和特異度之和減去1, 是綜合評價真實(shí)性的指標(biāo)。似然比LR :(1陽性似然比 : 經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)確診的患某病組中試驗陽性者所占的比率( 真陽性率與經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)確診未患某病者中試驗陽性者所占的比率( 假陽性率的比值。 (2陰性似然比: 經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)確診的患某病組中試驗陰性者所占的比率( 假陰性率與經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)確診未患某病者中試驗陰性者所占的比率 ( 真陰性率的比值。預(yù)測值、診斷價值: 表示試驗?zāi)茏龀稣_

29、判斷的概率也表示試驗結(jié)果的實(shí)際臨床意義。(1陽性預(yù)測值PPV:是指試驗為陽性者真正,思有該病的可能性。(2 陰性預(yù)測值NPV是指試驗為陰性者真正沒有患t病的可能性。ROC®線、受試者工作曲線：用試驗的靈敏度( 真陽性率為縱坐標(biāo)、以1- 特異度 ( 假陽性率為橫坐標(biāo)作圖 , 所獲得的不同曲線能較清晰的表示靈敏度與特異度之間的相互關(guān)系 , 從而能為正常值的確定迅速提供直觀的印象 , 這種曲線稱。雙盲法 : 研究者和患者都不知道患者接受的是治療藥還是對照藥。沾染 : 當(dāng)對照組額外接受了實(shí)驗組的治療措施或其他有利的治療 , 人 為的夸大了對照組的療效, 稱為。意向治療分析 ITT: 是在最后

30、資料分析中包括所有納入隨機(jī)分配的患者 , 不管是否最終接受分配給患者的治療方案。完成治療分析PPT：是確定進(jìn)入最終資料分析的病例只限定于那些 完全遵循醫(yī)囑的對象。危險度 : 表示某一個給定結(jié)果的頻數(shù)分布。危險度是概率, 波動于01.0.疾病預(yù)后 : 指疾病發(fā)生后 , 對疾病未來發(fā)展的病程和結(jié)局(痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、致殘、并發(fā)癥和死亡等的預(yù)測 , 預(yù)后研究的主要內(nèi)容是探討疾病的各種結(jié)局、影響因素及發(fā)生概率。零點(diǎn) : 被觀察疾病的起始時間 , 比如首次出現(xiàn)某種癥狀的時間、第一次確診的時間效用值 : 是一種表述疾病或健康結(jié)局相對優(yōu)劣的數(shù)量化指標(biāo)。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的條件 :1 、醫(yī)生 : 執(zhí)行主體。 2

31、、患者 : 服務(wù)主體。3、最佳證據(jù): 主要武器 , 是解決患者臨床問題的手段。 4、醫(yī)療環(huán)境: 必要平臺。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法、步驟 :1 確定應(yīng)解決的臨床重要問 2 檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3 嚴(yán)格評價文獻(xiàn)4 應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策5 總結(jié)經(jīng)驗與評價能力臨床實(shí)踐問題的來源:1 病史和體格檢查 : 怎樣恰當(dāng)?shù)牟杉徒忉尣∈芳绑w格檢查的發(fā)現(xiàn)。 2 查找病因 :怎樣識別疾病的原因（包括醫(yī)源性3分析臨床表現(xiàn): 疾病的臨床表現(xiàn)的頻度和時間怎樣?怎樣應(yīng)用這些知識對患者分類歸納。 4 鑒別診斷 : 怎樣鑒別出那些可能的、嚴(yán)重的并對治療有反應(yīng)的原因。 5 診斷性試驗: 怎樣基于精確性、準(zhǔn)確性、可接受性、費(fèi)用及安全性

32、等因素來選擇和解釋診斷性試驗, 以便確定和排斥某種診斷。 6 預(yù)后估計 : 怎樣估計患者可能的病程、預(yù)測可能發(fā)生的并發(fā)癥或結(jié)局。 7 治療效果 : 怎樣為患者選擇利大于害并且價有所值的治療方法。 8 預(yù)防措施 : 怎樣通過識別和糾正危險因素來減少疾病的發(fā)生及通過篩查來早期診斷疾病。構(gòu)建臨床循證問題的模式：PICO模式:P(Population特定的患病人群 ;I(intervention 干預(yù) ;C(comparator 對照組或另一種可用于比較的干預(yù)措施 ;O(outcome 結(jié)局。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)資源類型:4S 模型 : 證據(jù)系統(tǒng) (system 、證據(jù)摘要(synopses 、系統(tǒng)評價(sy