SHPT規(guī)范治療

1、760,000 Patients1,120,000 Patients1,1,37370,000 0,000 PatientsPatients5 year5 year1 year1 year出處: :來自EDTA EDTA 20052005年的報告EUUSA巴西中國中國日本日本人人 口：口：約約 億億人人透析患者：透析患者：約約 137 萬萬人人 美美 國國 約約 33 萬人萬人歐洲和日本各歐洲和日本各 25 萬人萬人出處:2005年來自EDTA的報告 腎臟病疾病譜的改變； 高齡患者不斷增加-人類長壽； 透析技術不斷進步-透析生存期延長； 醫(yī)療保險普及（發(fā)展中國家） 透析病人有明顯增加的趨勢。

2、現(xiàn)有的透析病人和新進入透析的病人都有高 齡化趨勢。 腎臟原發(fā)病以糖尿病為原因的病人明顯增多。 透析病人生存期顯著延長。要重視的是長期透析并發(fā)癥的預防和治療！1. 貧血2. 腎性骨病-繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥3. 心血管疾病-高血壓4. 低營養(yǎng)狀態(tài)5. 慢性炎癥6. 動脈硬化癥7. 焦慮癥8. 不安腿綜合癥9.透析淀粉樣變性10. 其他MIA綜合癥腎性骨病在日本的進展腎性骨病在日本的進展年代 1970- 1980- 1990- 2000-維生素維生素D DHT 1D DHT 1 -OH-VitD-OH-VitD透析液鈣透析液鈣 3.5 3.03.5 3.0mEq/LmEq/L 馬沙骨化醇馬沙骨化

3、醇, ,鈣三醇鈣三醇 3.0 3.0 針劑針劑 2.52.5磷結合劑磷結合劑 AI-Gel AI-Gel 骨損害骨損害主要類型主要類型 OFOF 碳酸鈣碳酸鈣 Renagel （碳酸鑭，Renavel）ABDABD,OF 中日友好醫(yī)院回顧性調查規(guī)律性血液透析的患者，在2001年-2006年有102例-169例符合統(tǒng)計分析，以 iPTH水平300ng/ml為界定點，SHPT的發(fā)病率分別為47.1-57.9Martinez I,Saracho R,et al.NDT 1996,11 Suppl 3:22-28高轉換骨病高轉換骨病 糖尿病、甲旁減、鈣、鈣三醇、鋁磷、甲狀旁腺功能亢進低轉換骨病低轉換骨

4、病低低轉轉運運骨骨病病高高轉轉運運骨骨病病SHPTPTHPTH加重Ca.P代謝異常皮膚搔癢貧血神經(jīng)系統(tǒng)異常心、血管病變骨吸收增加，陷窩形成纖維組織增生新骨形成也增加骨痛，骨骼畸形全身多臟器損害轉移性鈣化繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥Secondary Hyperparathiyroidism (SHPT) PTH對骨的作用高轉運l使破骨細胞數(shù)目增加，活性增強，促進骨的吸收，通過激活骨膜內原始細胞，加速細胞分解l使成骨細胞增加，成纖維細胞增加，纖維組織形成l 組織學表現(xiàn)：纖維性骨炎(Osteitis fibrosa)骨形成及骨吸收均增加周圍骨小梁纖維化面積 0.5%0.5%，骨形成率（Bone For

5、mation Rate, BFRBone Formation Rate, BFR）升高 l 并非所有的慢性腎衰竭病人(包括透析前或開始透析治療后)都出現(xiàn)繼發(fā)甲旁亢，當GFR6565易出現(xiàn)轉移性鈣化限制磷的攝入（奶，豆，內臟，肉，可樂） 磷的攝入：600-1000mg/d600-1000mg/d7d7d5600mg/W5600mg/W 使用磷結合劑 磷的結合劑：國內碳酸鈣（含鈣40%40%） 醋酸鈣（含鈣25%25%） （確保合適的劑量及餐中服用） 血液透析清除磷作用有限 800mg/4h800mg/4h3/W3/W2400mg/W2400mg/W 糾正低血鈣l提高血鈣水平使VDRVDR表達上調

6、，增加活性維生素D D對PTHPTH的抑制作用l提高血鈣 PTHPTH分泌活性維生素D D是治療SHPTSHPT的重要藥物 有利于高轉運性、高PTH型骨病的治療 有利于全身其它臟器損害的好轉 PTH過度抑制，ABD發(fā)生率（Adynamic bone disease) 血鈣、磷過高，CaXP過高，轉移性鈣化 CKD 3、4、5期的患者，血漿PTH超過目標范圍 （3期70pg/ml,4期110pg/ml，5期300pg/ml ） 治療前糾正鈣、磷水平異常， 使Ca P1000pg/ml,37ug，每周23次，口服PTH 1000pg/ml, 46ug，每周2次（812ug/w）第1月第2月第3月目

7、的：對比常規(guī)劑量（0.25ug/天）與兩種沖擊劑量（2ug每周2次，4ug每周2次）對繼發(fā)性甲旁亢的療效杜學海等，腎臟病與透析腎移植雜志 1998，7（3），230-234杜學海,張凌等，腎臟病與透析腎移植雜志 1998，7（3），230-234III、劑量調整 若iPTH降低至目標范圍，可減少原劑量的 25-50%，或隔日服用。根據(jù)iPTH水平調整劑量，最終選擇最小劑量維持PTH在目標范圍. 若iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則增加原來劑量的25-50%。治療48周后iPTH仍無下降，可繼續(xù)加大劑量；小劑量持續(xù)給藥可改為大劑量間歇療法.原則上應以最小的VitD3劑量，維持血PTH、Ca、P 在合適

8、的目標范圍，并避免不良反應。IV、目標范圍分期分期 PTH目標范圍目標范圍鈣、磷維持水平鈣、磷維持水平Ca*P3期期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同同 上上5期期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl*(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根據(jù)CKD的不同分期，要求PTH維持相應目標范圍，同時血Ca、P維

9、持相應的正常水平* 血鈣應以矯正鈣濃度為標準 矯正鈣血清總Ca 0.8(4-白蛋白濃度g/dl)* CKD5期患者 血Ca. P. 濃度應盡量接近目標值的低限為佳。鈣磷乘積： Ca P55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2) iPTH：150-300pg/mL Ca: 8.4-9.5mg/dL P: 3.5-5.5mg/dLK/DOQI Clinical Practice GuidelinesiPTH：60-180pg/mL Ca:8.4-10.0 mg/dL P: 3.5-6.0mg/dL JSDT guideline 2006針對CKD5期V、監(jiān)測CKD分分期期監(jiān)測頻率監(jiān)測頻率PT

10、HCaP3、4期期6月內月內 至少至少1次次/3月月6月后月后 1次次/3月月3月內月內 1次次/月月3月后月后 1次次/3月月3月內月內 1次次/月月3月后月后 1次次/3月月5期期3月內月內 至少至少1次次/月月3月后月后 1次次/3月月1月內月內 1次次/2周周1月后月后 1次次/月月1月內月內 1次次/2周周1月后月后 1次次/月月治療的初期，PTH尚未達到目標范圍、活性維生素D劑量尚未穩(wěn)定及目標值變化大時，監(jiān)測頻率需增加；反之可適當延長監(jiān)測間隔時間。平均約1-3月檢測1次。l 對活性維生素D有反應，通常在用藥后的6-8周, iPTH水平下降大約30%-50% 高磷血癥 伴有甲狀旁腺結

11、節(jié)增生的病人，其甲狀旁腺上維生素D受體的表達減少 使用低鈣透析液透析（1.251.5mmol/L)1.251.5mmol/L) 使用不含鈣的磷結合劑（Renagel)Renagel) 嚴重高血鈣時應減少1,25(OH)1,25(OH)2 2VitDVitD3 3 的用量或停用甲狀旁腺注射酒精和甲狀旁腺次全切除術及甲狀旁腺全切術加自體移植l 經(jīng)治療仍不能控制的有嚴重癥狀的纖維性骨炎l 頑固的高鈣血癥、轉移性鈣化l 鈣化防御l 嚴重皮膚瘙癢，有SHPTSHPT證據(jù)嚴重的骨痛、肌痛、皮膚瘙癢 VDVD藥物治療抵抗的高血鈣癥或高血磷癥 持續(xù)性iPTH 800pg/ml800pg/ml 甲狀旁腺超聲顯示

12、至少一個甲狀旁腺增大 并且直徑1cm1cm，伴血流豐富 99m99m锝甲氧異晴雙時相掃描（99mTcMIBI99mTcMIBI）顯示高密度濃聚影0200400600800100012001400iPTH(pg/ml)2周p0.0014周p0.0018周p0.00112周p0.00124周p0.00136周p0.0525例繼發(fā)甲旁亢病人PEIT前后iPTH對比治療前治療后張凌,劉亞綿，卞維靜等. 化學性甲狀旁腺切除術治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。中國血液凈化雜志，2002 1 (2): 31 甲狀旁腺全切除 甲狀旁腺次全切除 甲狀旁腺全切除自體移植術（PTXPTXATAT）通常術中查找甲狀旁腺的腺

13、體少于4 4個，則不實施ATAT。對于對于SHPTSHPT患者來說，做了患者來說，做了PTxPTx或或PEITPEIT已經(jīng)發(fā)生的型體改變已經(jīng)發(fā)生的型體改變已經(jīng)形成的血管鈣化已經(jīng)形成的血管鈣化通常很難改善通常很難改善、控制血清磷的水平、將血清鈣維持在正常水平，并減少鈣負荷、抑制甲狀旁腺過度增生、抑制繼發(fā)性甲旁亢、防止或逆轉治療的并發(fā)癥防止引起增高潴留早期治療，避免嚴重掌握合適劑量的避免過度抑制 中大分子毒素、蛋白結合毒素的致病作用是一個長中大分子毒素、蛋白結合毒素的致病作用是一個長期蓄積的結果，引起的并發(fā)癥普遍在期蓄積的結果，引起的并發(fā)癥普遍在3 35 5年左右發(fā)生，年左右發(fā)生，故對尿毒癥相關的

14、中大分子毒素、蛋白結合毒素宜早期故對尿毒癥相關的中大分子毒素、蛋白結合毒素宜早期進行干預以延緩并發(fā)癥的發(fā)生、改善預后。進行干預以延緩并發(fā)癥的發(fā)生、改善預后。 組合型人工腎組合型人工腎(HD+HP)(HD+HP)對于中大分子毒素的清除效對于中大分子毒素的清除效果優(yōu)于普通單純血液透析，針對此類并發(fā)癥（如果優(yōu)于普通單純血液透析，針對此類并發(fā)癥（如SHPTSHPT）最好選用組合型人工腎進行治療。最好選用組合型人工腎進行治療。 血液凈化方案調整血液灌流清除血液灌流清除PTHPTH的優(yōu)勢的優(yōu)勢 PTH相對分子質量為9500，此種物質血的濃度偏低，濃度梯度較小，通過擴散的清除效果較差，所以血液透析清除效果較

15、差，而這種物質的分子量較大，故可通過大孔樹脂而被吸附，所以樹脂吸附器能夠清除PTH血液透析與血液灌流血液透析與血液灌流清除清除PTHPTH效果對比效果對比血液凈化方式對維持性血液透析患者繼發(fā)甲旁亢療效研究李吉河,李桂艷,馬艷杰,董文鵬,劉楓,李雪松(大慶油田總醫(yī)院腎內科,黑龍江大慶163001)血液灌流對血液灌流對SHPTSHPT癥狀的改善癥狀的改善血液凈化方式對維持性血液透析患者繼發(fā)甲旁亢療效研究李吉河,李桂艷,馬艷杰,董文鵬,劉楓,李雪松(大慶油田總醫(yī)院腎內科,黑龍江大慶163001) 1 1、治療的是腎性骨病，調節(jié)的是CaCa、P P、PTHPTH，影響的是全身臟器 2 2、活性維生素D

16、 D的應用：注意早、小、目標、持久戰(zhàn) 早：早期，RODROD的監(jiān)測要早，治療要早。 ?。哼m當，活性維生素D D劑量要從?。▌┝浚╅_始，并以相對小 的劑量維持在治療目標。 目標：治療前，治療中，都不要忘記我們的目標范圍 PTHPTH不要抑制過渡，CaCa， P P之值不要維持過高 持久戰(zhàn)：部分病人沖擊時間可達1 1年，要堅持治療，達標后也要 追蹤 3 3、血液凈化方案的調整：組合型人工腎(HD+HP)(HD+HP)可有效清除尿毒癥毒素（如PTHPTH、IL-6IL-6等）, ,迅速改善SHPTSHPT患者瘙癢等癥狀，對SHTPSHTP是一種有效的治療手段 PTH對骨的作用高轉運l使破骨細胞數(shù)目增

17、加，活性增強，促進骨的吸收，通過激活骨膜內原始細胞，加速細胞分解l使成骨細胞增加，成纖維細胞增加，纖維組織形成第1月第2月第3月目的：對比常規(guī)劑量（0.25ug/天）與兩種沖擊劑量（2ug每周2次，4ug每周2次）對繼發(fā)性甲旁亢的療效杜學海等，腎臟病與透析腎移植雜志 1998，7（3），230-234杜學海,張凌等，腎臟病與透析腎移植雜志 1998，7（3），230-234III、劑量調整 若iPTH降低至目標范圍，可減少原劑量的 25-50%，或隔日服用。根據(jù)iPTH水平調整劑量，最終選擇最小劑量維持PTH在目標范圍. 若iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則增加原來劑量的25-50%。治療48周后iPTH仍無下降，可繼續(xù)加大劑量；小劑量持續(xù)給藥可改為大劑量間歇療法.原則上應以最小的VitD3劑量，維持血PTH、Ca、P 在合適的目標范圍，并避免不良反應。甲狀旁腺注射酒精和甲狀旁腺次全切除術及甲狀旁腺全切術加自體移植l 經(jīng)治療仍不能控制的有嚴重癥狀的纖維性骨炎l 頑固的高鈣血癥、轉移性鈣化l 鈣化防御l 嚴重皮膚瘙癢，有SHPTSHPT證據(jù)嚴重的骨痛、肌痛、皮膚瘙癢 VDVD藥物治療抵抗的高血鈣癥或高血磷癥 持續(xù)性iPTH 800pg/ml800pg/ml 甲狀旁腺超聲顯示至少一個甲狀旁腺增大 并且直徑1cm1cm，伴血流豐富 99m99m锝甲氧異晴雙時相掃描（99mT