ACEI與糖尿病高血壓治療指南

1、ACEI與糖尿病高血壓治療指南v糖尿病/ /腎病流行病學(xué)v糖尿病/ /腎病高血壓控制新目標(biāo)v糖尿病/ /腎病蛋白尿v降壓藥物對(duì)糖尿病/ /腎病蛋白尿心血管事件的影響v對(duì)腎功不全/ /糖尿病患者降壓共識(shí)( (美國腎臟病基金會(huì)20002000年）v福辛普利( (蒙諾) )對(duì)糖尿病/ /腎病高血壓的應(yīng)用討論提要Type 2 Diabetes, the development of definitionDiabetes mellitus: - Glucose centricityDiabesity: - Diabetes + ObesityDiabetes mellipidtus: - FFALipo

2、toxicityDiabetesDyslipidemiaHypertensionObesityType 2 Diabetes, complex diseaseDysmetabolic syndrome: WHO working definition (1998) Type 2 diabetes, IGT and insulin resistance Other conditions: Hypertension ( BP 140/90 mmHg ) Dyslipidemia ( TG 1.7 mmol/L ) Central obesity ( Waist 86 cm; BMI 28 ) Mic

3、roalbuminuria ( 20-200 g/min ) Syp Grb2PC-1世界各國糖尿病患病率預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)患病率(百萬)01020304050607080非洲美洲東地中海歐洲東南亞西太平洋年份199520002025World Health Organization, 1997.2型糖尿病患者的高血壓患病率高血壓的定義為 160/95 mmHg (WHO) 或 140/90 mmHg (JNC V)高血壓患病率(%)050100世界衛(wèi)生組織JNC V正常白蛋白尿 (n=323)微量白蛋白尿 (n=151)大量白蛋白尿 (n=75)所有2型糖尿病患者 (n=549)Parving et

4、al, 1996.糖尿病患者中合并高血壓即使在新診斷出的糖尿病患者中 . . .合并高血壓會(huì)使以下情況雙倍出現(xiàn)微量白蛋白尿左心室肥大心肌梗塞的心電圖征兆和明顯的心血管事件病史Kaplan, 1997.糖尿病合并高血壓與糖尿病腎病的關(guān)系在接受透析與腎移植的病人中42%42%的病例系糖尿病所 致；在這些患者中，超過90%90%的病例合并有高血壓糖尿病患者中的高血壓發(fā)病率是非糖尿病患者的2倍在顯性糖尿病腎病患者中，合并高血壓者高達(dá)85% 內(nèi)容提要v糖尿病/ /腎病流行病學(xué)v糖尿病/ /腎病蛋白尿v降壓藥物對(duì)糖尿病/ /腎病蛋白尿心血管事件的影響v對(duì)腎功不全/ /糖尿病患者降壓共識(shí)v福辛普利( (蒙諾

5、) )對(duì)糖尿病/ /腎病高血壓的應(yīng)用 糖尿病/腎病高血壓控制新目標(biāo) 糖尿病/ /腎病高血壓控制新目標(biāo): :130/80130/80mmHgmmHg 多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)對(duì)JNC-VI目標(biāo)進(jìn)行了評(píng)估 1997年，JNC-VI公布血壓控制目標(biāo)：130/85mmHg基于臨床研究新目標(biāo)認(rèn)為:130/80mmHg的血壓控制 目標(biāo)更有助于阻止腎病的進(jìn)展以及降低心血管病的發(fā)生危險(xiǎn)目前，隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照、長期隨訪(超過3年) 的臨床研究以及臨床研究薈萃分析針對(duì)糖尿病/腎病 提出了新的血壓控制目標(biāo)UKPDSUKPDS重要發(fā)現(xiàn)：嚴(yán)格控制血壓與非嚴(yán)格控制血壓對(duì)2 2型糖尿病的影響 嚴(yán)格控制血壓 非嚴(yán)格控制血壓 (N

6、=758)(N=758) (N=390)(N=390)血壓控制目標(biāo)(mmHg) (mmHg) 150/85 150/85 180/105 180/105實(shí)際血壓控制水平(mmHg) (mmHg) 144/82 144/82 154/87154/87與非嚴(yán)格控制血壓相比，嚴(yán)格控制對(duì)臨床終點(diǎn)發(fā)生危險(xiǎn)的降低（% %）死亡 -32-32（-51-6-51-6） * *糖尿病相關(guān)終點(diǎn) -24-24（-38-8-38-8） * *中風(fēng) -44-44（-65-11-65-11）* *微血管終點(diǎn) -37-37（-56-11-56-11）* * * P0.05P0.05UKPDSUKPDS：嚴(yán)格降壓比強(qiáng)化降糖的

7、意義更大嚴(yán)格降壓比強(qiáng)化降糖對(duì)心血管事件的影響0-10-20-30-40-50臨床事件下降（%）*與強(qiáng)化血糖控制相比，P0.05 病例數(shù)N1428Tight Glucose Control強(qiáng)化血糖控制Tight BP Control嚴(yán)格血壓控制中風(fēng)任何糖尿病終點(diǎn)糖尿病死亡微血管并發(fā)癥HOTHOT研究：達(dá)到不同降壓目標(biāo)的 糖尿病患者的心血管事件發(fā)生率事件 事件數(shù)事件數(shù)/1000/1000病人年P(guān) P值比較相對(duì)危險(xiǎn)度重大心血管事件 90mmHg 45 90mmHg 45 24.424.49090比85851.32(0.84-2.06)1.32(0.84-2.06) 85mmHg 3485mmHg 3

8、4 18.6 18.6 8585比8080 1.56(0.91-2.67)1.56(0.91-2.67) 80mmHg 2280mmHg 22 11.911.90.0050.005 9090比8080 2.06(1.24-3.44)2.06(1.24-3.44)重大心血管事件，包括靜止期心肌梗塞 90mmHg 48 90mmHg 48 26.226.29090比85851.13(0.75-1.71)1.13(0.75-1.71) 85mmHg 4285mmHg 42 23.323.38585比8080 1.42(0.89-2.26)1.42(0.89-2.26) 80mmHg 3080mmHg

9、 30 16.416.40.0050.005 9090比8080 1.60(1.02-2.53)1.60(1.02-2.53)心血管死亡 90mmHg 48 90mmHg 48 26.226.29090比85850.99(0.54-1.82)0.99(0.54-1.82) 85mmHg 4285mmHg 42 23.323.38585比8080 3.0 (1.29-7.13)3.0 (1.29-7.13) 80mmHg 3080mmHg 30 16.416.40.0050.005 9090比8080 3. 0 (1.28-3. 0 (1.28-7.08)7.08)HOTHOT研究發(fā)現(xiàn) 血壓水平

10、降至最低的患者中發(fā)生心血管事件的概率也最低在糖尿病患者中，血壓降至80mmHg以下較血壓降至 90mmHg以下可進(jìn)一步降低主要心血管事件達(dá)51% 嚴(yán)格降壓的安全性問題進(jìn)一步降壓是否會(huì)增加急性心臟或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，降低心血管系統(tǒng)的長期益處? ? 過去5 5年發(fā)表的文獻(xiàn)（包括HOTHOT與UKPDS38UKPDS38） 均表明: : 在2 2型糖尿病合并高血壓的病人中, ,血壓降至 85mmHg85mmHg的水平并不增加心血管與腎臟的 不良反應(yīng)血壓控制對(duì)糖尿病及非糖尿病腎病GFRGFR的影響0-2-4-6-8-10-12-1495 98 101 104 107 110 113 116 119r =

11、0.69; P0.05130/85140/90GFR(mL/min/year)平均動(dòng)脈壓MAP(mm Hg)未治療的高血壓 討論提要v糖尿病/ /腎病流行病學(xué)v糖尿病/ /腎病高血壓控制新目標(biāo)v降壓藥物對(duì)糖尿病/ /腎病蛋白尿心血管事件的影響v對(duì)腎功不全/ /糖尿病患者降壓共識(shí)v福辛普利( (蒙諾) )對(duì)糖尿病/ /腎病高血壓的應(yīng)用糖尿病/腎病蛋白尿蛋白尿v 蛋白尿被認(rèn)為是糖尿病腎病的標(biāo)志， -是獨(dú)立的心血管疾病危險(xiǎn)因素蛋白尿與腎病蛋白尿與腎衰發(fā)病率關(guān)系1008060402000 1 2 3 4 52型糖尿病1型糖尿病腎衰發(fā)生率(%)蛋白尿發(fā)生后 (年)白蛋白尿與無白蛋白尿患者的無缺血性心臟病

12、生存期比較蛋白尿與缺血性心臟病0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101009896949290生存率 (%)(年)無白蛋白尿白蛋白尿2 2型糖尿病中蛋白尿及中風(fēng)和CHDCHD事件發(fā)生危險(xiǎn)1.00.90.80.70.60.500 10 20 30 40 50 60 70 80 90中風(fēng)CHD 事件P0.001發(fā)生率(%)CV死亡率的生存曲線月ABCOverall: P0.001010203040A: 尿蛋白 300 mg/LMiettinen H et al. Stroke. 1996;27:20332039蛋白尿的治療問題 近期的臨床研究證實(shí): :蛋白尿較基線水平降低30%30%可顯 著

13、延緩腎病的進(jìn)展 PARADE(Proteinuria, Albuminuria,Risk PARADE(Proteinuria, Albuminuria,Risk Assessment, Assessment, Detection, Elimination) Detection, Elimination)報(bào)告認(rèn)為: : 降壓藥物應(yīng)同時(shí)具備降血壓和減少蛋白尿的雙重功效 CCBCCB宜在聯(lián)合ACEACE抑制劑基礎(chǔ)上使用 二氫吡啶類CCBCCB在一項(xiàng)研究中不能降低CVCV事件, ,而在 聯(lián)用ACEACE抑制劑的研究中能降低CVCV事件, ,可能與ACE ACE 抑制劑對(duì)蛋白尿的改善有關(guān) 討論提要v糖

14、尿病/ /腎病流行病學(xué)v糖尿病/ /腎病高血壓控制新目標(biāo)v糖尿病/ /腎病蛋白尿v對(duì)腎功不全/ /糖尿病患者降壓共識(shí)v福辛普利( (蒙諾) )對(duì)糖尿病/ /腎病高血壓的應(yīng)用降壓藥物對(duì)糖尿病/腎病蛋白尿心血管事件的影響當(dāng)前降壓藥物的應(yīng)用情況1 2 3 4AASK (92mm Hg MAP)降壓藥物使用數(shù)UKPDS (85mm Hg-Diastolic)ABCD (75mm Hg-Diastolic)MDRD (92mm Hg MAP)HOT (80mm Hg-Diastolic)糖尿病合并高血壓的治療注意事項(xiàng)：降壓不升高血糖不升高血脂 ( (中心環(huán)節(jié)，不抑制胰島素分泌) ) - -阻滯劑 研究證

15、實(shí)能降低CVCV事件與死亡率 在糖尿病患者中能降低CVCV事件 副作用：對(duì)糖尿病患者的代謝方面可能存在不良影響 當(dāng)每分鐘心率超過8484次時(shí)，ACEACE抑制劑聯(lián)用 - -阻滯劑 可加強(qiáng)血壓控制 - - 阻滯劑v - -阻滯劑有助于達(dá)到降壓目的，但對(duì)心血管及腎臟 方面未能顯示獨(dú)特的保護(hù)作用v - -阻滯劑能有效降壓v 對(duì)糖尿病患者的代謝能帶來有益的影響v 在發(fā)生心力衰竭的患者中，不能降低白蛋白尿與心 血管死亡率v 新近一項(xiàng)隨機(jī)交叉研究發(fā)現(xiàn)：在糖尿病患者中，不 管降壓程度如何， - -阻滯劑對(duì)蛋白尿的影響為中性利 尿 劑 噻嗪類利尿劑具有降低腦卒中、心血管事件、改善腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)、延緩糖尿病腎病

16、的發(fā)展，減輕蛋白尿 長期利尿劑可減低血容量、降低糖耐量，升高總膽固醇和甘油三酯、尿酸水平 大劑量噻嗪類利尿劑可引起低血鉀、低血鎂、室性心律紊亂和猝死 噻嗪類利尿劑的副反應(yīng) 抑制胰島素分泌 血糖升高 血脂惡化 發(fā)生低血鉀可抑制胰島素分泌 有誘發(fā)高滲性非酮癥性昏迷的可能 注意: 血肌酐達(dá)到2-3mg/dl,可用速尿需監(jiān)測(cè)血K+ ，BUN, Cr利尿劑鈣通道拮抗劑 (CCBs)偏向于應(yīng)用非雙氫類吡啶鈣拮抗劑,而且以長效鈣拮抗劑為好氨氯地平、地爾硫卓、非洛地平、尼卡地平、尼索地平、尼群地平、長效硝苯地平、維拉帕米等CCB藥物對(duì)腎臟影響不一致藥物對(duì)腎臟影響不一致 CCB的作用參數(shù) 二氫吡啶類 非二氫吡啶

17、類*白蛋白尿/蛋白尿系膜體積增加（糖尿?。┠I小球硬化腎臟自動(dòng)調(diào)節(jié) 喪失 部分喪失* 無影響；降低* 僅當(dāng)血壓降低及接收低鹽膳食時(shí)降低 資料來自動(dòng)物模型。 資料來自動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與人實(shí)驗(yàn)注意，ACE抑制劑不會(huì)影響腎臟自動(dòng)調(diào)節(jié)功能*在2 2型糖尿病治療中ACEACE抑制劑受到重視 JNC-VI JNC-VI與WHOWHO高血壓防治指南指出：2 2型糖尿病患者 的降壓方案應(yīng)首選ACEACE抑制劑 最近的HOPEHOPE研究與MICRO-HOPEMICRO-HOPE研究發(fā)現(xiàn)： 在糖尿病亞組患者中，4.54.5年隨訪結(jié)果提示應(yīng)用ACE ACE 抑制劑可以顯著降低腎病的發(fā)生危險(xiǎn)達(dá)24% 24% (P=0.027

18、)(P=0.027)， 而這一結(jié)果超出單純血壓的降低糖尿病腎病/蛋白尿治療指南一覽治療指南ADA,2001AHA,1999歐洲糖尿病政策組,1999WHO-ISH,1999JNC-VI,1997ADA共識(shí),1993BP目標(biāo)(mmHg)130/85130/85130/80130/85最適 120/80“最適目標(biāo) 未知”開始藥物治療BP(mmHg)140/90140/90130/85140/90 一線用藥ACEI(所有糖尿病腎病;T2D和微量白蛋白尿伴高血壓；微量白蛋白尿伴或不伴高血壓)ACEI(糖尿病腎病)ACEI(糖尿病腎病)ACEI(糖尿病腎病)ACEI(糖尿病腎病)ACEI(糖尿病腎病,高

19、血壓,微量白蛋白糖尿病) 二線用藥BB襻利尿劑利尿劑,BB,ARB利尿劑,CCB阻滯劑,ARB利尿劑,CCB,BBACEI與其它降壓藥物治療2型糖尿病和蛋白尿的比較 (CCB) (BB)非ACEI ACEI蛋白尿4.13.03ACEI vs. 常規(guī)治療Walker et al (n=86)9.66.43ACE vs. 常規(guī)治療Lebovitz et al (n=46)1.4 (CCB)3.3 (BB)1.05ACEI vs. CCB vs .BBBakris et al (n=52)6.57.03ACEI vs. vs BBNielsen et al (n=36)5.55.55ACEI vs.

20、 vs CCBEstacio et al (n=83)1.22.02ACEI vs. vs CCBFogari et al (n=51)非ACEIACEIGFR下降隨訪(年)治療研究者Parving H-H et al. Curr Opin Nephrol Hypertens 2001;10:515-522.血管緊張素II誘導(dǎo)的腎損傷的機(jī)制增高血壓，出球小動(dòng)脈壓力和腎小球囊內(nèi)壓增加腎小球系膜對(duì)大分子的內(nèi)流量增加蛋白尿小管-間質(zhì)損害增加醛固酮，鈉的重吸收刺激內(nèi)皮素TGF-, PDGF（血小板衍生生長因子） PAI-1（纖維蛋白溶酶原激活因子抑制物-1）刺激了原癌基因的生長ACEI腎素-血管緊張素

21、-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)心血管系統(tǒng): 血管收縮 心肌肥厚 重塑腎臟: 腎素 水鈉潴留腎上腺素: 醛固酮 兒茶酚胺腦: 交感興奮 ADH血管緊張素原乳糜酶、組織蛋白酶血管緊張素血管緊張素 AT-1 AT-2 AT-4血管收縮PAI-1EDHF內(nèi)皮素氧應(yīng)切力無活性肽緩激肽血管舒張t-PANO前列環(huán)素氧應(yīng)切力ACETabibiazar R,2001不同分子對(duì)內(nèi)皮功能的影響緩激肽強(qiáng)力擴(kuò)血管血小板集聚 纖溶平衡內(nèi)膜增厚 梗死灶大小 胰島素敏感 NO釋放 前列環(huán)素 T-PA生成 氧應(yīng)切力 oxLDL毒性作用 血管緊張素強(qiáng)力縮血管血小板集聚 NO降解 ?PAI-1 內(nèi)皮素I-1 氧應(yīng)切力 內(nèi)皮素強(qiáng)力縮血管平

22、滑肌增生 動(dòng)脈粥樣硬化 A IA II轉(zhuǎn)化 生物學(xué)效應(yīng)作用機(jī)理Tabibiazar R,2001血管緊張素受體阻滯劑w有3 3項(xiàng)研究證實(shí)與安慰劑相比ARBARB可以延緩糖尿病腎病的進(jìn)程w至今未有ARBARB與ACEIACEI直接比較的臨床研究證實(shí)ARBARB的腎臟保護(hù)功能優(yōu)于或等于ACEIACEIw在應(yīng)用ACEACE抑制劑出現(xiàn)副作用時(shí)ARBARB可代替前者發(fā)揮抑制腎素- -血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)的作用 討論提要v糖尿病/ /腎病流行病學(xué)v糖尿病/ /腎病高血壓控制新目標(biāo)v糖尿病/ /腎病蛋白尿v降壓藥物對(duì)糖尿病/ /腎病蛋白尿心血管事件的影響v福辛普利( (蒙諾) )對(duì)糖尿病/ /腎病高血

23、壓的應(yīng)用對(duì)腎功不全/糖尿病患者降壓共識(shí)針對(duì)腎功能不全和/ /或糖尿病患者的降壓意見血壓超過降壓目標(biāo)15/10mmHgScr1.8mg/dL血壓超過降壓目標(biāo)15/10mmHgScr1.8mg/dLACE抑制劑/噻嗪類利尿劑ACE抑制劑+襻利尿劑血壓仍不能達(dá)到目標(biāo)(130/80mmHg)加長效鈣通道阻滯劑(增加至中等劑量)若達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)而用固定劑量的聯(lián)合制劑基礎(chǔ)心率84加小劑量的-阻滯劑或,-阻滯劑加其他亞組的CCB(若已用維拉帕米或地爾硫卓則可用氨氯地平類藥物，反之亦然)血壓仍不能達(dá)到目標(biāo)（130/80mmHg)若未曾使用，則夜間加長效-阻滯劑或向臨床高血壓?？漆t(yī)師咨詢基礎(chǔ)心率84血壓仍不能達(dá)到目標(biāo)

24、（130/80mmHg)對(duì)腎功能不全患者的特殊考慮w增加ACEACE抑制劑劑量可能獲得額外益處w腎臟排泄為主的降壓藥物應(yīng)調(diào)整劑量w肝腎雙通道排泄的降壓藥物可以優(yōu)先考慮 討論提要v 糖尿病/ /腎病流行病學(xué)v 糖尿病/ /腎病高血壓控制新目標(biāo)v 糖尿病/ /腎病蛋白尿v 降壓藥物對(duì)糖尿病/ /腎病蛋白尿心血管事件的影響v 對(duì)腎功不全/ /糖尿病患者降壓共識(shí)福辛普利(蒙諾)對(duì)糖尿病/腎病高血壓的應(yīng)用蒙諾( (福辛普利) ) 更適合糖尿病高血壓患者的長效ACEACE抑制劑機(jī) 制蒙諾( (福辛普利）唯一雙通道代償清除的ACEACE抑制劑蒙諾腎排泄44%肝排泄46%在各種人群中，蒙諾經(jīng)肝腎代償清除蒙諾

25、( (福辛普利）肝腎代償清除適合腎功能不全的患者1616位輕、中、重度腎功能損害患者靜注1414C-C-蒙諾后的總體、腎臟、肝臟清除率的平均值( ( 標(biāo)準(zhǔn)差) )清除率(ml/min)161284016128401612840輕 中 重輕 中 重 輕 中 重 總體清除 腎清除 肝清除 1.01.21.41.61.82.00123456789治療時(shí)間(月)蛋白尿(g/天)蒙諾 20mg安慰劑安慰劑 蒙諾 20mg/天安慰劑安慰劑蒙諾蒙諾交叉交叉* 與基線相比p=0.017*Maschio et al, 1994.蒙諾 (福辛普利） ：顯著減少蛋白尿蒙諾 ( (福辛普利） ：更有效降低尿微量白蛋白

26、100806040200基線 三個(gè)月 十二個(gè)月 二十四個(gè)月蒙諾與氨氯地平降低尿微量白蛋白比較*氨氯地平5-10mg/天 (n=24)蒙諾10-20mg/天 (n=29)* 相比基線，P0.05n=9; 蒙諾劑量:10-40mg/天，平均治療3個(gè)月腎小球?yàn)V過率(ml/min)腎血流量(ml/min)FACETFosinopril Amlodipine Cardiovascular Events Trial福辛普利氨氯地平心血管事件研究FACET:FACET:蒙諾 ( (福辛普利）氨氯地平的降壓療效相仿蒙諾與氨氯地平治療達(dá)到血壓控制目標(biāo)*的患者比例0102030405060患者百分比(%)58.6

27、%55.6 %蒙諾氨氯地平*定義為：收縮壓 140 mmHg 而且 舒張壓 90 mmHg, 或如果收縮壓 160 mmHg 或舒張壓 110 mmHg 則降低 20 mmHgTatti et al, 1998.FACET: FACET: 蒙諾 ( (福辛普利）更多降低2 2型糖尿病患者CVCV事件201816141210864200 1 2 3 3.5心血管事件發(fā)生危險(xiǎn)(%)蒙 諾 n=189 188 183 74氨氯地平 n=191 191 176 65蒙諾與氨氯地平對(duì)心血管事件總發(fā)生危險(xiǎn)的影響比較氨氯地平福辛普利危險(xiǎn)降低P=0.0351%隨訪(年)Tatti et al, 1998.蒙諾

28、 (福辛普利）：相比氨氯地平有效改善纖溶（FACTS）+5.4-3.8蒙諾 (2040mg/天)氨氯地平(510mg/天)96例2型糖尿病高血壓患者，隨機(jī)雙盲交叉接受蒙諾或氨氯地平，各治療4周2000年美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)對(duì)比研究* P=0.045* 6 4 2 0-2-4-6PAI1水平改變(ng/ml)總 結(jié)不管是否存在腎病，較低的血壓目標(biāo)較傳統(tǒng)的血壓目標(biāo)更有助于減少糖尿病患者的CVCV事件的發(fā)生危險(xiǎn) 回顧1994年以來的高血壓與糖尿病研究，建議糖尿 病和/或腎功能不全患者的降壓目標(biāo)為130/80mmHg不管何種病因，尿蛋白超過1g/天及腎功能不全時(shí)建議 將血壓降至125/75mmHg以

29、下總 結(jié)w 在糖尿病和/ /或腎功能不全患者的降壓方案中 應(yīng)首選 ACEACE抑制劑，并在此基礎(chǔ)上聯(lián)合其它 降壓藥物w單藥治療一般不能達(dá)到強(qiáng)化降壓的目標(biāo)蒙諾 ( (福辛普利）：更適合糖尿病/ /腎病高血壓患者的長效ACEACE抑制劑有效降壓之外，顯著降低2 2型糖尿病高血壓患者的急性心梗、 中風(fēng)和心絞痛住院等心血管事件發(fā)生危險(xiǎn)真正肝腎雙通道代償清除的長效ACEI，有效避免藥物蓄積帶來的不良反應(yīng)有效降低微量白蛋白尿和白蛋白尿 謝謝!DiabetesDyslipidemiaHypertensionObesityType 2 Diabetes, complex disease 討論提要v糖尿病/ /腎病流行病學(xué)v糖尿病/ /腎病高血壓控制新目標(biāo)v降壓藥物對(duì)糖尿病/ /腎病蛋白尿心血管事件的影響v對(duì)腎功不全/ /糖尿病患者降壓共識(shí)v福辛普利( (蒙諾) )對(duì)糖尿病/ /腎病高血壓的應(yīng)用糖尿病/腎病蛋白尿 - - 阻滯劑v