呼吸系統(tǒng)炎癥診治新方法

1、一、認(rèn)識(shí)FeNO二、臨床背景三、了解產(chǎn)品Fraction exhaled Nitric Oxide，部分呼出氣一氧化氮，簡(jiǎn)稱為FeNO或eNO。FeNO 按 ppb 的濃度單位表示，等價(jià)于一升中的納升含量。 10-9哮喘哮喘呼吸道感染呼吸道感染過(guò)敏性鼻炎過(guò)敏性鼻炎慢性阻塞性肺病發(fā)作慢性阻塞性肺病發(fā)作激素治療者原發(fā)性纖毛功能障礙囊性纖維病變吸煙者2005年ATS和ERS制定eNO檢測(cè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)1998年諾貝爾生物醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)2003年美國(guó)FDA批準(zhǔn)eNO臨床檢測(cè)2011年ATS更新了eNO臨床應(yīng)用指南，規(guī)范指導(dǎo)臨床應(yīng)用1993年體內(nèi)發(fā)現(xiàn)NO2009年ATS/ERS聯(lián)合推薦eNO作為哮喘管理手段歐洲呼吸學(xué)

2、會(huì)(ERS)先后于1997年，2001年和2005年、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)于1999首次制訂了FENO測(cè)定的程序標(biāo)準(zhǔn)及指南，ATS于2011年發(fā)布了臨床應(yīng)用指南2007年年 一氧化氮呼氣測(cè)定列入全國(guó)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目一氧化氮呼氣測(cè)定列入全國(guó)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目 2011年年 列入衛(wèi)生部呼吸內(nèi)科國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)列入衛(wèi)生部呼吸內(nèi)科國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 2012年年 上海地區(qū)醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目上海地區(qū)醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目 2013年年 上海地區(qū)開(kāi)展上海地區(qū)開(kāi)展eNO檢測(cè)項(xiàng)目的醫(yī)院突破檢測(cè)項(xiàng)目的醫(yī)院突破50余家余家上海兒童哮喘發(fā)病率10.6%中國(guó)有3000萬(wàn)哮喘患者嗜酸性氣道炎癥檢測(cè) 哮喘，

3、慢性咳嗽等的鑒別診斷指導(dǎo)激素治療 預(yù)測(cè)激素治療反應(yīng)，調(diào)整劑量An Official ATS Clinical Practice Guideline:Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels (FENO) for Clinical ApplicationsleNO和肺功能檢查反映不同病理性質(zhì)兩者無(wú)平行關(guān)系l肺功能檢查反映氣道的阻塞程度，而eNO則反映氣道炎癥是否存在及其嚴(yán)重程度以及對(duì)激素的敏感性。判斷氣道炎癥及激素敏感性氣道炎癥時(shí)肺功能檢查陽(yáng)性率 = 35%Smith et al. AJRCCM., 2004Berry MA et al. Cli

4、n Exp Allergy. 2005;35(9):1175-1179.)100痰嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù) (%)男性女性0.10.3131030eNO 濃度(ppb)1003010310.30.1P.001R = 0.52 R = -0.65P.001Exhaled NO (ppb)0.010.111010100PC20 histamine (mg/mL)eNO與氣道高反應(yīng)相關(guān)Dupont LJ et al. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157(3)(pt 1):894-898.血管或氣道炎癥或藥物一氧化氮細(xì)胞中精氨酸脫氨基產(chǎn)生內(nèi)源性一氧化氮內(nèi)源性一氧化氮具有生物指

5、示與調(diào)節(jié)作用炎癥反應(yīng)或藥物等可促進(jìn)或抑制一氧化氮產(chǎn)生呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)免疫系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)生殖系統(tǒng)其它.,一氧化氮診療作用 炎癥計(jì) 監(jiān)測(cè)儀 治療儀 藥 物 保健品 其它 產(chǎn)生產(chǎn)生NO的細(xì)胞的細(xì)胞：氣道上皮細(xì)胞I型肺泡細(xì)胞肺血管的內(nèi)皮細(xì)胞氣道的膽堿能神經(jīng)細(xì)胞NO的生理作用：的生理作用：調(diào)節(jié)支氣管舒張調(diào)節(jié)肺血管的舒張成人50ppb兒童12歲35ppb診斷提示1）嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥可能?。?）糖皮質(zhì)激素有反應(yīng)性可能小。結(jié)合臨床高度提示:1）嗜酸粒細(xì)胞性炎癥；2）糖皮質(zhì)激素反應(yīng)好。An Official ATS Clinical Practice Guideline:Interpretat

6、ion of Exhaled Nitric Oxide Levels (FENO) for Clinical Applications 測(cè)試變化情況測(cè)試變化情況 50 ppb 顯著升高 10 ppb 20% 顯著降低 10 ppb 20%An Official ATS Clinical Practice Guideline:Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels (FENO) for Clinical Applications第 16 頁(yè)COPD哮喘慢咳哮喘的輔助診斷哮喘管理指導(dǎo)激素用藥Adapted from: Smith AD et al

7、. Am J Respir Crit Care Med. 2004;169(4):473-478.敏感度敏感度特異度特異度陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 陰性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值(%)(%)(%)(%)Peak flow increase with steroid 15%2410010069FEV1 improvement with steroid 15%1210010066FEV1 80% predicted2910010071FEV1/FVC 3%86888092FENO50 20 ppb88797092FeNO對(duì)哮喘的診斷價(jià)值年月日周eNO肺功能異常(氣道阻塞)出現(xiàn)癥狀氣道高反應(yīng)陽(yáng)性(支氣管激發(fā)試驗(yàn))

8、 Piacentini et. al. JACI 1999eNO癥狀肺功能檢查支氣管激發(fā)試驗(yàn)受試者不同監(jiān)測(cè)指標(biāo)的出現(xiàn)順序eNO50ppb提示哮喘發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)增加Pijnenburg MW et al. Thorax. 2005;60(3):215-218.Sensitivity1-Specificity0.000.250.500.751.0049 ppb1.000.750.500.250.00FENO 58FENO 49FENO 24FENO 7敏感度: 71%特異度: 93%Flow rate = 50 mL/s*停用激素治療4周后eNO levels 49 ppb 高度提示復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 提示藥物選

9、擇 評(píng)估藥物療效J Allergy Clin Immunol 2003: 111:256-62改善激素癥狀氣流阻塞氣道高反應(yīng)急性發(fā)作率：對(duì)照組：0.615/ 孕婦FENO組：0.288 / 孕婦IRR: 0.49SE:0.107P:0.001FeNO控制組急性發(fā)作率顯著下降，同時(shí)激素使用量也顯著下降根據(jù)eNO調(diào)整治療,減少激素用量和哮喘發(fā)作 馬洪明等.不明原因慢性咳嗽的診斷探討中華結(jié)核和呼吸雜志 2003; 26 (11):675-678. 病因癥狀eNO測(cè)定治療咳嗽變異性哮喘 (CVA)刺激性干咳，夜間或清晨咳嗽為主 ICS上氣道咳嗽綜合征(UACS) 發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽、白天為主 正?；蛏?/p>

10、高鼻腔吸入激素、抗組胺藥物等 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 (EB)干咳或晨咳，有少許黏痰，但無(wú)氣喘及呼吸困難癥狀、肺功能正常ICS胃食道反流 (GERC)伴隨胸骨燒灼感覺(jué)、噯氣、反酸等正?？刮杆醗NO高正常ICSCVAEBPNDSGERC慢性咳嗽診斷與治療指南，中華呼吸病雜志 2009 (Hahn PY,et al: Mayo Clin Proc 2007; 82:1350-5)Hahn PY,et al: Mayo Clin Proc 2007; 82:1350-5 FENO38ppb時(shí)，約時(shí)，約90%使用激素有效使用激素有效 AECOPD 病人 嗜酸性粒細(xì)胞升高M(jìn)arina S,et al: A

11、m J Respir Crit Care Med, 2001; 163:13049 AECOPD患者FeNO明顯升高Kersul A L, et al: Arch Bronconeumol, 2011;47:176-83 Antus B A ，et al: Respirology (2010) 15, 472477FeNO預(yù)測(cè)AECOPD患者對(duì)治療的反應(yīng) FeNO在臨床上的主要應(yīng)用： 作為哮喘、慢咳、AECOPD等篩選、早期診斷和鑒別診斷的工具 作為抗炎治療藥物應(yīng)答早期客觀量化指標(biāo) 評(píng)估病情控制水平 評(píng)估治療效果 評(píng)估治療依從性ENO: 527 PPb診斷：診斷： 咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘

12、 過(guò)敏性鼻炎過(guò)敏性鼻炎呼出氣一氧化氮臨床應(yīng)用研討會(huì)2012-11-22 上海第一、二個(gè)月舒利迭 250 1吸 BID仍夜咳，頻率減少仍夜咳，頻率減少eNO ：279 ppb第三個(gè)月舒利迭 250 1吸 BID順爾寧咳嗽，夜眠好eNO ：198 ppb第四個(gè)月第四個(gè)月舒利迭舒利迭 250 1吸吸 BID輔舒良輔舒良無(wú)咳嗽，夜眠好無(wú)咳嗽，夜眠好eNO ：74ppb呼出氣一氧化氮臨床應(yīng)用研討會(huì)2012-11-22 上海病例：男，12歲癥狀：哮喘，運(yùn)動(dòng)后哮喘程度增加, 就診時(shí)有咳嗽,鼻塞,鼻癢等癥狀, 肺功能測(cè)定診斷混合性通氣功能障礙(FEV1 55.4%,PEF 35%)病史：無(wú)正規(guī)治療,哮喘反復(fù)發(fā)

13、作史10年診斷：哮喘三級(jí)診斷：哮喘三級(jí) 過(guò)敏性鼻炎過(guò)敏性鼻炎ENO: 151 PPb呼出氣一氧化氮臨床應(yīng)用研討會(huì)2012-11-22 上海2012.5.16 ENO: 151 PPb信必可160 +4.5 BID強(qiáng)的松 5mg 3天 順爾寧開(kāi)瑞坦希舒美 3天不咳喘不咳喘仍有鼻塞仍有鼻塞 鼻涕鼻癢鼻涕鼻癢噴嚏噴嚏 評(píng)分評(píng)分 32012.8.23 ENO: 88 PPb信必可160 +4.5 BID輔舒良仍有鼻癢噴嚏 評(píng)分 22012.10.25 ENO: 44PPb 信必可信必可160 +4.5 QD呼出氣一氧化氮臨床應(yīng)用研討會(huì)2012-11-22 上海謝謝！謝謝！血管或氣道炎癥或藥物一氧化氮細(xì)

14、胞中精氨酸脫氨基產(chǎn)生內(nèi)源性一氧化氮內(nèi)源性一氧化氮具有生物指示與調(diào)節(jié)作用炎癥反應(yīng)或藥物等可促進(jìn)或抑制一氧化氮產(chǎn)生呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)免疫系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)生殖系統(tǒng)其它.,一氧化氮診療作用 炎癥計(jì) 監(jiān)測(cè)儀 治療儀 藥 物 保健品 其它 血管或氣道炎癥或藥物一氧化氮細(xì)胞中精氨酸脫氨基產(chǎn)生內(nèi)源性一氧化氮內(nèi)源性一氧化氮具有生物指示與調(diào)節(jié)作用炎癥反應(yīng)或藥物等可促進(jìn)或抑制一氧化氮產(chǎn)生呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)免疫系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)生殖系統(tǒng)其它.,一氧化氮診療作用 炎癥計(jì) 監(jiān)測(cè)儀 治療儀 藥 物 保健品 其它 AECOPD 病人 嗜酸性粒細(xì)胞升高M(jìn)arina S,et al: Am J Respir Crit Care Med, 2001; 163:13049 AECOPD患者FeNO明顯升高Kersul A L, et al: Arch Bronconeumol, 2011;47:176-83 FeNO在臨床上的主要應(yīng)用： 作為哮喘、慢咳、AECOPD等篩選、早期診斷和鑒別診斷的工具 作為抗炎治療藥物應(yīng)答早期客觀量化指標(biāo) 評(píng)估病情