冠狀動脈造影術(shù)的操作技巧和一些ppt課件

1、ppt課件.1冠狀動脈造影術(shù)的操作技巧和一些注意問題ppt課件.2目 的 1 診斷：檢查冠狀動脈血管樹的全部分支，了解其解剖的詳細(xì)情況雖然有一定局限，但是仍然是目前診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn) 2 確定下一步如何治療：為介入治療或冠狀動脈搭橋術(shù)方案的選擇奠定科學(xué)依據(jù) ppt課件.3介入心臟病學(xué)的發(fā)展歷史 1929 1929年，德國醫(yī)生年，德國醫(yī)生Wemer ForssmannWemer Forssmann在自己身上在自己身上進(jìn)行了人類首例心導(dǎo)管檢查術(shù)。他將導(dǎo)管經(jīng)左肘前進(jìn)行了人類首例心導(dǎo)管檢查術(shù)。他將導(dǎo)管經(jīng)左肘前靜脈、鎖骨下靜脈、上腔靜脈送入右心房，并拍了靜脈、鎖骨下靜脈、上腔靜脈送入右心房，并拍了醫(yī)學(xué)史

2、上第一張右心導(dǎo)管胸片，從此揭開了醫(yī)學(xué)史上第一張右心導(dǎo)管胸片，從此揭開了介入介入心臟病學(xué)心臟病學(xué)的序幕的序幕 19561956年與他人共同獲得了諾貝爾生理學(xué)獎(jiǎng)年與他人共同獲得了諾貝爾生理學(xué)獎(jiǎng)ppt課件.4Wemer Forssmann（攝于（攝于1970年）年）ppt課件.5冠狀動脈造影術(shù)的發(fā)展史第一階段：第一階段：非選擇性冠狀動脈造影術(shù)非選擇性冠狀動脈造影術(shù) 用豬尾導(dǎo)管采用主動脈根部造影，使左、右冠狀用豬尾導(dǎo)管采用主動脈根部造影，使左、右冠狀動脈同時(shí)顯影；目前在特殊情況下臨床上仍然應(yīng)用；動脈同時(shí)顯影；目前在特殊情況下臨床上仍然應(yīng)用；其局限是造影劑不能充分充盈整個(gè)冠狀動脈血管樹其局限是造影劑不能

3、充分充盈整個(gè)冠狀動脈血管樹使之清晰顯影；使之清晰顯影； ppt課件.6冠狀動脈造影術(shù)的發(fā)展史第二階段：第二階段：半選擇性冠狀動脈造影術(shù)半選擇性冠狀動脈造影術(shù) 改進(jìn)為主動脈竇（改進(jìn)為主動脈竇（ValsalvaValsalva）內(nèi)造影）內(nèi)造影, , 分分別顯示左、右冠狀動脈；造影結(jié)果優(yōu)于非選擇別顯示左、右冠狀動脈；造影結(jié)果優(yōu)于非選擇性造影；但由于其容易損傷到主動脈根部及瓣性造影；但由于其容易損傷到主動脈根部及瓣膜結(jié)構(gòu)，目前臨床基本不用膜結(jié)構(gòu)，目前臨床基本不用ppt課件.7冠狀動脈造影術(shù)的發(fā)展史第三階段：第三階段：選擇性冠狀動脈造影術(shù)選擇性冠狀動脈造影術(shù) 1959年年Sones利用特制的尖端呈弧形的

4、造影利用特制的尖端呈弧形的造影導(dǎo)管，經(jīng)肱動脈逆行送入主動脈根部進(jìn)行主動導(dǎo)管，經(jīng)肱動脈逆行送入主動脈根部進(jìn)行主動脈造影，無意中將造影劑直接注入右冠狀動脈脈造影，無意中將造影劑直接注入右冠狀動脈內(nèi)使其清晰顯影；內(nèi)使其清晰顯影； 這一偶然事件開創(chuàng)了冠脈介入技術(shù)的新紀(jì)元。這一偶然事件開創(chuàng)了冠脈介入技術(shù)的新紀(jì)元。ppt課件.8Mason SonesMason Sones （攝于（攝于19821982年）年）ppt課件.9冠狀動脈造影術(shù)的發(fā)展史 1966 1966年年AmplatzAmplatz、19671967年年JudkinsJudkins進(jìn)一步進(jìn)一步改進(jìn)了導(dǎo)管頂端形狀、弧度和導(dǎo)管插入技術(shù)，改進(jìn)了導(dǎo)管

5、頂端形狀、弧度和導(dǎo)管插入技術(shù)，結(jié)合經(jīng)皮股動脈穿刺技術(shù)（結(jié)合經(jīng)皮股動脈穿刺技術(shù)（SeldingerSeldinger法，法，19531953年），使選擇性冠狀動脈造影術(shù)得到廣年），使選擇性冠狀動脈造影術(shù)得到廣泛應(yīng)用。泛應(yīng)用。ppt課件.10ppt課件.11國際介入心臟病學(xué)的發(fā)展第一次選擇性冠脈造影：第一次選擇性冠脈造影：1959年，年，Sones 第一次成功的第一次成功的PTCA：1977年，年，Gruentzig等；等； 第一次支架植入術(shù)：第一次支架植入術(shù)：1986年年3月月 Puels等；等；ppt課件.12中國介入心臟病學(xué)的發(fā)展 1951年開展右心導(dǎo)管檢查（黃宛、方圻和陳灝珠）；年開展右心

6、導(dǎo)管檢查（黃宛、方圻和陳灝珠）； 1954年開展左心導(dǎo)管檢查；年開展左心導(dǎo)管檢查； 1973年上海中山醫(yī)院和北京阜外醫(yī)院開展選擇性冠脈造影檢年上海中山醫(yī)院和北京阜外醫(yī)院開展選擇性冠脈造影檢查；查； 到到2001年底全國年底全國112家醫(yī)院開展介入治療，完成家醫(yī)院開展介入治療，完成PCI 1,6345例，例，仍處在較低水平仍處在較低水平2004年全國冠脈內(nèi)介入治療例數(shù)超過年全國冠脈內(nèi)介入治療例數(shù)超過5萬例！萬例！ppt課件.13冠脈造影的穿刺途徑 股動脈穿刺（最常用）；股動脈穿刺（最常用）； 橈動脈穿刺（逐漸增多）；橈動脈穿刺（逐漸增多）；ppt課件.14經(jīng)股動脈穿刺經(jīng)股動脈穿刺ppt課件.15

7、穿刺方法穿刺點(diǎn)的選擇穿刺點(diǎn)的選擇 穿刺點(diǎn)多選在股橫紋下方約12厘米，股動脈搏動的正下方；穿刺點(diǎn)過于靠近股橫紋可能使穿刺針越過腹股溝韌帶，術(shù)后無法止血。穿刺點(diǎn)過低，則因股動脈位置較深，且有動脈分支，不易成功；另有股靜脈走行于股動脈下方，易造成動靜脈瘺 ppt課件.16穿刺方法穿刺部位局部麻醉穿刺部位局部麻醉 常用1利多卡因進(jìn)行局部麻醉，先在皮下注射形成皮丘，然后沿穿刺針要經(jīng)過的路徑方向注入少量麻醉劑，至針頭完全進(jìn)入皮下或估計(jì)到達(dá)股動脈深度后在其周圍進(jìn)行浸潤麻醉，每次注藥前注意先回抽注射器，證實(shí)無回血，再行注入，以避免將麻醉劑注入血管內(nèi)。一般注射58ml即可。注意麻醉劑不要注入過多，避免術(shù)后穿刺部

8、位形成硬結(jié)ppt課件.17穿刺方法股動脈穿刺：股動脈穿刺： 充分局麻后，以左手三個(gè)手指（注意：三個(gè)手指應(yīng)在一條直線上）在穿刺點(diǎn)上方尋找股動脈搏動最明顯處，穿刺針與皮膚成3045角，穿刺針斜面向上進(jìn)針，當(dāng)針尖有明顯動脈搏動感時(shí)，即可刺破血管，見線狀鮮紅血流噴出，緩慢送入導(dǎo)引鋼絲，若遇阻力，切忌粗暴、盲目送入鋼絲，適當(dāng)調(diào)整穿刺針多可成功。導(dǎo)絲到位后，即可退出穿刺針ppt課件.18穿刺方法置入動脈鞘置入動脈鞘 輸送動脈鞘管時(shí)應(yīng)緩慢、輕柔，若遇阻力可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)輸送以減輕皮下組織的阻力，特別是對已經(jīng)進(jìn)行過冠脈介入檢查或治療的患者，穿刺部位形成硬結(jié)往往增加送入動脈鞘管的阻力，此時(shí)切忌粗暴操作，避免使動脈鞘管

9、打折、斷裂ppt課件.19Seldingers穿刺法穿刺法ppt課件.20穿刺鞘管的一些知識標(biāo)準(zhǔn)穿刺鞘：標(biāo)準(zhǔn)穿刺鞘：11cm 套管長度；套管長度；(中等長中等長CSI: 23cm)用于小兒，肱動脈的短鞘：用于小兒，肱動脈的短鞘：5.5cm和和 7.5cm4F - 11F size； 可使用可使用is .035” 和和.038”的的導(dǎo)絲導(dǎo)絲6F直徑為直徑為2mmppt課件.21穿刺注意事項(xiàng)和要點(diǎn)術(shù)前一定要看病人，了解股動脈搏動切口前一定要仔細(xì)尋找動脈搏動最強(qiáng)點(diǎn)，力爭做到一針見血腹股溝韌帶不是腹股溝皮紋，切忌過低過高穿刺到靜脈不要著急拔針沖水，稍微偏外再穿刺一針禁止穿刺不順利時(shí)候穿刺針在真皮下作扇

10、面運(yùn)動尋找動脈ppt課件.22穿刺注意事項(xiàng)和要點(diǎn)在穿刺不順利時(shí)，不要輕易用針或者鞘作股動脈造影，容易使已經(jīng)形成的夾層變大，如果遇到任何阻力，均應(yīng)該重新穿刺；如果仍不順利，可以在透視下輕微打少許造影劑印證穿刺位置；因外周血管壁神經(jīng)比較豐富，仔細(xì)詢問病人有無明顯加重疼痛感尤其重要ppt課件.23穿刺注意事項(xiàng)和要點(diǎn)針尖一定斜面向上鋼絲盡量向遠(yuǎn)端送如果不能確定是否為動脈，建議用長鋼絲一直送到升主動脈，明確位置鋼絲上行不順利，并可見明顯外周動脈硬化，應(yīng)用泥鰍導(dǎo)絲如果近段血管極度扭曲，可在長鋼絲引導(dǎo)下更換長鞘，如果髂動脈水平上扭曲，建議穿刺對側(cè)ppt課件.24經(jīng)橈動脈穿刺經(jīng)橈動脈穿刺 19891989年加

11、拿大醫(yī)生年加拿大醫(yī)生CampeauCampeau首先經(jīng)皮穿刺首先經(jīng)皮穿刺橈動脈進(jìn)行冠狀動脈橈動脈進(jìn)行冠狀動脈造影；造影； 19921992年荷蘭醫(yī)生年荷蘭醫(yī)生KiemenijKiemenij首次經(jīng)橈動首次經(jīng)橈動脈進(jìn)行脈進(jìn)行PCIPCI治療。治療。ppt課件.25撓動脈穿刺適應(yīng)癥l 橈動脈搏動好，Allen試驗(yàn)陽性。l 腹主動脈以下的血管病變（髂動脈、股動脈），如高度狹窄或閉塞、血管扭曲、夾層等，使經(jīng)股動脈法困難或根本不可能。l 服用華發(fā)林等抗凝藥物，經(jīng)橈動脈法可減少出血并發(fā)癥。l 患者不能平臥，或不能很好配合者在門診行冠脈造影或PCI手術(shù)，患者當(dāng)日出院而無需臥床 患者強(qiáng)烈要求的ppt課件.26

12、禁忌癥絕對禁忌癥 ：無橈動脈搏動；腎透析的動靜脈短路 相對禁忌癥 ： Allen試驗(yàn)陰性，提示掌弓側(cè)枝循環(huán)不好；橈動脈搏動差或細(xì)小，尤其小個(gè)老年婦女； 既往有大血管異常的病史（主動脈根部異常或鎖骨下動脈異常等）； 用6F/7F鞘管不能完成的治療（如旋磨治療或其它需8 F鞘管完成的技術(shù)）；不能用右橈動脈行右位心冠狀動脈或左內(nèi)乳動脈的介入治療，也不能用左橈動脈行右內(nèi)乳動脈的介入治療 ppt課件.27方法AllenAllen試驗(yàn)試驗(yàn) 所有患者于術(shù)前均應(yīng)做Allen試驗(yàn) 穿刺點(diǎn)穿刺點(diǎn) 取碗橫紋近端3厘米左右為穿刺點(diǎn)，橈動脈表淺易觸及 麻醉麻醉 在穿刺點(diǎn)上方用1%利多卡因浸潤麻醉，麻藥不可過多，否則局部

13、脹起不易摸清橈動脈搏動ppt課件.28方法穿刺穿刺 是橈動脈途徑的一個(gè)難點(diǎn)?；颊叩氖直圩匀煌馍?、外展置于臂托上，將腕部墊起以有利于穿刺 ；穿刺前應(yīng)首先摸清橈動脈的走行，選擇橈動脈搏動最強(qiáng)、走行直的部位穿刺。一般在橈骨莖突近心端1厘米處；如果該部位橈動脈迂曲，應(yīng)避開，再向近心端移1-2厘米。用1-2%的利多卡因1毫升局麻，針尖基本與皮膚平行，避開淺表靜脈，過深易傷及動脈。穿刺時(shí)，進(jìn)針的方向應(yīng)與橈動脈走行方向一致，角度為30-60，可以在橈動脈壁的上方直接穿刺前臂或穿透橈動脈，再緩慢退針至針尾部有血液噴出。盡量第一針成功，反復(fù)試穿會引起痙攣。如果穿刺部位出現(xiàn)血腫，需按壓5分鐘或更長時(shí)間，再行穿刺應(yīng)

14、在第一次穿刺部位近心端的1-2厘米。ppt課件.29方法穿刺成功后若鋼絲不能插入，可能系鋼絲頂在動脈的對側(cè)壁，稍微后撤穿刺針即可，有時(shí)需將穿刺針稍做旋轉(zhuǎn)。其它原因?yàn)檠軓澢d攣、橈動脈閉塞或狹窄、鋼絲在小的血管分支內(nèi)及肱動脈發(fā)出橈動脈的起源異常及鋼絲進(jìn)入血管的內(nèi)膜下引起夾層。送鋼絲的動作應(yīng)輕柔，一旦遇到阻力，后撤鋼絲并輕度旋轉(zhuǎn)再前進(jìn)，如感覺鋼絲行走不暢，應(yīng)在透視下操作直到鋼絲超過尺骨鷹嘴水平ppt課件.30穿刺鞘管套裝套裝中有套裝中有CSI, 血管擴(kuò)張器血管擴(kuò)張器, .021” 45cm直頭短直頭短鋼絲和鋼絲和 21G 經(jīng)皮穿刺針經(jīng)皮穿刺針11 and 23cm 長長4F - 7F ppt課

15、件.31撓動脈穿刺注意事項(xiàng)術(shù)前仔細(xì)看病人，觸摸撓動脈搏動情況穿刺時(shí)回血一定要順利壓力要足夠送鋼絲不能有較大阻力，如果阻力大建議重新穿刺送入鞘管后建議給予一定量的抗痙攣藥物預(yù)計(jì)要搭橋患者盡量不用撓動脈，為外科保留選擇的權(quán)利痙攣后不用慌張，可稍等并再注入抗痙攣藥物如果導(dǎo)管在體內(nèi)而痙攣持續(xù)不緩解，則通過鞘管注入生理鹽水同時(shí)撤出鞘管ppt課件.32冠脈解剖和造影常用投照體位ppt課件.33冠狀動脈常用縮寫左冠狀動脈左冠狀動脈（Left Coronary Artery, LCA）；左主干左主干（Left Main, LM）；左前降支左前降支（Left Anterior Descending, LAD）

16、對角支對角支（Diagonal, D） 間隔支間隔支（Septal, S）左回旋支左回旋支（Left Circumflex, LCX） 鈍緣支鈍緣支（Obtuse Marginal, OM） 右冠狀動脈右冠狀動脈（Right Coronary Artery, RCA ） 后降支后降支（Posterior Descending, PD） 左室后支左室后支（ Posterior branches of left ventricular, PL ）ppt課件.34冠狀動脈血管樹解剖示意圖ppt課件.35冠狀動脈示意圖冠狀動脈示意圖ppt課件.36左冠脈解剖左冠脈解剖ppt課件.37左主干左主干(LM

17、)(LM) 起源于主動脈根部左冠竇上部的中央，向起源于主動脈根部左冠竇上部的中央，向左或后伸展，左或后伸展，0.24厘米，行至前室間溝分為厘米，行至前室間溝分為左前降支和左回旋支，有時(shí)發(fā)出中間支。左前降支和左回旋支，有時(shí)發(fā)出中間支。ppt課件.38左前降支（左前降支（LADLAD） 沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過心尖，止于膈面。供應(yīng)大部分左室、心尖部、右室前壁及室間膈前2/3的血液。室間隔支(S)：幾乎成直角發(fā)出，第一室間隔穿支較粗大，越接近心尖部越細(xì)小。1217支。1.對角支(D)：成銳角發(fā)出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐漸變細(xì)小。偶然一支粗大的角支可以與前降

18、支相似或更粗大。ppt課件.39左回旋支(LCX)幾成直角起自幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈面。，向后下至左房室溝，止于膈面。鈍緣支（鈍緣支（OM）：）： 1-4支。第一支。第一OM較粗大，其后較粗大，其后的的LCX明顯變細(xì)。供應(yīng)左心房、左室外側(cè)壁及前明顯變細(xì)。供應(yīng)左心房、左室外側(cè)壁及前上壁的血液。上壁的血液。后降支：約后降支：約10%的的LCX達(dá)后室間溝，下行至心尖。達(dá)后室間溝，下行至心尖。房室結(jié)支：房室結(jié)支：50%的竇房結(jié)動脈分支源于的竇房結(jié)動脈分支源于LCX。1.左心房支：提供大多數(shù)心房血供。左心房支：提供大多數(shù)心房血供。ppt課件.40右冠脈解剖右冠脈解剖ppt課件.41右

19、冠狀動脈(RCA) 起源于右冠竇中部。行于右房室溝內(nèi)。供起源于右冠竇中部。行于右房室溝內(nèi)。供應(yīng)右心房、右室前壁與左室后下壁的血液。應(yīng)右心房、右室前壁與左室后下壁的血液。圓錐支：為第一分支，約半數(shù)發(fā)自圓錐支：為第一分支，約半數(shù)發(fā)自RCA開口前方開口前方1-2cm處，沿右心室圓錐部到處，沿右心室圓錐部到達(dá)肺動脈瓣。達(dá)肺動脈瓣。1.竇房結(jié)動脈：約竇房結(jié)動脈：約50%的竇房結(jié)動脈起源的竇房結(jié)動脈起源于于RCA近端右上方，與圓錐支徑路相反。近端右上方，與圓錐支徑路相反。ppt課件.42右冠狀動脈銳緣支：較粗大，行向心尖，供應(yīng)室間隔。銳緣支：較粗大，行向心尖，供應(yīng)室間隔。遠(yuǎn)端分為遠(yuǎn)端分為2支：支： a.

20、后降支后降支(PD)：于室間溝內(nèi)下行至心尖；：于室間溝內(nèi)下行至心尖； b. 左室后支左室后支(PL)：進(jìn)入心肌呈：進(jìn)入心肌呈U型，然后型，然后下行至心尖時(shí)發(fā)出下行至心尖時(shí)發(fā)出12分支供應(yīng)左心室后部。分支供應(yīng)左心室后部。ppt課件.43冠狀動脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動脈近段3.前降支中段14.右冠狀動脈中段4.前降支遠(yuǎn)段15.右冠狀動脈遠(yuǎn)段5.第一對角支16.房室結(jié)動脈6.第二對角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠(yuǎn)段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結(jié)動脈22.左心房支ppt課件.44冠狀動脈造

21、影的常用投照體位冠狀動脈造影的常用投照體位 投照體位的定義：冠狀動脈造影時(shí)，投照體位以圖象增強(qiáng)器的位置而定，即從圖象增強(qiáng)器位置來觀察心臟，而不是根據(jù)X線束的方位來定位。ppt課件.45冠狀動脈造影的常用投照體位正位正位(AP)(AP)：圖象增強(qiáng)器直接對著胸骨；：圖象增強(qiáng)器直接對著胸骨；左、右側(cè)位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右左、右側(cè)位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)，其側(cè)，其X X線與正位垂直；線與正位垂直；左、右前斜位左、右前斜位(LAO,RAO)(LAO,RAO)：圖象增強(qiáng)器分別位于受：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)且斜向觀測心臟；檢者左側(cè)或右側(cè)且斜向觀測心臟；ppt課件.46

22、冠狀動脈造影的常用投照體位冠狀動脈造影的常用投照體位頭、足位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者的頭部或足部；頭、足位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者的頭部或足部；右前斜右前斜+ +頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測心臟；頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測心臟；左前斜左前斜+ +頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測心臟；頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測心臟；右前斜右前斜+ +足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測心臟；足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測心臟；左前斜左前斜+ +足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測心足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測心臟；臟；ppt課件.47LCA LAO60ppt課件.48LCA RAO30

23、ppt課件.49左冠狀動脈常用投照體位 右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）： 觀察LAD、LCX起始部、LCX體部、鈍緣支（OM） 開口和體部；ppt課件.50右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）ppt課件.51ppt課件.52左冠狀動脈常用投照體位LAO 45LAO 45+ Cau 20+ Cau 20（脾位、蜘蛛位）（脾位、蜘蛛位）： 觀察觀察LMLM、LADLAD、LCXLCX開口病變，開口病變，LCXLCX體部、鈍體部、鈍緣支（緣支（OMOM）開口和體部）開口和體部ppt課件.53左前斜（LAO） 45+ 足位（Cau） 20（脾位、蜘蛛位）ppt課件.54p

24、pt課件.55左冠狀動脈常用投照體位正位（正位（APAP）+ +頭位（頭位（CraCra） 觀察觀察LADLAD近、中段，近、中段，LADLAD與對角支分叉處；與對角支分叉處；觀察觀察LMLM開口用于支架定位開口用于支架定位ppt課件.56正位（正位（APAP）+ +頭位（頭位（CraCra）ppt課件.57ppt課件.58左冠狀動脈常用投照體位左前斜（左前斜（LAOLAO） 4545+ + 頭位（頭位（CraCra） 2020 觀察觀察LADLAD中、遠(yuǎn)段和對角支開口；中、遠(yuǎn)段和對角支開口；ppt課件.59左前斜（左前斜（LAOLAO） 4545+ + 頭位（頭位（CraCra） 2020p

25、pt課件.60ppt課件.61左冠狀動脈常用投照體位右前斜（右前斜（RAORAO）3030+ +頭位（頭位（CraCra）2020（右肩位）（右肩位） 觀察觀察LADLAD中、遠(yuǎn)段；中、遠(yuǎn)段；ppt課件.62右前斜（右前斜（RAORAO）3030+ +頭位（頭位（CraCra）2020（右肩位）（右肩位）ppt課件.63ppt課件.64左冠狀動脈常用投照體位后前位（后前位（APAP）+ + 足位（足位（CauCau） 2020 觀察觀察LMLM、LADLAD、LCXLCX開口、近端，開口、近端，LCXLCX體體部和部和OMOM開口；開口；ppt課件.65后前位（后前位（APAP）+ + 足位（

26、足位（CauCau） 2020ppt課件.66ppt課件.67左冠狀動脈常用投照體位 左側(cè)位：左側(cè)位： LADLAD近、中段；近、中段；ppt課件.68左側(cè)位左側(cè)位ppt課件.69左冠狀動脈常用投照體位ppt課件.70RCA LAO45ppt課件.71右冠狀動脈常用投照體位左前斜（左前斜（LAOLAO） 4545 右冠狀動脈呈右冠狀動脈呈“C”C”型，觀察型，觀察RCARCA開口、開口、起始部至后降支；起始部至后降支；ppt課件.72左前斜（左前斜（LAOLAO） 4545ppt課件.73ppt課件.74右冠狀動脈常用投照體位后前位（后前位（APAP）+ + 頭位（頭位（CraCra） 202

27、0 右冠狀動脈呈右冠狀動脈呈“L”L”型，觀察型，觀察RCARCA遠(yuǎn)端分遠(yuǎn)端分支及其開口情況；支及其開口情況；ppt課件.75后前位（后前位（APAP）+ + 頭位（頭位（CraCra） 2020ppt課件.76ppt課件.77右冠狀動脈常用投照體位右前位（右前位（RAORAO） 觀察觀察RCARCA中段；中段；ppt課件.78RCA RAO30ppt課件.79ppt課件.80右冠狀動脈常用投照體位左前斜（左前斜（LAOLAO） 4040 + + 足位（足位（CauCau） 1010 RCARCA遠(yuǎn)端分叉；遠(yuǎn)端分叉；ppt課件.81ACC/AHAACC/AHA建議分段方案建議分段方案ppt課件

28、.82冠狀動脈造影結(jié)果的分析冠狀動脈造影結(jié)果的分析 血管及病變部位的確定；血管及病變部位的確定； 狹窄程度的測定；狹窄程度的測定； 冠脈病變形態(tài)學(xué)分類；冠脈病變形態(tài)學(xué)分類； 冠狀動脈血流分級；冠狀動脈血流分級；ppt課件.83左前降支病變ppt課件.84對角支病變ppt課件.85冠脈造影導(dǎo)管一般知識和操作技巧ppt課件.86造影導(dǎo)管的幾個(gè)相關(guān)概念造影導(dǎo)管的幾個(gè)相關(guān)概念造影導(dǎo)管造影導(dǎo)管：是用來將造影劑注入冠狀動脈中的多層是用來將造影劑注入冠狀動脈中的多層塑料管子。因造影劑不透塑料管子。因造影劑不透X-ray,故而在故而在X-ray下可視下可視外徑（外徑（F) : 6F=2mm內(nèi)徑（內(nèi)徑（Inch

29、) : 1Inch=2.54cm流速流速 （ml/sec)長度長度 （cm)注射壓注射壓 （psi) : 1atm=15psippt課件.87造影導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)造影導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)套管連接末端套管連接末端 -連接造影導(dǎo)管，注射器或高壓注射器連接造影導(dǎo)管，注射器或高壓注射器抗扭力段抗扭力段 - 靠近套筒式連接末端，增強(qiáng)其抗折能力靠近套筒式連接末端，增強(qiáng)其抗折能力 管身管身- 導(dǎo)管的主體部分導(dǎo)管的主體部分頭部近端頭部近端- 用以支持造影導(dǎo)管的插入用以支持造影導(dǎo)管的插入頭部遠(yuǎn)端頭部遠(yuǎn)端- 造影導(dǎo)管頭部最柔軟的末端造影導(dǎo)管頭部最柔軟的末端側(cè)孔側(cè)孔-使造影劑成團(tuán)狀顯影效果，使造影劑成團(tuán)狀顯影效果， 提高造影導(dǎo)管的

30、穩(wěn)定性，尤其是在注射提高造影導(dǎo)管的穩(wěn)定性，尤其是在注射 造影劑時(shí)造影劑時(shí)ppt課件.88導(dǎo)管結(jié)構(gòu)Hub套管連接末端套管連接末端Strain Relief抗扭力段抗扭力段Body管身管身 Proximal Tip頭部近端頭部近端DistalTip頭部遠(yuǎn)端頭部遠(yuǎn)端ppt課件.89ppt課件.90鋼絲編織（以鋼絲編織（以cordiscordis為例）為例）編織鋼絲約編織鋼絲約61微米，（主要增強(qiáng)其耐久力，強(qiáng)度，抗折能力等）微米，（主要增強(qiáng)其耐久力，強(qiáng)度，抗折能力等） 每每1/4英寸的部分有英寸的部分有12個(gè)個(gè)Crossovers鋼絲編織（提供最佳的扭控能鋼絲編織（提供最佳的扭控能力力)Cordis導(dǎo)

31、管在距離頭端約導(dǎo)管在距離頭端約1英寸部分沒有鋼絲編織，英寸部分沒有鋼絲編織， (減少頭端硬度減少頭端硬度， 增強(qiáng)其無創(chuàng)性）增強(qiáng)其無創(chuàng)性）ppt課件.91如何評價(jià)導(dǎo)管的性能扭控能力扭控能力抗折能力抗折能力柔順性柔順性推送力推送力造影時(shí)穩(wěn)定性造影時(shí)穩(wěn)定性顯影效果顯影效果對血管損傷及安全性對血管損傷及安全性高流量高流量形狀記憶能力形狀記憶能力ppt課件.92左冠脈導(dǎo)管一般知識和操作lJL冠脈導(dǎo)管在頭端后有兩個(gè)已塑形的彎度冠脈導(dǎo)管在頭端后有兩個(gè)已塑形的彎度l兩個(gè)彎度之間的距離決定了其導(dǎo)管的形狀型號兩個(gè)彎度之間的距離決定了其導(dǎo)管的形狀型號 (3.5, 4.0, 5.0, 6.0) lJL形狀型號的選擇取

32、決于升主動脈弓的長度和寬度形狀型號的選擇取決于升主動脈弓的長度和寬度 (比較瘦小或升主動脈供窄的人：比較瘦小或升主動脈供窄的人： JL3.5；比較胖或；比較胖或是升主動脈弓擴(kuò)張的人：是升主動脈弓擴(kuò)張的人： JL5.0 or 6.0) JL4可使用可使用于多數(shù)患者于多數(shù)患者l導(dǎo)管技術(shù)比較簡單：導(dǎo)管頭端沿著升主動脈弓邊緣導(dǎo)管技術(shù)比較簡單：導(dǎo)管頭端沿著升主動脈弓邊緣推進(jìn)，直至其滑入左主干開口處（跨過主動脈弓后推進(jìn)，直至其滑入左主干開口處（跨過主動脈弓后不要急劇推進(jìn)即可）不要急劇推進(jìn)即可）ppt課件.93左冠脈造影的操作過程左冠脈造影的操作過程ppt課件.94ppt課件.95左冠脈造影方法調(diào)整左冠狀動

33、脈造影導(dǎo)管時(shí)應(yīng)雙手同時(shí)協(xié)調(diào)動作。即右手負(fù)責(zé)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，左手負(fù)責(zé)推拉導(dǎo)管，雙手動作幅度不宜過大、過快，否則導(dǎo)管不易到位，且易使其扭曲、打折甚至折斷。升主動脈擴(kuò)張或扭曲患者，導(dǎo)管遠(yuǎn)端彎度過小，容易反折成原始形狀，此時(shí)應(yīng)更換大一號導(dǎo)管如開始使用Judkins 4.0cm導(dǎo)管不能成功，可換用Judkins 4.5cm 或5.0cm導(dǎo)管多可到達(dá) 對于升主比較窄的患者，可以選擇小一號的導(dǎo)管，ppt課件.96右冠脈造影的操作右冠脈造影的操作ppt課件.97冠脈病變形態(tài)學(xué)分類冠脈病變形態(tài)學(xué)分類ppt課件.98冠狀動脈血流（TIMI血流）分級法TIMI 0TIMI 0級級：無灌注，即阻塞遠(yuǎn)端無血流；：無灌注，即阻

34、塞遠(yuǎn)端無血流；TIMI 1TIMI 1級級：部分灌注，造影劑通過阻塞段，但不能：部分灌注，造影劑通過阻塞段，但不能 使遠(yuǎn)端冠狀動脈充分顯影；使遠(yuǎn)端冠狀動脈充分顯影；TIMI 2TIMI 2級級：經(jīng)過：經(jīng)過3-43-4個(gè)心動周期后，前向造影劑才使個(gè)心動周期后，前向造影劑才使 冠狀動脈完全顯影；冠狀動脈完全顯影；TIMI 3TIMI 3級級：完全灌注，前向造影劑在：完全灌注，前向造影劑在3 3個(gè)心動周期內(nèi)個(gè)心動周期內(nèi) 使冠狀動脈完全顯影；使冠狀動脈完全顯影；ppt課件.99特殊類型病變心肌橋；冠狀動脈瘤樣擴(kuò)張；冠脈痙攣；冠狀動脈瘺；冠脈內(nèi)血栓；ppt課件.100心肌橋 (Myocardial br

35、idging) 僅在收縮期出現(xiàn)某一節(jié)段冠狀動脈狹窄，僅在收縮期出現(xiàn)某一節(jié)段冠狀動脈狹窄，舒張期則恢復(fù)正常。提示該冠狀動脈節(jié)段舒張期則恢復(fù)正常。提示該冠狀動脈節(jié)段受心肌壓迫。受心肌壓迫。ppt課件.101心肌橋收縮期舒張期ppt課件.102冠狀動脈瘤樣擴(kuò)張 指冠脈直徑指冠脈直徑7mm7mm或超過鄰近冠狀動脈直或超過鄰近冠狀動脈直徑徑50%50%的局部或彌漫性擴(kuò)張。的局部或彌漫性擴(kuò)張。 發(fā)生原因?yàn)橄忍煨曰騽用}粥樣硬化。發(fā)生原因?yàn)橄忍煨曰騽用}粥樣硬化。ppt課件.103冠狀動脈瘤樣擴(kuò)張ppt課件.104冠狀動脈瘤ppt課件.105冠脈痙攣 (Coronary spasm) 通常由導(dǎo)管誘發(fā)所致。通常由

36、導(dǎo)管誘發(fā)所致。 表現(xiàn)為表面光滑的狹窄節(jié)段，且遠(yuǎn)段冠狀表現(xiàn)為表面光滑的狹窄節(jié)段，且遠(yuǎn)段冠狀動脈血管節(jié)段無病變。動脈血管節(jié)段無病變。ppt課件.106冠脈痙攣硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后ppt課件.107冠狀動脈瘺 冠狀動脈及其分支直接與右心房、右心室、冠狀動脈及其分支直接與右心房、右心室、肺動脈或冠狀竇交通，形成冠狀動靜脈瘺。最常肺動脈或冠狀竇交通，形成冠狀動靜脈瘺。最常累及右冠脈及其分支。累及右冠脈及其分支。 絕大多數(shù)冠狀動靜脈瘺患者無臨床癥狀，聽絕大多數(shù)冠狀動靜脈瘺患者無臨床癥狀，聽診可有雜音，少數(shù)患者也可發(fā)生心絞痛或心力衰診可有雜音，少數(shù)患者也可發(fā)生心絞痛或心力衰竭。竭。ppt課件.108

37、冠狀動脈瘺左前降支肺動脈ppt課件.109冠脈內(nèi)血栓 表現(xiàn)為冠狀動脈管腔內(nèi)一個(gè)或數(shù)個(gè)充盈缺損，或交叉體位投照時(shí)均顯示管腔模糊。ppt課件.110冠狀動脈內(nèi)血栓ppt課件.111側(cè)枝循環(huán)側(cè)枝循環(huán) 當(dāng)冠狀動脈嚴(yán)重狹窄或阻塞時(shí)，近端灌注當(dāng)冠狀動脈嚴(yán)重狹窄或阻塞時(shí)，近端灌注壓明顯下降，刺激側(cè)枝循環(huán)形成，血管遠(yuǎn)端壓明顯下降，刺激側(cè)枝循環(huán)形成，血管遠(yuǎn)端被側(cè)枝循環(huán)逆向供血而顯影。被側(cè)枝循環(huán)逆向供血而顯影。ppt課件.112側(cè)枝:右冠脈左前降支ppt課件.113側(cè)枝:回旋支右冠狀動脈ppt課件.114側(cè)枝:左前降支右冠狀動脈ppt課件.115左冠造影導(dǎo)管的正確選擇左冠造影導(dǎo)管的正確選擇ppt課件.116右冠造

38、影導(dǎo)管的選擇右冠造影導(dǎo)管的選擇ppt課件.117造影導(dǎo)管及其選擇 Judkins造影導(dǎo)管（最常用）； Amplatz造影導(dǎo)管 ； Sones導(dǎo)管 ； 多功能導(dǎo)管 ( Multipurpose )； 豬尾巴導(dǎo)管 ( Pig tail )； 內(nèi)乳動脈導(dǎo)管 ( Internal Mammary ) ；ppt課件.118JudkinsJudkins造影導(dǎo)管造影導(dǎo)管ppt課件.119左冠狀動脈左冠狀動脈JudkinsJudkins造影導(dǎo)管造影導(dǎo)管 如果主動脈弓正常，可選擇如果主動脈弓正常，可選擇JLJL4； 如果如果X X線胸片提示胸主動脈增寬，且向線胸片提示胸主動脈增寬，且向左突出，可選擇左突出，可選

39、擇JLJL5； 重度主動脈瓣狹窄伴明顯狹窄后擴(kuò)張時(shí)，重度主動脈瓣狹窄伴明顯狹窄后擴(kuò)張時(shí)，可選擇可選擇JLJL6；ppt課件.120右冠狀動脈右冠狀動脈JudkinsJudkins造影導(dǎo)管造影導(dǎo)管 右冠脈發(fā)自中度擴(kuò)張的主動脈時(shí)，可選右冠脈發(fā)自中度擴(kuò)張的主動脈時(shí)，可選擇擇JRJR4 4； 當(dāng)主動脈增寬伴主動脈弓延長或主動脈當(dāng)主動脈增寬伴主動脈弓延長或主動脈狹窄后擴(kuò)張時(shí)，可選擇狹窄后擴(kuò)張時(shí)，可選擇JRJR5 5；ppt課件.121AmplatzAmplatz造影導(dǎo)管造影導(dǎo)管 左冠狀動脈左冠狀動脈AmplatzAmplatz造影導(dǎo)管有造影導(dǎo)管有AL1-AL4AL1-AL4； 右冠狀動脈右冠狀動脈Amp

40、latzAmplatz造影導(dǎo)管有造影導(dǎo)管有AR1-AR4AR1-AR4。 當(dāng)冠狀動脈開口變異，或由于升主動脈異常（尤當(dāng)冠狀動脈開口變異，或由于升主動脈異常（尤其是主動脈根部擴(kuò)張時(shí)），用其是主動脈根部擴(kuò)張時(shí)），用 JudkinsJudkins導(dǎo)管行冠脈導(dǎo)管行冠脈造影有困難時(shí)，可選用造影有困難時(shí)，可選用AmplatzAmplatz造影導(dǎo)管造影導(dǎo)管ppt課件.122Amplatz造影導(dǎo)管ppt課件.123Amplatz造影導(dǎo)管ppt課件.124SonesSones造影導(dǎo)管造影導(dǎo)管經(jīng)橈動脈或肱動脈徑路行冠狀動脈造影時(shí)，可選用Sones造影導(dǎo)管。也可在導(dǎo)引鋼絲配合下采用Judkins 或 Amplatz

41、造影導(dǎo)管。ppt課件.125豬尾巴導(dǎo)管在左右冠狀動脈開口不明確時(shí)，可先選在左右冠狀動脈開口不明確時(shí)，可先選擇豬尾巴導(dǎo)管行主動脈根部造影。擇豬尾巴導(dǎo)管行主動脈根部造影。在行左心室造影時(shí)，選用豬尾巴導(dǎo)管。在行左心室造影時(shí)，選用豬尾巴導(dǎo)管。ppt課件.126多功能導(dǎo)管 多功能導(dǎo)管為端孔、側(cè)孔造影導(dǎo)管，因此多功能導(dǎo)管為端孔、側(cè)孔造影導(dǎo)管，因此在造影時(shí)與在造影時(shí)與Judkins導(dǎo)管法不同，無需將導(dǎo)導(dǎo)管法不同，無需將導(dǎo)管頂端插入開口，只要其頂端位于開口附近管頂端插入開口，只要其頂端位于開口附近即可。但是，女性主動脈根部較小時(shí)，應(yīng)用即可。但是，女性主動脈根部較小時(shí)，應(yīng)用多功能導(dǎo)管行左冠脈造影有相當(dāng)困難。多功

42、能導(dǎo)管行左冠脈造影有相當(dāng)困難。ppt課件.127內(nèi)乳動脈導(dǎo)管 內(nèi)乳動脈開口無明顯成角時(shí)，一般可內(nèi)乳動脈開口無明顯成角時(shí)，一般可用用JR4JR4；如果開口明顯成角應(yīng)選用專用的；如果開口明顯成角應(yīng)選用專用的內(nèi)乳動造影導(dǎo)管。內(nèi)乳動造影導(dǎo)管。ppt課件.128冠狀動脈畸形或開口異常ppt課件.129冠狀動脈畸形或開口異常單一冠狀動脈畸形ppt課件.130冠脈造影的并發(fā)癥 心律失常心律失常：以室顫和室速常見，發(fā)生率以室顫和室速常見，發(fā)生率012%。處理：。處理：靜注利多卡因，除顫等。預(yù)防：導(dǎo)管切忌插靜注利多卡因，除顫等。預(yù)防：導(dǎo)管切忌插入過深，切忌在動脈壓異常時(shí)推注造影劑；入過深，切忌在動脈壓異常時(shí)推注

43、造影劑；1.心動過緩，處理：撤出導(dǎo)管，囑病人咳嗽，心動過緩，處理：撤出導(dǎo)管，囑病人咳嗽，嚴(yán)重時(shí)靜注阿托品或臨時(shí)起搏器；嚴(yán)重時(shí)靜注阿托品或臨時(shí)起搏器；ppt課件.131冠脈造影的并發(fā)癥 急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMI）： 由血栓栓塞或嚴(yán)重冠脈痙攣所致。由血栓栓塞或嚴(yán)重冠脈痙攣所致。 處理：冠脈內(nèi)注入硝甘處理：冠脈內(nèi)注入硝甘200200 300300 g g或含服心或含服心痛定痛定10mg10mg解除痙攣。急診解除痙攣。急診PCIPCI或或CABGCABG。血液動。血液動力學(xué)不穩(wěn)定可用力學(xué)不穩(wěn)定可用IABPIABP。 預(yù)防：肝素化，肝素鹽水沖洗器械；操作輕預(yù)防：肝素化，肝素鹽水沖洗器械；操作輕

44、柔，導(dǎo)管尖端切忌插入過深。柔，導(dǎo)管尖端切忌插入過深。ppt課件.132冠脈造影的并發(fā)癥 栓塞：栓塞： 常見原因：斑塊脫落及氣泡栓塞，發(fā)生部位腦、常見原因：斑塊脫落及氣泡栓塞，發(fā)生部位腦、腎、腸系膜、冠脈、肢體動脈等。腎、腸系膜、冠脈、肢體動脈等。 處理：積極使用擴(kuò)血管藥或溶栓藥；大量冠脈內(nèi)處理：積極使用擴(kuò)血管藥或溶栓藥；大量冠脈內(nèi)氣栓時(shí)冠脈內(nèi)高壓輸入患者自體動、靜脈血。氣栓時(shí)冠脈內(nèi)高壓輸入患者自體動、靜脈血。 預(yù)防預(yù)防: : 肝素化、導(dǎo)管推進(jìn)時(shí)用肝素化、導(dǎo)管推進(jìn)時(shí)用“J”J”型導(dǎo)絲引路。型導(dǎo)絲引路。ppt課件.133冠脈造影的并發(fā)癥 死亡：死亡： 發(fā)生率發(fā)生率 1%1%。常見原因：嚴(yán)重的左主干

45、或三支病。常見原因：嚴(yán)重的左主干或三支病變造成大面積急性心肌梗死或室顫。變造成大面積急性心肌梗死或室顫。 預(yù)防：時(shí)刻監(jiān)測壓力和心電圖。發(fā)現(xiàn)左主干病預(yù)防：時(shí)刻監(jiān)測壓力和心電圖。發(fā)現(xiàn)左主干病變時(shí)，減少投照體位并縮短時(shí)間，必要時(shí)冠脈內(nèi)變時(shí)，減少投照體位并縮短時(shí)間，必要時(shí)冠脈內(nèi)注入硝甘。注入硝甘。ppt課件.134冠脈造影的并發(fā)癥造影劑反應(yīng)：造影劑反應(yīng)： 皮膚、神經(jīng)、呼吸、胃腸、泌尿及心血管系統(tǒng)（心律失皮膚、神經(jīng)、呼吸、胃腸、泌尿及心血管系統(tǒng)（心律失常、低血壓、過敏性休克、急性肺水腫、心臟驟停）。處常、低血壓、過敏性休克、急性肺水腫、心臟驟停）。處理：皮膚過敏用地塞米松；哮喘或喉頭水腫靜脈地塞米松、理

46、：皮膚過敏用地塞米松；哮喘或喉頭水腫靜脈地塞米松、腎上腺素、氨茶堿，甚至氣管切開；過敏性休克抗休克治腎上腺素、氨茶堿，甚至氣管切開；過敏性休克抗休克治療。預(yù)防：認(rèn)真了解過敏史。過敏體質(zhì)者術(shù)前給予地塞米療。預(yù)防：認(rèn)真了解過敏史。過敏體質(zhì)者術(shù)前給予地塞米松等；盡量減少造影劑用量；加強(qiáng)心電圖及壓力監(jiān)測。必松等；盡量減少造影劑用量；加強(qiáng)心電圖及壓力監(jiān)測。必要時(shí)加快輸液速度。要時(shí)加快輸液速度。ppt課件.135冠脈造影的并發(fā)癥穿刺局部血管并發(fā)癥：穿刺局部血管并發(fā)癥： 出血、血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤等。發(fā)治：壓出血、血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤等。發(fā)治：壓迫要確實(shí)、適度、時(shí)間足夠長；穿刺時(shí)穿通動靜脈迫要確實(shí)、適度、時(shí)間足夠長；穿刺時(shí)穿通動靜脈（尤其避免鞘管穿通）；術(shù)后制動（尤其避免鞘管穿通）；術(shù)后制動1212 2424小時(shí)；注意局小時(shí)；注意局部血管雜音，術(shù)后新出現(xiàn)雜音時(shí)注意觸摸搏動、在超部血管雜音，術(shù)后新出現(xiàn)雜音時(shí)注意觸摸搏動、在超聲下及時(shí)發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤，在超聲下徒手壓迫瘤蒂聲下及時(shí)發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤，在超聲下徒手壓迫瘤蒂1 1小小時(shí)以上，其后加壓包扎，無效外科縫扎、切除。