內(nèi)科冠心病病歷

1、內(nèi)科冠心病病歷山陽縣晨輝醫(yī)院入院記錄住院號：5033住院病區(qū)：內(nèi)科姓名:許兆記 性別:男 出生日期：1945-06-30 年齡:67歲婚姻狀況：已婚職業(yè)：農(nóng)民 出生地：陜西省山陽縣 民族：漢 國籍：中國 身份證：作單位及地址：無單位電話口地址：山陽縣寬坪鎮(zhèn)河口村家庭郵編726400單位郵編 726400聯(lián)系人：許兆記關(guān)系：本人 地址：山陽縣寬坪鎮(zhèn)河口村聯(lián)系人電話院日期時間2012-04-03病歷書寫日期時間 2012-04-03特殊生理-特殊工種-特殊治療 -病史敘述者患者本人可靠程度可靠主訴：胸悶、心

2、慌、氣短3月，加重7天現(xiàn)病史：患者于3月前自感心前區(qū)不適，至V縣級醫(yī)院就診，診斷為：肺心病，當時按 肺心病治療，有所好轉(zhuǎn)，隨后長期西藥及中藥口服治療，病情平穩(wěn)，近一周天來，胸悶， 心慌，氣短加重，為求進一步治療，于 2012年04月03日前來我院就診，門診以“肺心 病”收住院，患者自發(fā)病以來神志清，精神差，無頭痛，頭暈，無粉紅色泡沫痰，無端 坐呼吸，下肢無水腫，無惡心，嘔吐，食欲不佳，大便如常，小便困難。既往史：既往體健，否認有肝炎、結(jié)核等急慢性傳染性病史。否認藥物過敏及食物中 毒史，有粉塵接觸史4年，否認外傷手術(shù)史，否認有輸血及血制品史。預(yù)防接種史不詳。個人史：生居本地，無疫區(qū)接觸及外地久居

3、史，無特殊不良嗜好?；橐鍪罚哼m齡婚配，配偶體質(zhì)一般 生育史：婚后育1子1女，均體健 家族史：父母已故，否認家族中遺傳有遺傳病史 。入 院 查體體溫:34.8°C呼吸：20次/分 心率：110次/分血壓:100/60mmhg患者神志清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病區(qū)，自動體位，查體合作，全身 皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血及蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為3毫米。眼球活動自如， 對光反應(yīng)靈敏。耳廓對稱無畸形，聽力正常，外耳道無異常分泌物，雙耳后乳頭區(qū)無竇道及壓痛，鼻翼無煽動，鼻中隔居中，各副鼻竇區(qū)無壓痛，口唇輕度發(fā)紺，口

4、腔黏膜無潰瘍， 咽部不紅，雙側(cè)扁桃體不大，頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大，胸廓對稱無畸形，胸 廓擠壓實驗陰性，雙側(cè)呼吸動度一致。未觸及語顫及語音無增強，雙肺叩診濁音，呼吸 音粗，雙肺可聞及濕性啰音，未聞及胸膜磨察音。心前區(qū)無隆起，心界向不大、心尖搏 動無彌散，心音遙遠，強弱不等，心律絕對不齊，心率110次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，未見腸形及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張、肝脾肋下未觸及， Murphy征陰性。移動性濁音陰性，腸鳴音 3-5次/分，脊柱生理彎曲無畸形，活動自如， 各棘突間無壓痛，四肢對稱無畸形、活動自如，骨盆擠壓及分離試驗陰性，肛門及外生 殖器未查，生理反射存在，病

5、理反射未引出 。專科情況：口唇輕度發(fā)紺，口腔黏膜無潰瘍，咽部不紅，雙側(cè)扁桃體不大，頸軟，氣 管居中，甲狀腺未及腫大，胸廓對稱無畸形，胸廓擠壓實驗陰性，雙側(cè)呼吸動度一致。 未觸及語顫及語音無增強，雙肺叩診濁音，呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音，未聞及胸膜磨察音。心前區(qū)無隆起，心界不大、心尖搏動無彌散，心音遙遠，強弱不等，心律絕 對不齊，心率110次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查：912血常規(guī)： WBC 7.0X 10/L RBC 3.76 X 10 /L HGB 125g/L心電圖：異位心率，心率135次/分，心電軸右偏1.房顫伴快速心 率失常胸片示：1.矽肺伴肺部感染2.代償性肺氣腫

6、，肺心 病B超示：前列腺肥大入院診斷：1.慢性肺源性心臟病2.前列腺肥大住院醫(yī)師：主治醫(yī)師：姓名：許兆記性別：男年齡：67歲床號：518床住院號：5033病程記錄2012-04-03-11:30首次病程記錄患者：許兆記、男、67歲、農(nóng)民。以“胸悶、心慌、氣短 3月，加重7天”之主訴入 院。入院查體：體溫：34.8C呼吸:20次/分 心率:110次/分 血壓:100/60mmhg，患者神志 清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病區(qū)，自動體位，查體合作，全身皮膚黏膜無黃 染及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血及蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為 3毫米。眼球活

7、動自如，對光反應(yīng)靈敏。耳廓對稱無畸形，聽力正常，外耳道無異常分泌物，雙耳后乳頭區(qū)無竇道及壓痛，鼻翼無煽動，鼻中隔居中，各副鼻竇區(qū)無壓痛，口唇輕度發(fā)紺，口腔黏膜無潰瘍，咽部不紅，雙側(cè)扁桃體 不大，頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大，胸廓對稱無畸形，胸廓擠壓實驗陰性，雙側(cè)呼 吸動度一致。未觸及語顫及語音無增強，雙肺叩診濁音，呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音， 未聞及胸膜磨察音。心前區(qū)無隆起，心界不大、心尖搏動無彌散，心音遙遠，強弱不等， 心律絕對不齊，心率110次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，未見腸形 及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張、肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性。移動性濁音陰性，腸鳴音3

8、-5次/分，脊柱生理彎曲無畸形，活動自如，各棘突間無壓痛，四肢對稱無畸形、活動 自如，骨盆擠壓及分離試驗陰性，肛門及外生殖器未查，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)： WBC 7.0X 109/L RBC 3.76 X 1012/L HGB 125g/L ，心電圖：竇性心 律：異位心率，心率135次/分，心電軸右偏1.房顫伴快速心率失常。胸片示：1.矽肺伴肺 部感染2代償性肺氣腫，肺心病，B超示：前列腺肥大，入院診斷：肺心病。入院后完善 相關(guān)檢查并給予抗炎止咳平喘化痰，糾正心律失常，改善微循環(huán)等對癥治療，嚴密觀察患 者生命體征及病情變化。醫(yī)師：2012.04.04.8:30科主任張

9、尤臣查房記錄今日隨科主任張尤臣副主任醫(yī)師查房，科主任張尤臣詳細詢問患者病情。查體：生命 體征平穩(wěn)，扁桃體不大， 胸廓對稱無畸形，胸廓擠壓實驗陰性，雙側(cè)呼吸動度一致。未觸 及語顫及語音無增強，雙肺叩診濁音，呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音，未聞及胸膜磨察 音。心前區(qū)無隆起，心界不大、心尖搏動無彌散，心音遙遠，強弱不等，心律絕對不齊， 心率112次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查：血常規(guī)：WBC7.0 X 109/L RBC 3.76 X 1012/L HGB 125g/L ，心電圖：竇性心律:竇性心律:異位心率，心率135次/分， 心電軸右偏1.房顫伴快速心率失常。胸片示：1矽肺伴肺部感

10、染2代償性肺氣腫，肺心病。 B超示：前列腺肥大，同意目前診斷及 明確依據(jù)，同前治療并完善相關(guān)常規(guī)檢查，嚴密觀 察患者生命體征及病情變化，遵醫(yī)囑執(zhí)行。醫(yī)師：2012.04.05.08:30今日查房患者自述胸悶、心慌好轉(zhuǎn)、氣短同前，查體：生命體征平穩(wěn)，扁桃體不大， 胸廓左右對稱，雙側(cè)呼吸動度一致。未觸及語顫及語音無增強，雙肺叩診濁音，呼吸音粗， 雙肺可聞及濕性啰音，未聞及胸膜磨察音。心前區(qū)無隆起，心界不大、心尖搏動無彌散， 心音遙遠，心率76次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音 。繼續(xù)觀察，治療同前。醫(yī)師：程記錄二2012.04.06.08:30今日查房患者自述胸悶、心慌，氣短好轉(zhuǎn)，查體：生命體征平穩(wěn)，扁桃體不大，胸廓 左右對稱，雙側(cè)呼吸動度一致。未觸及語顫及語音無增強，雙肺叩診濁音，呼吸音粗，雙 肺可聞及濕性啰音，未聞及胸膜磨察音。心前區(qū)無隆起，心界不大、心尖搏動無彌散，心 音遙遠，心率70次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音 。昨日復(fù)查心電圖，竇性心律 68次/分，房顫消失，繼續(xù)觀察，治療同前。醫(yī)師：2012.04.07.09:30科主任張尤臣查房記錄今日隨科主任張尤臣副主任醫(yī)師查房，患者自述胸悶、心慌，氣短好轉(zhuǎn)，查體：生命 體征平穩(wěn)，扁桃體不大，胸廓