慢性病的社區(qū)管理(1)

1、整理ppt1慢性病的社區(qū)綜合管理慢性病的社區(qū)綜合管理中國(guó)疾控中心慢病中心中國(guó)疾控中心慢病中心二六年劉月二十三日二六年劉月二十三日整理ppt2主要內(nèi)容主要內(nèi)容o慢病社區(qū)綜合防治的目標(biāo)o健康管理o疾病管理o慢性病的社區(qū)綜合管理整理ppt3 ：為 調(diào) 查 當(dāng)：為 調(diào) 查 當(dāng)年全國(guó)估計(jì)患病率。年全國(guó)估計(jì)患病率。 : : 為年齡標(biāo)為年齡標(biāo)化患病率?；疾÷?。與與19911991年相比，患病率的相對(duì)增長(zhǎng)量為年相比，患病率的相對(duì)增長(zhǎng)量為30.9%30.9%，患病人數(shù)的絕對(duì)增長(zhǎng)量為，患病人數(shù)的絕對(duì)增長(zhǎng)量為9 9千萬(wàn)千萬(wàn)人。人。整理ppt4高血壓知曉率、治療率及控制率的變化高血壓知曉率、治療率及控制率的變化整理

2、ppt5慢性病的特點(diǎn)慢性病的特點(diǎn)o慢病患病率高，知曉率、治療率、控制率低；o并發(fā)癥發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高；o是終生性疾病，需要長(zhǎng)期管理；o對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的需求高；o慢病病因、病情復(fù)雜，具有個(gè)體化的特點(diǎn)。整理ppt6WHOWHO的慢性病防治策略的慢性病防治策略o健康促進(jìn)o以人群為基礎(chǔ)的一、二、三級(jí)預(yù)防相結(jié)合o社區(qū)綜合防治整理ppt7慢病社區(qū)綜合防治的目標(biāo)慢病社區(qū)綜合防治的目標(biāo) 通過(guò)實(shí)施以健康促進(jìn)為主要策略的干預(yù)活動(dòng)，降低人群中慢病的危險(xiǎn)因素，控制慢病發(fā)病率和死亡率的上升趨勢(shì)。 通過(guò)高危人群和患者的早期發(fā)現(xiàn)、隨訪管理與規(guī)范化治療與干預(yù)，控制病情穩(wěn)定，預(yù)防和延緩并發(fā)癥生命質(zhì)的發(fā)生，提高生命質(zhì)量

3、。 整理ppt8 處于處于低危險(xiǎn)低危險(xiǎn)狀態(tài)狀態(tài)進(jìn)入進(jìn)入疾病危險(xiǎn)疾病危險(xiǎn)狀態(tài)狀態(tài)發(fā)生發(fā)生早期早期改變改變出現(xiàn)出現(xiàn)臨床臨床癥狀癥狀不不同同的的預(yù)預(yù)后后疾疾病病疾病管理疾病管理健康管理健康管理科學(xué)基礎(chǔ)科學(xué)基礎(chǔ)整理ppt9健康管理健康管理-定義及目的定義及目的o定義 是一種對(duì)個(gè)人和人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過(guò)程。o目的 調(diào)動(dòng)個(gè)人及集體的積極性，有效地利用有限的資源來(lái)達(dá)到最大健康效果；控制危險(xiǎn)因素，防止亞健康狀態(tài)演變成疾病；促進(jìn)慢病的早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診療和早治療。整理ppt10健康管理健康管理-技術(shù)特點(diǎn)技術(shù)特點(diǎn) 1、是以研究為基礎(chǔ)的，以從證醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代信息管理、是以研究為基礎(chǔ)的，以從證醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代信

4、息管理 為手段；為手段；2、可定量進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，包括疾病控制及費(fèi)用降、可定量進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，包括疾病控制及費(fèi)用降 低兩方面；低兩方面；3、有一套規(guī)范的操作過(guò)程，為醫(yī)生與個(gè)人交流提、有一套規(guī)范的操作過(guò)程，為醫(yī)生與個(gè)人交流提 供了平臺(tái)；供了平臺(tái)；4、能清楚地確定管理的目標(biāo)人群，因而能有效地、能清楚地確定管理的目標(biāo)人群，因而能有效地 利用有限的資源。利用有限的資源。整理ppt11健康管理健康管理-組成及基本過(guò)程組成及基本過(guò)程 1、通過(guò)健康檢查 2、進(jìn)行健康危險(xiǎn)因素綜合評(píng)價(jià)3、發(fā)現(xiàn)健康危險(xiǎn)因素、亞健康者和患者 4、制定健康維護(hù)計(jì)劃 5、進(jìn)行健康生活方式行為指導(dǎo) 健康狀況改善 收集-評(píng)估計(jì)劃-修正危險(xiǎn)因素

5、 整理ppt12收集信收集信息：息：病史生活方式體格測(cè)量實(shí)驗(yàn)室檢查建數(shù)據(jù)庫(kù)、建數(shù)據(jù)庫(kù)、信息分析：信息分析：危險(xiǎn)因素種類時(shí)間暴露強(qiáng)度危險(xiǎn)度評(píng)危險(xiǎn)度評(píng)估：估：患主要NCD危險(xiǎn)性大?。ǘㄐ?或定量）制定、實(shí)制定、實(shí)施健康維施健康維護(hù)計(jì)劃：護(hù)計(jì)劃：健康狀況清單危險(xiǎn)性評(píng)估報(bào)告健康維護(hù)計(jì)劃實(shí)施效果監(jiān)測(cè)與實(shí)施效果監(jiān)測(cè)與評(píng)估評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)和健康維護(hù)計(jì)劃工作流程圖危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)和健康維護(hù)計(jì)劃工作流程圖整理ppt13健康生活方式行為指導(dǎo)工作流程健康生活方式行為指導(dǎo)工作流程了解求詢者背景了解求詢者背景個(gè)人家庭社會(huì)了解健康需求了解健康需求就診原因期望健康問(wèn)題分類健康問(wèn)題分類是否是健康問(wèn)題是否是疾病是否是急癥提出保健方

6、案建議提出保健方案建議健康維護(hù)計(jì)劃推薦控制危險(xiǎn)因素適宜方法提供支持和幫助營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃運(yùn)動(dòng)計(jì)劃戒 煙 限 酒 計(jì)劃整理ppt14疾病管理疾病管理-形成形成傳統(tǒng)保健模式特點(diǎn)o醫(yī)療實(shí)踐以應(yīng)對(duì)病人的急性問(wèn)題來(lái)組織，不能為慢病 提供滿意的服務(wù)；o衛(wèi)生服務(wù)提供模式是坐等病人前來(lái)就診；o各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間缺乏協(xié)作，無(wú)法提供連續(xù)性的服務(wù)；o治療目標(biāo)通常是短期的，如急性癥狀的控制；o醫(yī)生占主導(dǎo)地位，病人只能被動(dòng)接受治療；o醫(yī)生更注重藥物和技術(shù)應(yīng)用；很少關(guān)注病人行為改 變和自我管理的能力；o相當(dāng)比例的慢病患者沒(méi)有得到有效治療，控制效果差， 生活質(zhì)量低；整理ppt15疾病管理疾病管理-定義定義o疾病管理是有組織地，主動(dòng)地，通

7、過(guò)多種途徑和方法為人群中患有某種特定疾病的所有患者提供衛(wèi)生保健服務(wù)，如糖尿病。o是以整個(gè)疾病及并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的自然過(guò)程，包括并發(fā)癥的預(yù)防和衛(wèi)生服務(wù)提供的相關(guān)方面為重點(diǎn)的一體化的保健服務(wù)。 發(fā)現(xiàn)患者-治療、隨訪管理-改善健康結(jié)局整理ppt16現(xiàn)代疾病管理現(xiàn)代疾病管理-定義定義o現(xiàn)代的疾病管理是以人群為基礎(chǔ)的；o為目標(biāo)人群（如某病患者）的所有成員的健康結(jié)果和衛(wèi)生服務(wù)利用負(fù)責(zé)；o不僅為特定時(shí)期尋求治療的個(gè)體服務(wù)，是根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和危險(xiǎn)程度，對(duì)不同種類病人給予不同的干預(yù)措施。o每個(gè)病人都由一名初級(jí)醫(yī)生管理，以病人教育、醫(yī)生教育，以及對(duì)保健計(jì)劃的依從為重點(diǎn)。整理ppt17社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的定位與任務(wù)社區(qū)衛(wèi)

8、生服務(wù)的定位與任務(wù)o定位定位預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育o任務(wù)任務(wù)n常見病、多發(fā)病常見病、多發(fā)病n滿足基本衛(wèi)生需求滿足基本衛(wèi)生需求整理ppt18社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)o公平性公平性o可及性：價(jià)格、地理可及性：價(jià)格、地理o可接受性：服務(wù)方式等可接受性：服務(wù)方式等o連續(xù)性連續(xù)性o注重預(yù)防注重預(yù)防o多方參與多方參與整理ppt19 慢性病慢性病社區(qū)綜合管理社區(qū)綜合管理整理ppt20慢性病社區(qū)綜合管理慢性病社區(qū)綜合管理三個(gè)工作層面三個(gè)工作層面o患者患者-CASECASE管理管理 發(fā)現(xiàn)和登記、診斷、治療、隨訪、患者自我管理及其支持發(fā)現(xiàn)和

9、登記、診斷、治療、隨訪、患者自我管理及其支持o高危人群高危人群-管理與指導(dǎo)管理與指導(dǎo) 發(fā)現(xiàn)、干預(yù)、隨訪發(fā)現(xiàn)、干預(yù)、隨訪o社區(qū)人群社區(qū)人群-健康促進(jìn)健康促進(jìn) 健康教育、健康促進(jìn)健康教育、健康促進(jìn) 整理ppt21高血壓、糖尿病社區(qū)綜合管理的特點(diǎn)高血壓、糖尿病社區(qū)綜合管理的特點(diǎn)o技術(shù)指南高血壓糖尿病上去綜合防治方案 o多學(xué)科保健團(tuán)隊(duì)參與PHC、醫(yī)院、CDC；臨床多學(xué)科 o隨訪：分級(jí)、分類o醫(yī)生和護(hù)士培訓(xùn) o患者、高危人群自我管理支持o信息系統(tǒng)建檔、隨訪、提醒、反饋整理ppt22慢性病社區(qū)綜合管理慢性病社區(qū)綜合管理-患者管理患者管理o患者的發(fā)現(xiàn)和登記患者的發(fā)現(xiàn)和登記: - 發(fā)現(xiàn)渠道發(fā)現(xiàn)渠道:健康檔案、

10、體檢、高危人群篩查、機(jī)會(huì)性健康檔案、體檢、高危人群篩查、機(jī)會(huì)性 - 篩查方法：費(fèi)用、方便、效性；空腹血糖檢查、篩查方法：費(fèi)用、方便、效性；空腹血糖檢查、OGTTOGTT o診斷和分型、分級(jí)診斷和分型、分級(jí) - DMDM：4 4種類型；種類型； - - 高血壓：高血壓：整理ppt23慢性病社區(qū)綜合管理慢性病社區(qū)綜合管理-患者管理患者管理o患者的隨訪管理患者的隨訪管理- 原則：個(gè)體化、綜合 、參與 、及時(shí) 、連續(xù)- 方式：門診 、家庭 、電話 、集體- 內(nèi)容 ：解患者病情，評(píng)估治療情況 非藥物治療 藥物治療 相關(guān)指標(biāo)的檢查和監(jiān)測(cè) 健康教育和患者自我管理指導(dǎo) -分類管理：DM-常規(guī)管理和強(qiáng)化管理-

11、高血壓-一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)管理 整理ppt24慢性病社區(qū)綜合管理慢性病社區(qū)綜合管理患者管理患者管理o患者的轉(zhuǎn)診患者的轉(zhuǎn)診 - 原則：安全、有效、降低醫(yī)療費(fèi)用- 轉(zhuǎn)診條件：從PHC到醫(yī)院 從醫(yī)院到PHC 整理ppt25慢性病社區(qū)綜合管理慢性病社區(qū)綜合管理-患者管理患者管理o非藥物治療非藥物治療 - 對(duì)象：病人、高危人群- 原則 ：是治療的基礎(chǔ)，應(yīng)終身進(jìn)行 個(gè)體化、具體化 多方面、循序漸進(jìn)，逐步改善- 內(nèi)容：減少吸煙、戒煙 飲食 體力活動(dòng) 體重控制 減輕精神壓力- 方法和步驟：評(píng)價(jià)、建議、患者認(rèn)同、支持、計(jì)劃 整理ppt26慢性病社區(qū)綜合管理慢性病社區(qū)綜合管理-患者管理患者管理o藥物治療藥物治療-

12、醫(yī)院：個(gè)體化治療方案的制定、調(diào)整 - PHC：規(guī)范治療、隨訪整理ppt27慢性病社區(qū)綜合管理慢性病社區(qū)綜合管理-患者管理患者管理o患者自我管理及其支持患者自我管理及其支持 - 目標(biāo)- 計(jì)劃：可及性、愿望 - 內(nèi)容：針對(duì)性、有效- 支持：建立支持系統(tǒng)：PHC、醫(yī)院、社區(qū)、家庭、病友 激發(fā)患者的中心角色作用 講座、咨詢、指導(dǎo)、熱線電話、患者俱樂(lè)部、媒體、網(wǎng)絡(luò) 整理ppt28慢性病社區(qū)綜合管理慢性病社區(qū)綜合管理-高危人群管理與指導(dǎo)高危人群管理與指導(dǎo)o高危人群健康指導(dǎo)與干預(yù)高危人群健康指導(dǎo)與干預(yù) -發(fā)現(xiàn)高危人群：高血壓、高血糖、高血脂、超重和肥胖； 癥狀體征- 高危人群群體的指導(dǎo)、干預(yù)- 高危人群個(gè)體的指導(dǎo)與干預(yù)- 隨訪管理高危人群- 及早發(fā)現(xiàn)患者：定期體檢，整理ppt29慢性病社區(qū)綜合管理慢性病社