常州市建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報表

1、監(jiān)督備案號：市建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報表工程名稱：建設(shè)單位（中報單位）：（蓋章）申報日期：建筑業(yè)安全監(jiān)督站制申報說明一、哪些工程需要辦理建設(shè)工程安全監(jiān)督手續(xù)凡新建、改建、擴建的建設(shè)工程，均應(yīng)辦理建設(shè)工程安全監(jiān)督備案手續(xù)。其中房屋建筑（含樁基、土建、安裝、裝飾等項目）實行網(wǎng)上申報；市政 工程在建設(shè)行政主管部門辦理申報。二、網(wǎng)上申報的程序1、建設(shè)單位在領(lǐng)取工程直接發(fā)包備案書或中標(biāo)通知書時應(yīng)向市建設(shè)工程招 投標(biāo)辦公室領(lǐng)取登錄申報系統(tǒng)的用戶名及密碼。2、網(wǎng)上辦理相關(guān)手續(xù)時，請訪問“建筑市場信息網(wǎng)”（網(wǎng)址： ）, 登錄“建設(shè)單位網(wǎng)上申報系統(tǒng)”，按照操作說明，如實填寫市建設(shè)工程安全監(jiān) 督備案申報表，同步上

2、傳相關(guān)申報材料，按步驟進行網(wǎng)上申報。三、建設(shè)單位根據(jù)網(wǎng)上提示，申報安全監(jiān)督手續(xù)時，上傳以下相 關(guān)原件資料：1、保險憑證（保單）；2、備案的施工中標(biāo)通知書或直接發(fā)包批準(zhǔn)書；3、工程概況及建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況（1-2）4、危險性較大的分部分項工程清單（1-5）5、超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單（1-6）6、本工程安全生產(chǎn)、文明施工措施費實施方案（1-7）7、建設(shè)、施工、監(jiān)理單位法定代表人及項目負責(zé)人安全文明生產(chǎn)承諾書。四、申報注意事項1、建設(shè)單位到安監(jiān)機構(gòu)領(lǐng)取本表或從網(wǎng)上下載（網(wǎng)址： 下載中心），按要求如實逐項填報。建設(shè)單位在填寫市建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申 報表時應(yīng)詳細核對各方責(zé)任主

3、體企業(yè)和人員信息的真實性和有效性，應(yīng)填寫 全稱并對申報材料的真實性負責(zé)。同時按照建筑市場信息系統(tǒng)管理的要求，將 企業(yè)的相關(guān)信息及時錄入市建筑市場監(jiān)督管理信息系統(tǒng)。2、安監(jiān)機構(gòu)審查建設(shè)單位提供的安全監(jiān)督備案資料，符合條件的 5個工作 日辦理完備案手續(xù)；資料不全或不符合條件的，自收到備案資料之日起 5個工 作日退回備案資料并說明理由。3、安監(jiān)機構(gòu)辦理工程安全監(jiān)督備案后 5個工作日發(fā)出市建設(shè)工程安全監(jiān) 督受理告知書。4、建設(shè)單位在網(wǎng)上申報辦理安全監(jiān)督備案后，在申報系統(tǒng)打印市建設(shè)工 程安全監(jiān)督備案申報表，并按順序裝訂成冊，在安全監(jiān)督機構(gòu)組織的告知會 議時備查，申報資料中第2、3、5、7項應(yīng)提供原件備核

4、。5、工程類型：建筑、裝飾裝修、安裝、市政基礎(chǔ)設(shè)施和其它工程。6、專職安全生產(chǎn)管理人員的配備按照省建設(shè)工程施工項目經(jīng)理部和項目監(jiān)理機構(gòu)主要管理人員配備辦法（建建管【2014】701號）文件要求填寫。7、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位對報送的安全監(jiān)督備案資料的真實性、 有效性及是否具備安全監(jiān)督備案條件簽署意見并加蓋單位公章。8、市建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報表一式四份，安監(jiān)機構(gòu)、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。word教育資料1-1建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申請書（安監(jiān)機構(gòu)）：今有我單位建設(shè)的 工程，按照建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例、建筑工程施工許可證管理辦法、房屋建筑和市政工程 施工安全監(jiān)督規(guī)定、房屋建筑

5、和市政工程施工安全監(jiān)督規(guī)程等相關(guān)規(guī)定， 下列材料已經(jīng)準(zhǔn)備齊全，請予以辦理工程安全監(jiān)督備案手續(xù)。在舁 廳P中報資料備注1市建設(shè)工程安全監(jiān)督備案中報表原件2施工中標(biāo)通知書、企業(yè)安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件3項目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管理人員等安全生產(chǎn)知識考核合格證書復(fù)印件4建設(shè)、施工、監(jiān)理單位法定代表人及項目負責(zé)人安全文明施工承諾書。原件5施工許可證復(fù)印件6工程項目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案原件7保險繳納憑證復(fù)印件8施工現(xiàn)場安全管理網(wǎng)絡(luò)及安全技術(shù)措施原件9施工現(xiàn)場平向布置圖原件10其它規(guī)定需要的文件聯(lián)系人：建設(shè)單位（蓋章）：聯(lián)系：年 月 日word教育資料1-2工程概況及建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況工程名稱工工程地

6、點程安全文明省級/市級/合格概合同開工日期合同竣工日期況工程類型結(jié)構(gòu)/層次/建筑面積2 m工程造價萬元建名 稱設(shè)地 址單法定代表人組織機構(gòu)位項目負責(zé)人聯(lián)系現(xiàn)場負責(zé)人聯(lián)系名 稱地 址資質(zhì)等級資質(zhì)證書號監(jiān)法定代表人組織機構(gòu)理項目姓 名聯(lián)系單總監(jiān)書號位總監(jiān)姓 名聯(lián)系代表書號監(jiān) 理姓 名姓 名工程 師書號書號監(jiān)姓 名姓 名理 工程書號書號監(jiān) 理姓 名姓 名工程 師書號書號名稱地址組織機構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)施工資質(zhì)證書號資質(zhì)等級法定代表人安全考核證號總企業(yè)技術(shù)負責(zé)人安全考核證號承企業(yè)分管安全負責(zé)人安全考核證號包項 目姓 名聯(lián)系單經(jīng) 理資格等級 及證書號安全考核證號位項目技術(shù)負責(zé)人安全考核證號安全員安全考核證

7、號安全員安全考核證號安全員安全考核證號安全員安全考核證號名稱勘地址察組織機構(gòu)代碼證法定代表人單資質(zhì)證書號資質(zhì)等級位勘察項姓 名聯(lián)系目jftW 人資格等級及證書號名稱設(shè)地址計組織機構(gòu)代碼證法定代表人單資質(zhì)證書號資質(zhì)等級位設(shè)計項聯(lián)系目廷人書及書號我單位承諾所報送的工程安全監(jiān)督備案資料真實肩效。建設(shè)單位（公章）年月日施意 丁單位見（蓋章）三 月日意 見 監(jiān)理單位（蠱章）年 月 日word教育資料1-3建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件審查表工程名稱：建設(shè)單位:施工單位：項目經(jīng)理:監(jiān)理單位：項目總監(jiān):在舁 廳P審查容審查意見1施工單位是否持有效安全生產(chǎn)許可證2項目安全生產(chǎn)責(zé)任體系建立情況。是否按規(guī)定建立了安全生

8、產(chǎn)管 理機構(gòu)，并按規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)管理人員，項目負責(zé)人、專 職安全生產(chǎn)管理人員是否取得有效的安全生產(chǎn)考核合格證書。3施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理制度建立情況4是否已按規(guī)定簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議書5是否按規(guī)定編制了施工組織設(shè)計，專項方案是否有編制計劃6安全文明施工措施費是否有支付計劃或憑證7擬進入施工現(xiàn)場的機械設(shè)備情況及布置方案8施工現(xiàn)場“三通一平”、“施工標(biāo)牌”等設(shè)置情況9施工現(xiàn)場圍擋、大門、道路、臨時設(shè)施等是否符合規(guī)定要求10是否針對性地制定了工程項目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案11車輛沖洗設(shè)施、防揚塵措施是否符合規(guī)定要求12其它事項審查結(jié)論：項目負責(zé)人：建設(shè)單位（公章）年 月 日注：本表一式四份，建設(shè)單

9、位、監(jiān)理單位、施工單位各一份，另一份為安全監(jiān)督備案的 附件材料。1-4 施工現(xiàn)場周邊環(huán)境及地下設(shè)施情況交底表工程名稱建設(shè)單位負責(zé)人總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負責(zé)人項目經(jīng)理在舁 廳P交底項目交底情況1地上管線，如毗鄰高壓線、網(wǎng)線的狀況2施工對毗鄰建筑物、構(gòu)筑物、地下工程的影響3深基坑施工對周邊環(huán)境的影響4施工對周邊通信、道路等公用設(shè)施的影響5施工現(xiàn)場的臨建設(shè)施選址是否合理，結(jié)構(gòu)是否安 全，圍擋是否按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置6施工現(xiàn)場對周邊交通、行人、集貿(mào)市場和學(xué)校等 人流密集區(qū)域的影響7施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢弁物以及 噪音、振動對環(huán)境的污染和危害8擬使用起重機械設(shè)備對周邊環(huán)境的影響9施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域

10、地下管線資料、氣象水文觀 測資料10其它可能造成嚴(yán)重后果的危險源交底方負責(zé)人簽字：建設(shè)單位（章）年 月日見證方負責(zé)人簽字：監(jiān)理單位（章）年 月日接收方負責(zé)人簽字：施工單位（章）年 月日可另附頁1-5危險性較大的分部分項工程清單工程名稱結(jié)構(gòu)層次施工單位項目經(jīng)理監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師分部分項，程容預(yù)計實施時間一、基坑支護、降水工程 開挖深度超過3m（含3m的基坑（槽）支護、降水工程雖未超過3m但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽） 支護、降水工程二、土方開挖工程 土方開挖深度超過3m （含3M的基坑（槽）的土方開挖工程三、模板工程及支撐體系 各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飛模等工程 混凝土

11、模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上；搭設(shè) 跨度10 m及以上；施工總載荷10KN/W及以上；集中 線荷載15KN/W及以上；高度大于支撐水平投影寬度 且相對獨立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土摸板支撐工程。 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系四、起重吊裝安裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程 采用起重機械進行安裝的工程 起重機械設(shè)備的安裝、拆卸五、腳手架工程 搭設(shè)高度在24m及以上的落地式鋼管腳手架工程 附著整體和分片提升腳手架工程 懸挑腳手架工程 吊籃腳手架工程 自制卸料平臺、移動操作平臺工程 新型及異型腳手架工程k、建筑物、構(gòu)筑物拆除工程 采用爆破拆除

12、工程七、其他 建筑幕墻安裝工程 鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架、索模結(jié)構(gòu)安裝工程 人工挖孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 預(yù)應(yīng)力工程 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險性較大的分部分項工程安全管理措施（可另附頁）：項目經(jīng)理（簽字）：單位（蓋章）年 月 日總監(jiān)理工程師（簽字）：單位（蓋章）年 月 日項目負責(zé)人（簽字）：建設(shè)單位（蓋章）年 月 日填寫說明本項目工程所含的危險性較大的分部分項工程，應(yīng)在以上欄目所列的相應(yīng)分部分項工程前的“口”打上沒有的應(yīng)在“口”打“ 乂1-6超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單工程名稱結(jié)構(gòu)層次施工單位項目經(jīng)理監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師分部分項，程容預(yù)計實施

13、時間一、深基坑工 程 開挖深度超過5m（含5m的基坑（槽）的土方開挖、支護、 降水工程 開挖深度雖未超過5m但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管 線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽）的 土方開挖、支護、降水工程二、模板工程及支撐體系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度 8m及以上；搭設(shè)跨 度18m及以上，施工總載荷15KN加2及以上，集中線載荷 20KN/m 以上 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承 受單點集中杭鼓700kg以上三、起重吊裝安 裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100KN 以上的起重吊裝工程起重量300KN

14、M以上的起重設(shè)備安裝工程、安裝高度 200m及以上爬起重設(shè)備的拆除工程四、腳手架工程 搭設(shè)高度50m及以上的落地式鋼管腳手架工程 提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程 架體高度20m及以上懸挑腳手架工程五、拆除、爆破工 程 采用爆破拆除工程 碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴散、易燃易爆事故發(fā)生的 特殊建、構(gòu)筑物拆除工程 可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、 構(gòu)筑物安全的拆除工程 文物保護建筑、優(yōu)秀歷史建筑歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制圍的拆除工程六、其他 施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程 跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于

15、60m及以上的網(wǎng)架和索模結(jié)構(gòu)安裝工程 開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險性較大的分部分項，程安全管理措施（可另附頁）：項目經(jīng)理（簽字）：施工單位（盍章）年 月 日總監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理單位（蓋章）年 月 日項目負責(zé)人（簽字）：建設(shè)單位（蓋章）年 月 日填寫說明本項目工程所含的危險性較大的分部分項工程，應(yīng)在以上欄目所列的相應(yīng)分部分項工程前的“口”打上“，”，沒有的應(yīng)在“口”打“ 乂1-7本工程安全生產(chǎn)、文明施工措施費實施方案根據(jù)建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例和建設(shè)部建筑工程安全防護、文明施工措施費用及使用管理規(guī)定 、省建設(shè)工程現(xiàn)場安全 文明施工措施費計價管理辦法、企業(yè)安全生產(chǎn)費用提取和使用管理辦 法（財企201216號）以及本市安全生產(chǎn)、 文明施工措施費管埋要 求，制定如下措施費實施方案：1、本工程安全生產(chǎn)、文明施工措施費用為：元；2、本工程開工前，于 _年_月_日支付措施費 兀，工程施工至 再支付元，工程施工至 再支付兀，工程施工至主體結(jié)束支付尾款 兀；3、本工程考核獎勵費按現(xiàn)行規(guī)定支付。