內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與處理

1、內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與處理中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志 , 2015,50(11): 884-889.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2015.11.002 鼻內(nèi)鏡 外科技術(shù)始于 20世紀(jì) 80 年代初，由奧地利學(xué)者 Messerklinger 所創(chuàng)立。該技術(shù)是在鼻腔鼻竇解剖和病理生 理學(xué)研究不斷取得進(jìn)展的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，它的出現(xiàn)徹底 改變了鼻科學(xué)領(lǐng)域的治療方式和治療范圍。隨著基礎(chǔ)和臨床 研究以及臨床實(shí)踐的不斷深入， 加之影像技術(shù)特別是螺旋 CT 的廣泛應(yīng)用，手術(shù)設(shè)備的不斷改進(jìn)，鼻科醫(yī)生手術(shù)技巧的提 高，其應(yīng)用范圍已不僅局限于鼻腔鼻竇疾病的治療，業(yè)已向 淚

2、道系統(tǒng)、眶內(nèi)、眶尖、翼腭窩、顳下窩及顱底甚至顱內(nèi)等 相鄰區(qū)域拓寬，并取得了較之傳統(tǒng)手術(shù)方式更好的療效。 目前，鼻內(nèi)鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于慢性鼻 - 鼻竇炎的治療，并 取得了良好的療效，已成為慢性鼻- 鼻竇炎的主要治療手段1,2 。鼻內(nèi)鏡技術(shù)極大地提高了慢性鼻 - 鼻竇炎的手術(shù)療 效，但另一方面，內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的并發(fā)癥和傳統(tǒng)手術(shù)方式相 比，不但沒有降低，反而有增加的趨勢(shì)，特別是嚴(yán)重手術(shù)并 發(fā)癥報(bào)道的增加趨勢(shì)更加明顯。有學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)范圍的擴(kuò) 大，對(duì)過去不敢觸及的危險(xiǎn)區(qū)域 ( 如蝶竇區(qū)域、眶尖、顱底 ) 病變的處理增加了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會(huì)，但更多的原因在 于缺乏解剖訓(xùn)練、手術(shù)設(shè)備差、術(shù)前CT對(duì)解剖的評(píng)

3、估不足、 缺乏有效的控制術(shù)中術(shù)野出血的措施和良好的外科技巧等。 鼻竇毗鄰復(fù)雜，與很多重要的解剖結(jié)構(gòu)如眼眶、顱底、視神 經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈和海綿竇等關(guān)系密切。術(shù)中對(duì)解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不 清和錯(cuò)誤的操作都可能造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。一、內(nèi)鏡鼻竇手 術(shù)常見并發(fā)癥的分類對(duì)并發(fā)癥的分類目前仍存在著不同的 方法。按并發(fā)癥的嚴(yán)重程度可分為輕微并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā) 癥。May等3認(rèn)為，應(yīng)將需要治療以防止發(fā)展為嚴(yán)重后果和 雖經(jīng)治療仍不可避免發(fā)展為嚴(yán)重后果者納入嚴(yán)重并發(fā)癥。他 強(qiáng)調(diào)，眶內(nèi)損傷、顱內(nèi)損傷和淚道損傷無論其治療效果如何 或是否不治而愈亦均應(yīng)劃入嚴(yán)重并發(fā)癥的范疇。按并發(fā)癥發(fā) 生的部位可分為局部并發(fā)癥和全身并發(fā)癥兩類。局部并發(fā)癥

4、 又可分為鼻部并發(fā)癥、血管損傷、眼部并發(fā)癥、顱底顱內(nèi)并 發(fā)癥等。常見的全身并發(fā)癥有哮喘發(fā)作、麻醉意外、下肢血 栓形成、心肌梗死或腦梗死、偏癱、植物人、死亡等。鼻部 并發(fā)癥包括大出血、鼻中隔穿孔、嗅覺減退、鼻腔粘連、鼻 竇黏液囊腫等。眼部并發(fā)癥包括：眶周淤血、眶周氣腫、眶 內(nèi)血腫、 內(nèi)直肌損傷、 鼻淚管損傷、 視神經(jīng)損傷、 視力下降、 視野缺損、眼底動(dòng)脈痙攣或栓塞、眶內(nèi)感染、眼瞼或眶內(nèi)脂 質(zhì)肉芽腫等。血管損傷包括篩前、篩后動(dòng)脈、蝶腭動(dòng)脈和頸 內(nèi)動(dòng)脈損傷。 顱內(nèi)并發(fā)癥包括腦脊液鼻漏、 腦膜炎、 腦膿腫、 顱內(nèi)出血、腦實(shí)質(zhì)損傷、氣腦、海綿竇損傷等。二、內(nèi)鏡鼻 竇手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)并發(fā)癥的

5、發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道有較大差異，這種差異的原因主要有：統(tǒng)計(jì)報(bào)道的年代 不同，術(shù)者的手術(shù)技術(shù)不同，病變的嚴(yán)重程度存在差異，對(duì) 并發(fā)癥的定義存在不同認(rèn)識(shí)，特別是對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥的納入標(biāo) 準(zhǔn)存在差異等。部分文獻(xiàn)中內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率見 表 14,5,6,7,8,9,10,11 。三、 內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的 影響因素并發(fā)癥發(fā)生的原因錯(cuò)綜復(fù)雜，與多種因素有關(guān)。鼻 竇解剖關(guān)系復(fù)雜，結(jié)構(gòu)變異較大，與很多重要的解剖結(jié)構(gòu)如 眼眶、顱底毗鄰，是造成并發(fā)癥發(fā)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)。即使是 手術(shù)技術(shù)很高的鼻科醫(yī)生，術(shù)中雖然小心仔細(xì)操作，仍有發(fā) 生并發(fā)癥的可能。并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)技巧和有 關(guān)知識(shí)的掌握有關(guān)，存在著 &

6、#39; 學(xué)習(xí)曲線 ' ，即初學(xué)者容易發(fā)生 并發(fā)癥 8 。內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)并發(fā)癥多發(fā)生于右側(cè)即 ' 右側(cè)現(xiàn)象 ' ，這可能與多數(shù)術(shù)者為右手優(yōu)勢(shì)有關(guān) 12 。鼻內(nèi)鏡手術(shù)的 麻醉方式對(duì)術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生同樣具有一定的影響，即 采用局部麻醉者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率要低于采用全身 麻醉者。局部麻醉下手術(shù)在避免眼部并發(fā)癥，尤其是避免眼 部嚴(yán)重并發(fā)癥方面具有重要意義。因?yàn)榛颊咴谇逍褷顟B(tài)下接 受手術(shù)，如果損傷眶壁或擠壓眶內(nèi)壁造成眶內(nèi)壓增高時(shí)，患 者會(huì)立即做出反應(yīng)，提示術(shù)者停止手術(shù)、避免繼續(xù)操作可能 出現(xiàn)的不良后果，而全身麻醉手術(shù)時(shí)患者則沒有這種' 報(bào)警 '能力 9 。在

7、手術(shù)中，關(guān)注患者的體位和麻醉狀態(tài)都有助于 減少并發(fā)癥的發(fā)生。有研究表明，并發(fā)癥的發(fā)生與疾病的病 程和病變范圍、CT的Lund-Mackay評(píng)分、前期手術(shù)史相關(guān)。在鼻竇修正手術(shù)中，由于解剖標(biāo)志的缺失，容易迷失方向， 誤入眶內(nèi)和損傷顱底 13 。瘢痕形成和骨質(zhì)增生硬化使得術(shù) 中出血增加，視野不清，而且也會(huì)對(duì)術(shù)者的心理造成不良影 響，增加并發(fā)癥發(fā)生的概率。四、內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)常見并發(fā)癥 的預(yù)防與處理 1 眼部并發(fā)癥從解剖上看，鼻竇和眼眶關(guān)系非 常密切，眼眶 2/3 被鼻竇包繞，眼眶的內(nèi)上方、內(nèi)側(cè)、下方 及眶尖部均被鼻竇包繞，而兩者相鄰的骨壁卻非常菲薄，最 薄處篩骨紙樣板的厚度僅為0.20.4 mm。眶內(nèi)

8、側(cè)匯集了血管、神經(jīng)和眼外肌等眾多重要的組織結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)或與鼻 竇僅相隔菲薄的骨壁， 或附著于骨壁之上， 或在骨壁內(nèi)穿行。 這種毗鄰關(guān)系是發(fā)生眼眶并發(fā)癥的解剖學(xué)基礎(chǔ)。根據(jù)眼眶解 剖特點(diǎn)與內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)常見并發(fā)癥的關(guān)系，將眼眶內(nèi)壁分為 A、 B、 C 3 個(gè)帶。分別相當(dāng)于眶內(nèi)眼球、球后和眶尖3 個(gè)區(qū)域。A帶為眶紙樣板前部，B帶為后篩薄層骨質(zhì)，與球后軟 組織特別是內(nèi)直肌相鄰。C帶包括Onodi氣房和蝶竇外側(cè)壁， 緊鄰視神經(jīng) 14 。由于鼻竇與眼眶關(guān)系極為密切，眶并發(fā)癥 在各類并發(fā)癥中發(fā)生率最高。 2 眶紙樣板損傷的預(yù)防和處理 眶紙樣板損傷是內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)最常見也是最輕微的并發(fā)癥， 其發(fā)生率為 1.8

9、% 2.1%15 。鉤突外移導(dǎo)致與紙樣板過于 靠近，上頜竇自然開口擴(kuò)大時(shí)過于向上， 紙樣板過薄和內(nèi)移， 篩竇向眶上和眶下氣化致使紙樣板位置發(fā)生變異，額隱窩前部開放時(shí)過于向外用力操作，這些都容易造成眶紙樣板的損 傷。在篩竇開放中，避免紙樣板損傷的最好辦法是首先識(shí)別 紙樣板，而不是躲避它。這樣眶紙樣板才能被關(guān)注和加以保 護(hù)。這和腮腺手術(shù)中保護(hù)面神經(jīng)的道理是一樣的，即先識(shí)別 才能保護(hù)，而不是盲目地躲避。紙樣板的解剖標(biāo)志有二個(gè)， 一個(gè)是篩泡外側(cè)壁，另一個(gè)則是上頜竇口。一般情況下，上 頜竇口與紙樣板處于同一垂直線上。暴露上頜竇口可以幫助 辨認(rèn)眶下壁，進(jìn)而識(shí)別紙樣板。術(shù)中如懷疑紙樣板損傷，可 擠壓眼球確認(rèn)

10、是否損傷和損傷的部位，術(shù)中最好不要遮蓋雙 眼以便觀察眼部的情況。術(shù)中如確認(rèn)發(fā)生了眶紙樣板的損傷 或眶脂肪暴露，應(yīng)避免過度吸引和謹(jǐn)慎使用動(dòng)力系統(tǒng)。手術(shù) 結(jié)束后應(yīng)盡量不填塞或少填塞。術(shù)后給予糖皮質(zhì)激素治療以 減輕眶內(nèi)水腫。囑患者避免用力擤鼻，延緩鼻腔沖洗。雖然 損傷眶紙樣板并不總是出現(xiàn)眶周淤血和氣腫，而且一般不會(huì) 造成嚴(yán)重后果，但是，內(nèi)直肌損傷和其他一些眶內(nèi)并發(fā)癥的 發(fā)生都是在損傷紙樣板的基礎(chǔ)上發(fā)生的，因此，對(duì)眶紙樣板 損傷仍然要給予足夠的重視。 3 鼻淚管損傷的預(yù)防和處理由 于淚道、淚囊與鉤突在解剖結(jié)構(gòu)上聯(lián)系緊密，避免鼻淚管損 傷的最好方法就是全面了解鼻淚管與鉤突以及上頜竇前內(nèi) 壁的關(guān)系。鼻淚管

11、距離其后的鉤突18 mm,與上頜竇自然開口之間的距離為 0.518.0 mm淚囊位于淚囊窩內(nèi)，淚囊 窩是由前方的上頜骨額突和后方的淚骨構(gòu)成，向下延伸到達(dá)鼻淚管。鼻淚管位于骨管內(nèi)，這個(gè)骨管由前方的上頜骨和后 方的淚骨組成，其骨管沿上頜竇前內(nèi)側(cè)走行，開口于下鼻道 末端形成Hasner瓣，距離下鼻甲前端附著處 3.510.0 mm 處。在鼻內(nèi)，鼻淚管的標(biāo)志為上頜線，即從上方的中鼻甲附 著處最前端到下方的下鼻甲根部的連線。在行鉤突切除、上 頜竇竇口開放 （特別是使用反咬鉗 ） 時(shí)，對(duì)鼻淚管隱匿性的損 傷是非常常見的。行上頜竇自然口開放時(shí)，如果用反咬鉗擴(kuò) 大竇口前緣，很容易損傷到鼻淚管。向后囟擴(kuò)大，保留

12、前囟 邊緣作為手術(shù)的前界，不僅可以保留竇口黏膜緣的完整，最 大程度地減少術(shù)后狹窄，還可以避免損傷鼻淚管。目前，下 鼻道開窗造成鼻淚管損傷已較為少見。鼻淚管損傷并不一定 都會(huì)產(chǎn)生臨床癥狀，大多數(shù)可以自愈或者引流于中鼻道。一 旦損傷鼻淚管而引起臨床表現(xiàn)，通常即刻或在術(shù)后 2 3 周 內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀。這些癥狀可能在數(shù)周內(nèi)隨著鼻腔內(nèi)炎癥的 消失而緩解 16 。損傷鼻淚管后持續(xù)性溢淚的發(fā)生率為 0.1%1.7%16,17 。對(duì)于持續(xù)性的溢淚，判斷鼻淚管阻塞 部位是決定治療的關(guān)鍵。如果阻塞在鼻淚管，可行鼻腔淚囊 造口手術(shù)。4眶內(nèi)血腫的預(yù)防和處理眼眶是一個(gè)約為4 cmx5 cm大小的圓錐形腔，由7塊骨構(gòu)成，

13、分別是上頜骨、淚骨、 篩骨、額骨、顴骨、蝶骨和顎骨。眼球除了前方以外，四周 均被骨壁包繞，眶筋膜層使眼球固定在其位置上。眼球被眼 外肌所支持，由附著在眶壁上的幾條韌帶所懸吊?？魞?nèi)壓力增加會(huì)引起眼球突出，但是由于這些筋膜和韌帶的作用，其 向前突出的程度是有限的?？魞?nèi)血腫的主要危害是使眶內(nèi)壓 力增加，一旦發(fā)生眶內(nèi)出血，形成血腫會(huì)導(dǎo)致眶內(nèi)壓力快速 升高，眶內(nèi)壓力增加可引起視網(wǎng)膜缺血或視神經(jīng)缺血導(dǎo)致失 明，永久性失明發(fā)生在缺血后 1 h 內(nèi)。篩前動(dòng)脈多數(shù)位于額 隱窩后緣附近。前篩孔位于眶內(nèi)側(cè)壁上眶前緣向后24 mn處，而后篩孔在其后12 mm,視神經(jīng)孔在后篩孔后方 6 mm視神 經(jīng)孔內(nèi)有眼動(dòng)脈和視神經(jīng)

14、穿過，眼動(dòng)脈位于視神經(jīng)的下外 側(cè)。尸體標(biāo)本研究顯示，91%的篩前動(dòng)脈位于顱底或低于顱底12 mm 9%的篩前動(dòng)脈明顯低于顱底懸于篩竇氣房?jī)?nèi)。 在冠狀位CT掃描中可觀察到篩前動(dòng)脈的準(zhǔn)確位置，呈鳥嘴 狀，位于內(nèi)直肌和上斜肌之間。篩后動(dòng)脈往往穿行于顱底的 骨管內(nèi)。臨床上有兩種類型的眶內(nèi)血腫 18 。第一種是動(dòng)脈性出血導(dǎo) 致的急性眶內(nèi)血腫，是由 FESS術(shù)中切斷篩前動(dòng)脈或篩后動(dòng) 脈而血管斷端回縮至眶內(nèi)所引發(fā)的，也是引起眶內(nèi)血腫最常 見的原因。由于這種出血是快速的，術(shù)中即刻就可以出現(xiàn)眶 內(nèi)血腫和眼球突出。第二種是靜脈性出血導(dǎo)致的延遲性眶內(nèi) 血腫，原因是損傷眶內(nèi)側(cè)壁進(jìn)而損傷眶內(nèi)脂肪中的小靜脈或 眼外肌，造

15、成眶內(nèi)出血，導(dǎo)致術(shù)后延遲發(fā)生的眶內(nèi)血腫。術(shù) 前仔細(xì)閱讀CT片，辨別和確認(rèn)篩前動(dòng)脈的位置和與顱底的 關(guān)系至關(guān)重要。在手術(shù)中，如果出現(xiàn)眶內(nèi)側(cè)壁破損，眶內(nèi)脂 肪暴露，或沿著顱底或額隱窩后部有明顯出血時(shí)術(shù)者應(yīng)提高 警惕。為避免損傷篩前動(dòng)脈，術(shù)中可先確定蝶竇和后篩的顱 底結(jié)構(gòu)，然后逆向沿著顱底向前切除，以便仔細(xì)辨認(rèn)和保護(hù) 篩前和篩后動(dòng)脈。一旦損傷篩前動(dòng)脈，應(yīng)即刻使用雙極電凝 進(jìn)行止血。如果持續(xù)出血?jiǎng)t有必要行篩前動(dòng)脈結(jié)扎。一旦出現(xiàn)眶內(nèi)出血或血腫，患者會(huì)出現(xiàn)眼疼、結(jié)膜水腫或出 血、眼瞼腫脹或淤血、復(fù)視、眼球突出或者視力下降，應(yīng)該 立即去除或減少鼻腔填塞并請(qǐng)眼科醫(yī)師緊急會(huì)診。眼科檢查 包括眼壓測(cè)量及視網(wǎng)膜檢查

16、。因?yàn)榭魞?nèi)出血是一個(gè)持續(xù)的過 程，所以以上檢查應(yīng)該重復(fù)進(jìn)行。使用藥物治療可以降低眶內(nèi)壓力。甘露醇和大劑量糖皮質(zhì)激 素靜脈使用，可以快速起效。乙酰唑胺 （500 mg ，靜脈給藥 ） 緩慢起效，可以降低眼房水的產(chǎn)生。噻嗎洛爾滴眼液 （0.5% ， 12滴，每日2次）也能夠減少眼房水的生成。如果眶內(nèi)壓 持續(xù)升高，則必須進(jìn)行進(jìn)一步的手術(shù)干預(yù)。外科干預(yù)的指征 包括眶內(nèi)壓力大于 40 mmHg（1 mmH扌0.133 kPa）, Marcus-Gunn 樣瞳孔，視力下降進(jìn)一步惡化，嚴(yán)重的眼痛， 或視網(wǎng)膜蒼白伴有櫻桃紅斑。通過外眥切開術(shù)或者眶減壓術(shù) 可以快速降低眶內(nèi)壓，外眥切開術(shù)可降低壓力1430 mmH

17、g眶減壓術(shù)也可以降低 10 mmHg的壓力，但術(shù)后會(huì)導(dǎo)致眼球陷 沒和復(fù)視。 5 內(nèi)直肌損傷的預(yù)防和處理內(nèi)直肌損傷發(fā)生率很 低，其發(fā)生率約為 0.136%19 。內(nèi)直肌損傷是最常見的眼眶 嚴(yán)重并發(fā)癥， 致殘率接近 100%，且眶內(nèi)壁損傷與內(nèi)直肌損傷 兩者伴隨出現(xiàn)。在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中，內(nèi)直肌損傷在眼外肌損傷 中是最常見的，其次是下直肌損傷。先天或后天性的眶壁缺 損的發(fā)生率為 0.5%。術(shù)前對(duì)眶內(nèi)壁的位置和完整性進(jìn)行評(píng)估 以及術(shù)中避免眶紙樣板的損傷，能夠預(yù)防內(nèi)直肌損傷。及早 發(fā)現(xiàn)內(nèi)直肌和與其相關(guān)的眶內(nèi)組織的損傷是非常關(guān)鍵的。盡 早做出診斷并及時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)對(duì)患者的預(yù)后有很大影響。 內(nèi)直肌損傷分為四種類型

18、：完全截?cái)嘈汀⒉糠纸財(cái)嘈?、輕度 挫傷型和受壓型 19 。損傷類型與術(shù)后的眼部癥狀和預(yù)后相 關(guān)。及早發(fā)現(xiàn)眶紙樣板損傷和可能的脂肪組織暴露是進(jìn)一步 預(yù)防更嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生的關(guān)鍵。沿眶內(nèi)壁使用吸切鉆要非常 小心，刀頭應(yīng)與眶紙樣板成直角方向?qū)⒂坞x的黏膜、息肉和 薄骨片清除。當(dāng)眶內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)缺失或脂肪暴露時(shí)，不要或小 心使用動(dòng)力系統(tǒng)進(jìn)行吸切。吸切不僅能吸入脂肪組織而且能 損傷內(nèi)直肌。內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中，在眶紙樣板附近使用等離子 射頻、激光或電凝時(shí)，也可出現(xiàn)內(nèi)直肌暫時(shí)性損傷的情況。 內(nèi)直肌損傷會(huì)導(dǎo)致術(shù)后眼球內(nèi)收受限，如同時(shí)出現(xiàn)眶內(nèi)血 腫，可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。需要立即請(qǐng)眼科醫(yī)生會(huì)診， 進(jìn)行眼壓和眼底的檢查，并評(píng)

19、估內(nèi)直肌損傷的性質(zhì)和程度。影像學(xué)檢查特別是增強(qiáng) MRI，為確定損傷性質(zhì)提供了一個(gè)關(guān) 鍵的工具。對(duì)受壓型的病例要立即行眶內(nèi)檢查，明確肌肉自 身活動(dòng)受限還是受骨片壓迫。如果存在骨片壓迫要立即清除，并放置修復(fù)物，自體組織如鼻中隔軟骨是很好的選擇， 將其貼于眶壁避免再次受壓。完全截?cái)嘈突虿糠纸財(cái)嘈偷牟?例，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)大角度外斜視，可考慮在術(shù)后 3 個(gè)月由眼科 醫(yī)生行眼肌手術(shù)，可改善眼位，增加內(nèi)轉(zhuǎn)的幅度，獲得正前 方雙眼單視 20 。 6 視神經(jīng)損傷視神經(jīng)眶內(nèi)段大約 25 mm， 周圍被眶脂肪包裹；管內(nèi)段視神經(jīng)長(zhǎng)611 mm被視神經(jīng)鞘膜和視神經(jīng)管緊緊包裹，走行在后組篩竇和蝶竇外側(cè)壁，視 神經(jīng)骨管裂隙發(fā)生

20、率為 4%，視神經(jīng)表面僅覆蓋黏膜，而 78% 的病例中骨管厚度小于 0.5 mm最后篩房向后外擴(kuò)展包繞視 神經(jīng)或者延伸至視神經(jīng)上方，在最后篩房外壁形成視神經(jīng)隆 起，稱為 Onodi 氣房，又稱蝶上篩房，出現(xiàn)率為9% 12%。此氣房的存在改變了最后篩房與蝶竇以及視神經(jīng)的原有解 剖關(guān)系，增加了損傷視神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。視神經(jīng)損傷可分為直接和間接損傷兩種。直接損傷常見于下 列情況：手術(shù)直接在蝶竇和 Onodi 氣房外側(cè)壁進(jìn)行，直接鉗 夾、吸引器戳碰和破碎骨質(zhì)壓迫損傷了視神經(jīng)；手術(shù)中誤將 視神經(jīng)隆突當(dāng)成后篩氣房，用器械擠壓時(shí)造成局部骨折外 移，壓迫視神經(jīng)；手術(shù)誤入到眶內(nèi)，將眶脂肪當(dāng)成鼻息肉進(jìn) 行切割，損傷眶內(nèi)

21、段視神經(jīng)。間接的視神經(jīng)損傷常由眶內(nèi)出 血所引起?？魞?nèi)出血致使眶內(nèi)壓增高，引起視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈 痙攣、栓塞和視神經(jīng)周圍靜脈回流障礙，導(dǎo)致視神經(jīng)缺血。 鼻竇手術(shù)時(shí)對(duì)眼眶區(qū)域使用電凝止血及使用腎上腺素等血 管收縮劑，都有可能造成視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈痙攣甚至閉塞。一 旦出現(xiàn)嚴(yán)重的視力下降、瞳孔散大、直接對(duì)光反射遲鈍或消 失，而間接對(duì)光反射存在 (Marcus-Gunn 瞳孔 ) ，應(yīng)高度懷疑 視神經(jīng)損傷。為除外視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈痙攣和栓塞，應(yīng)進(jìn)行眼 底檢查，必要時(shí)行眼底血管造影。靜脈注射糖皮質(zhì)激素和行 視神經(jīng)減壓術(shù)是外傷性視神經(jīng)病變的有效處理方法，但尚無 足夠的證據(jù)證實(shí)其對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)中神經(jīng)損傷有效。一旦損 傷，處

22、理方法取決于損傷程度，如果神經(jīng)已明顯切斷則無法 補(bǔ)救。視神經(jīng)減壓術(shù)主要用于存在骨片壓迫的直接損傷。視 力喪失的嚴(yán)重程度及治療是否及時(shí)與預(yù)后有顯著的關(guān)系。鼻 內(nèi)鏡手術(shù)中視神經(jīng)損傷、眶內(nèi)出血和眼底動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致的失 明，治療困難， 預(yù)后極差； 如果有殘存視力， 預(yù)后較好 21 7 眼瞼或眶內(nèi)脂質(zhì)肉芽腫脂質(zhì)肉芽腫 (lipogranuloma) 又稱 石蠟瘤 (paraffinoma) 。內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中損傷眶壁和眶筋膜， 手術(shù)后用含石蠟油的填塞材料填塞于術(shù)腔，石蠟油進(jìn)入到眶 周或眶內(nèi)脂肪組織，在眶內(nèi)或眼瞼形成肉芽腫。脂質(zhì)肉芽腫 可引起術(shù)后突眼和復(fù)視。術(shù)中如懷疑或確認(rèn)有眶壁損傷，應(yīng) 避免使用含有石蠟油的

23、填塞材料，如凡士林紗條和含抗生素 軟膏的紗條。眶內(nèi)脂質(zhì)肉芽腫可采用手術(shù)方法切除，但易復(fù) 發(fā) 22 。主張切除的另一個(gè)理由是石蠟油具有潛在的致癌性 23 。8 腦脊液鼻漏腦脊液鼻漏是鼻內(nèi)鏡手術(shù)中最常見的顱 內(nèi)并發(fā)癥， Eviatar 等11 報(bào)道的 1 190 例手術(shù)，腦脊液鼻漏是唯一的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為0.31%，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為0.2%0.8%。Keros 分級(jí)可以了解篩頂和篩板的高度差，根據(jù)篩頂和篩板的高度差，分為 1 3 mm(Keros I )、37 mm(Keros n )、716 mm(Keros川)。在 Keros對(duì)450例尸體標(biāo)本進(jìn) 行解剖研究后發(fā)現(xiàn)，12%是 Keros

24、 I型，70%是 Keros n型， 18%是 Keros川型。術(shù)前 CT可以觀察篩頂和篩板的高度差。 高度差越大，篩凹內(nèi)側(cè)壁的骨質(zhì)越薄，損傷的概率越大。兩 側(cè)篩頂?shù)慕馄市螒B(tài)也常常不對(duì)稱。術(shù)前CT掃描可以評(píng)估低位顱底的狀態(tài)， Stankiewicz 和 Chow24 在先前研究的基礎(chǔ) 上拓展了基于顱底和眶水平線關(guān)系的安全區(qū)域的概念。當(dāng)沿 篩頂?shù)乃骄€穿過眶上 1/3 處時(shí)，通?？紤]其解剖形態(tài)是最 安全的，如果經(jīng)篩頂水平線通過低于眶中段水平時(shí)，則為低 位顱底，增加了損傷的概率，術(shù)中就應(yīng)該加以注意。最常見 的腦脊液鼻漏的位置是篩凹的內(nèi)側(cè)骨壁，是篩前動(dòng)脈進(jìn)入顱 內(nèi)的位置。另外，處理額隱窩時(shí)誤將額隱窩當(dāng)成額竇底加以 開放，打開前組篩竇時(shí)過于向上， 把篩頂當(dāng)成篩竇間隔切除、 開放蝶竇時(shí)位置過高等都是發(fā)生腦脊液鼻漏的常見原因。術(shù) 中出血導(dǎo)致視野不清，盲目操作也是主要誘因之一。在靠近 顱底處應(yīng)避免使用單極電凝止血，以免發(fā)生腦脊液漏。內(nèi)鏡 鼻竇手術(shù)有兩種不同的手術(shù)方式即 Messerklinger 術(shù)式和 Wigand 術(shù)式。 Wigand 術(shù)式可以在手術(shù)早期較易識(shí)別顱底。因?yàn)榧霸绨l(fā)現(xiàn)識(shí)別顱底，而且顱底向下的角度會(huì)提醒術(shù)者自 后向前切除，避免無意的損傷顱底。如果損傷顱底進(jìn)入顱內(nèi) 導(dǎo)致腦脊液漏發(fā)生，應(yīng)立即進(jìn)行處理。顱底損傷部位的鼻竇 黏膜需要徹底清除，以備進(jìn)