放棄搶救治療知情同意書_第1頁
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文檔簡介

搶救治療知情同意書本人代表全體家屬表達(dá)以下意見，對患者 的搶救措施作出以下決定：1. 氣管插管同意不同意2. 氣管切開同意不同意3. 死亡前胸外按壓同意不同意4呼吸肌輔助呼吸同意不同意5. 升壓藥物（腎上腺素、阿拉明、多巴胺、異丙腎上腺素）、呼吸興奮劑（可拉明、洛貝林）等搶救 藥物同意不同意6. 只補(bǔ)液不給任何藥物（補(bǔ)液具體指葡萄糖注射液、生理鹽水注射液、葡萄糖生理鹽水注射液）同意不同意7.營養(yǎng)支持（口服及靜脈藥物）冋意不同意8.吸氧同意不同意9.霧化吸入、止咳化痰同意不同意10.急診外科手術(shù)同意不同意其它說明：本人及家屬愿意承擔(dān)以上決定的一切后果，簽名為證:患者家屬簽名：與患者關(guān)系：談話醫(yī)師:主治以上醫(yī)師:談話地點(diǎn):談話時間:

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