COPD護(hù)理病歷

1、一、一般資料姓名：張?zhí)煨詣e：男年齡： 70職業(yè)：農(nóng)民民族：漢族籍貫：浙江杭州婚姻：已婚護(hù)理病歷首頁(yè)入院日期： 2015-7-22入院方式：步行病歷記錄時(shí)間： 2015-7-22病史敘述者：患者本人可靠程度：可靠入院醫(yī)療診斷：慢性阻塞性肺疾病文化程度：小學(xué)二、現(xiàn)在健康狀況（一）入院原因主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰30 余年，氣促 20 年，加重 2 月現(xiàn)病史：患者于30 年無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳白色泡沫痰，晨起較重，秋冬好發(fā)，每年累計(jì)時(shí)間超過3 個(gè)月。20 年前原有癥狀基礎(chǔ)上， 出現(xiàn)氣促， 起初于快步走、 吸煙時(shí)加重，經(jīng)休息可緩解，目前步行即感氣促。 2014 年 2 月因咳嗽、咳痰、氣急加重伴顏面

2、、四肢水腫，就診于余姚市中醫(yī)醫(yī)院，胸部 CT提示：右肺及左肺下葉可見多發(fā)不規(guī)則蜂窩狀陰影，右側(cè)可見多發(fā)肺大泡影。心臟彩超提示：右房增大，右室壁增厚，肺動(dòng)脈增寬，三尖瓣中度反流。經(jīng)診斷為慢性阻塞性肺疾病加重期。經(jīng)吸氧、抗感染、呼吸興奮劑、利尿等治療后癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)， 轉(zhuǎn)入我科， 予舒普深、 可樂必妥抗感染， 思力華、 舒利迭松馳支氣管平滑肌，尼可剎米興奮呼吸，多索茶堿平喘、鹽酸氨溴索化痰，樂凡命、脂肪乳營(yíng)養(yǎng)支持、速尿、安體舒通利尿， 間斷使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。 2 月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、 咳痰、氣急明顯加重、伴雙下肢水腫，胸悶、心慌，進(jìn)一步來(lái)我院就診，門診以“慢性阻塞性疾病急性加重

3、期”收入院。患者自患病以來(lái)，精神狀態(tài)較差，體重?zé)o明顯變化，食欲不佳，大、小便正常，睡眠無(wú)異常。（二） ：日常生活規(guī)律及自理程度飲食形態(tài)：對(duì)飲食無(wú)偏好，飲食規(guī)律，但食欲不佳， 3 餐/ 日，兩 /餐。休息睡眠型態(tài)：睡眠6-8h/d ，有時(shí)失眠或睡眠不深，易受外界干擾。排泄型態(tài)：小便6-7次/日間，1-2次/夜間，24h約2000ml,大便1次/d。個(gè)人穿著修飾與衛(wèi)生情況：平時(shí)衣著整潔，衛(wèi)生習(xí)慣好日常生活與自理情況：活動(dòng)部分受限，嗜好：吸煙史10 余年， 20 支/ 日，已戒煙30 年余?；橛罚阂鸦?，育1 男 1 女(三)體格檢查生命體征：T C P82次/分 R28次/分 BP130/80mm

4、Hg身高體重：身高米； 體重62公斤發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神態(tài)：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)不良，全身毛發(fā)分布正常，色澤無(wú)異常，神志清楚，自動(dòng)體位，檢查合作。皮膚、淋巴結(jié)：皮膚、粘膜無(wú)黃染。全身淋巴結(jié)未觸及腫大。頭面部：頭顱無(wú)畸形，眼球無(wú)充血、水腫、鞏膜無(wú)黃染。瞳孔大小、形狀正常、等大等圓、對(duì)光反射靈敏 。耳廓無(wú)畸形及牽拉痛，乳突無(wú)壓痛。聽力無(wú)減退。鼻腔無(wú)異常分泌物，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？诖阶辖C，口腔粘膜無(wú)皰疹、潰瘍。咽部無(wú)充血。扁桃體無(wú)紅腫，無(wú)滲出、假膜。頸部：頸部對(duì)稱、無(wú)強(qiáng)直，運(yùn)動(dòng)自如，氣管居中。頸靜脈無(wú)怒張，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)。胸部：胸部畸形，呈桶狀胸，兩側(cè)對(duì)稱。呼吸急促，呼吸次數(shù)28 次/ 分。雙側(cè)語(yǔ)顫音減弱，雙肺

5、叩診過清音；雙肺呼吸音減低、 呼吸相延長(zhǎng)， 雙下肺可聞及濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起及異常搏動(dòng)，無(wú)抬舉性沖動(dòng)及心包摩擦感。聽診速率82 次/ 分，律齊。各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹部：腹部平坦，皮膚無(wú)紫紋、靜脈曲張，無(wú)腸型及胃腸蠕動(dòng)波；腹肌柔軟，全腹無(wú)壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，肝脾肋下無(wú)觸及，肝、脾及雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音 3次/分，無(wú)增強(qiáng)或減弱。脊髓、背部四肢：左手可見 6 根手指，其他無(wú)畸形，活動(dòng)自如，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，雙下肢凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力、肌張力未見異常，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射正常，雙側(cè)膝、跟腱反射正常，雙側(cè) Hoffmann(-) ， Babinski(-

6、) ， Kernig(-) 。會(huì)陰部：婉拒。引流物及傷口：無(wú)。（四）特殊與實(shí)驗(yàn)結(jié)果22/7 血?dú)夥治觯?pH ， pCO2 mmHg， pO2 77 mmHg ， sO2 %。23/7血常規(guī)：白細(xì)胞 X109,中性粒細(xì)胞,淋巴細(xì)胞,單核細(xì)胞,嗜酸性粒細(xì)胞 0% （0X 109）,血小板104X109,超敏C反應(yīng)蛋白L23/7 電解質(zhì)鉀： L23/7 肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。24/7 微生物檢查報(bào)告單：白色念珠菌（）24/7心電圖：竇性心律，完全性右束支阻滯，QRS電軸右偏，ST-T改變。26/7 胸部CT： 1 、 雙肺氣腫、 肺大泡形成。 2 、 右肺中葉及兩側(cè)下葉支氣管擴(kuò)張伴感染

7、。 3 、雙肺散在陳舊灶。4、心包積液，心臟增大。5、雙側(cè)胸腔少量積液，雙側(cè)胸膜增厚。26/7 電解質(zhì)：鉀 L,鈉 136 mmol/L ,氯 94 mmol/L ,鈣 mmol/L。26/7血?dú)夥治觯簆H，pCO2，pO278mmHg， sO2 94%。29/7血?dú)夥治觯簆H，pCO2，pO259mmHg， sO2 %。30/7血?dú)夥治觯簆H，pCO2，pO2113mmHg ， sO2 %。三、既往健康史 既往史：否認(rèn)高血壓史、糖尿病史，外傷史、手術(shù)史。 傳染病史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史 過敏史：否認(rèn)有藥物過敏史或其他原因過敏史 個(gè)人史：久居原籍，否認(rèn)疫水接觸史；有采石場(chǎng)工作史；預(yù)防接種史

8、隨當(dāng)?shù)亍?婚姻史：已婚，有一兒一女 家族史：母親有哮喘史，否認(rèn)家庭遺傳病史四、心理狀況 （一）一般狀態(tài) 表情自然，態(tài)度友好，由于文化程度不高，回答問題需簡(jiǎn)化，語(yǔ)言表達(dá)模糊，情緒稍激動(dòng)。受疾病影響，不能長(zhǎng)時(shí)間交談，動(dòng)作部分依賴家人完成（二）健康與疾病的理解和認(rèn)知缺乏有關(guān)疾病和健康保健的常識(shí)，不知如何預(yù)防疾病及保健，對(duì)醫(yī)護(hù)人員較依賴和信任。（三）應(yīng)激水平及應(yīng)對(duì)能力認(rèn)為自己處世經(jīng)驗(yàn)少， 生病后愿積極醫(yī)治， 配合好各項(xiàng)治療和護(hù)理， 但由于疾病的反復(fù)發(fā)作，存在焦慮問題，希望能夠早日康復(fù)出院（四）性格特征屬內(nèi)向型，不健談，少言語(yǔ)。（五）個(gè)性傾向性無(wú)（六）無(wú)宗教信仰五、社會(huì)狀況（一）主要社會(huì)關(guān)系及相互依賴程

9、度一家 4 口居住浙江，與妻子、兒女感情深厚，相處融洽。（二）社會(huì)組織關(guān)系與支持程度與親友、鄰居關(guān)系融洽（三）工作學(xué)習(xí)情況文化程度不高，平時(shí)少看書報(bào)，但愛看電視（四）家庭及個(gè)人經(jīng)濟(jì)情況、醫(yī)療條件全自費(fèi)患者，生活善不甚富裕，可能會(huì)有經(jīng)濟(jì)困難（五）生活環(huán)境與生活方式居住環(huán)境寬松，貼近自然。平時(shí)不參加體育運(yùn)動(dòng)。護(hù)理計(jì)劃單科別呼吸內(nèi)科床號(hào)21姓名張?zhí)熳≡禾?hào)535211日期護(hù)理診斷護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)停止日期2015-7-221.氣體交換受損：與氣道阻塞、通氣不足、分 泌物過多和肺泡呼吸面 積減少有關(guān)。2.清理呼吸道無(wú)效，與 分泌物粘稠、氣道濕度 低和無(wú)效咳嗽后美。1 .病情觀察：呼吸困難程度，監(jiān)測(cè)血?dú)?分

10、析和水、電解質(zhì)平衡的情況。 血?dú)庖?及時(shí)送檢。2 .采用鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量（12L/min） 吸氧，防止導(dǎo)管阻塞或漏氣。3 .遵醫(yī)囑選擇大小合適的面罩，使用無(wú) 創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，調(diào)節(jié)好參數(shù)（ S/T 模式、吸氣壓 8cmHCk呼氣壓4cmH。 氧濃度29%）,保持管道通暢，首次使 用，對(duì)患者指導(dǎo)（按照吸呼吸呼的口令， 指導(dǎo)其進(jìn)行深而慢的呼吸），觀察后尢 人機(jī)對(duì)抗的情況4 .協(xié)助病人取有利于呼吸的臥位，如半坐臥位、端坐臥位，一般抬高床頭o 45。1 .密切觀察咳嗽、咳痰的情況。詳細(xì)記 錄痰液的色、質(zhì)和量。2 .鼓勵(lì)病人啟效地咳嗽，協(xié)助患者翻身拍背，促進(jìn)或協(xié)助痰液排出。3 .保持呼吸道通暢：多飲水及

11、遵醫(yī)囑 給予普米克令舒霧化治療（一次吸 10-20min ,吸入時(shí)通過調(diào)節(jié)氧氣流量 調(diào)節(jié)霧量，從小霧量開始吸入，等患 者氣道適應(yīng)后，增加霧量，直至約液 全部吸完）。4 .保持病室空氣清新，溫度18s22 C,濕度 50%s 70%患者缺氧情況明顯改善，病2015-7-30情減輕，經(jīng)檢測(cè)肺部濕羅音現(xiàn)象減少，出院前 SaO2A95% 。責(zé)任護(hù)士患者掌握宿效咳嗽的方法， 咳出的痰液變稀，變少、變 白，明顯感覺到呼吸道順暢。責(zé)任護(hù)士2015-7-303 .活動(dòng)無(wú)耐力：與肺功 能減退有關(guān)。4 .體液過多：與體循環(huán) 淤血后關(guān)5 .焦慮：與疾病反復(fù)發(fā) 作，擔(dān)心疾病預(yù)后和角1 .保證患者充分的休息，盡量減少不

12、 必要的護(hù)理操作并保持病室環(huán)境的安 靜和舒適。2 .患者采取合適的體位臥床休息，視病情情況安排適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。1 .監(jiān)測(cè)患者尿量，并記錄 24h出入量2 .評(píng)估水腫嚴(yán)重程度（根據(jù)水腫部 位，指壓后凹陷程度以及增加的體重 比例判斷），注意保護(hù)皮膚完整性3 .控制鈉鹽攝入量（每日 6g以下為 宜），指導(dǎo)病人避免食用高鹽食物或腌 制品。4 .遵醫(yī)囑服用吠塞米，注意補(bǔ)充鉀劑 （氯化鉀）或含鉀食物（如：香蕉、棗、紫菜等）。1 .評(píng)估患者焦慮的原因和程度。2 .了解患者及其家屬對(duì)疾病的態(tài)度。3 .與患者和家屬共同制定和實(shí)施康復(fù) 計(jì)劃。4 .講解疾病預(yù)防控制方法，增強(qiáng)患者 治愈疾病的信心。5 .加強(qiáng)巡視，及時(shí)了

13、解患者的心理動(dòng) 態(tài)，盡量解決患者的問題。6 .與醫(yī)生溝通，盡量減少其費(fèi)用。7 .在使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)之前，將治療方 法、應(yīng)用目的以及意義有針對(duì)性地告患者得到足夠的休息，活動(dòng) 耐力較前提高。責(zé)任護(hù)士患者生命體征平穩(wěn)，皮膚完 整，無(wú)傷口壓瘡，雙下肢水腫 逐漸消失，液體出入量平衡。責(zé)任護(hù)士患者對(duì)醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員 有所了解，認(rèn)識(shí)到應(yīng)先治病，能正確對(duì)待經(jīng)濟(jì)困難。2015-7-272015-7-29色改變，缺少對(duì)無(wú)他呼 吸機(jī)的認(rèn)識(shí)及經(jīng)濟(jì)狀況 與大知患者1 .指導(dǎo)患者進(jìn)食局熱量、局蛋白、局 維生素的飲食（魚類、蛋類、蔬果）2 .少量多餐3 .按患者的具體情況提供合適的飲食，保證營(yíng)養(yǎng)的供給通過護(hù)士講解，對(duì)疾病復(fù)

14、發(fā) 的原因和如今治療的現(xiàn)況有 所了解。對(duì)于無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)緩 解患者一系列不良情緒，消 除其疑慮，強(qiáng)化了患者的依 從性責(zé)任護(hù)士2015-7-241.加強(qiáng)宣教，增加活動(dòng)量，如下床走 動(dòng)，但需保證安全，家屬盡量陪伴在 旁，獨(dú)自走動(dòng)時(shí)，拉好走廊扶手；也患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善?？纱椓σm預(yù)防責(zé)任護(hù)士6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體2.告知患者及家屬，在高危隨訪監(jiān)控需要量，與食欲差,呼記錄單上簽字吸困難等有關(guān)3.高危隨訪監(jiān)控，班班交接4 .觀察肢體末梢循環(huán)及全身情況，測(cè) 量足部溫度、摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)5 .使用低分子肝素（用藥期間注意測(cè) 凝血時(shí)間）患者下肢水腫明顯好轉(zhuǎn)，且 未出現(xiàn)血栓。2015-7-247.有血栓的危險(xiǎn)： 流

15、緩慢有關(guān)與血1 .病床兩側(cè)架床欄2 .床尾懸掛安全警示牌3 . 24小時(shí)專人陪護(hù)4 .告知患者及家屬卜床活動(dòng)時(shí)，著防 滑鞋，下床有人攙扶；不要隨意將床 欄放下5 .向患者及家屬講解相關(guān)注意事項(xiàng)和 預(yù)防措施責(zé)任護(hù)士2015-7-298 .有跌倒/墜床的危 險(xiǎn)：與患者年齡大有美9 .知識(shí)缺乏：與文化程 度小局有關(guān)6.班班交班，高危隨訪監(jiān)控1 .向患者及冢屬討論分析疾病冉次發(fā) 作的誘因。2 .動(dòng)員家屬配合，給予安慰和鼓勵(lì)， 幫助其糾止不良生活習(xí)慣。3 .講解有關(guān)治療操作可能引起的不良 反應(yīng)，讓患者做好心理準(zhǔn)備，不必過 度擔(dān)心4 .教會(huì)患者呼吸功能鍛煉（縮唇呼 吸、呼吸操、有效咳嗽），引導(dǎo)護(hù)理干 預(yù)。

16、患者能正確意識(shí)到自己高年 齡所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，有需要幫 助時(shí)能夠依靠家屬或護(hù)理人 員完成。住院期間無(wú)跌倒/墜 床。責(zé)任護(hù)士熟悉慢性阻塞性疾病的癥狀 以及基本的治療方案，增強(qiáng) 治愈信心，基本能以一個(gè)較 佳的狀態(tài)，正確對(duì)待治療。責(zé)任護(hù)士2015-7-312015-7-242015-7-231 .電解質(zhì)紊亂：與局血 鉀有關(guān)。2 .自理能力下降：與肺1.速尿20mg靜推利尿降鉀，注意復(fù) 查電解質(zhì)1.提供活動(dòng)就餐桌，鼓勵(lì)患者自行進(jìn)復(fù)查電解質(zhì)，血鉀恢復(fù)正常 值。責(zé)任護(hù)士患者主訴進(jìn)行活動(dòng)時(shí)，疲勞2015-7-27心病，活動(dòng)無(wú)耐力有關(guān)3.睡眠型態(tài)紊亂：與焦 慮，白天睡完有關(guān)食，必要時(shí)幫助患者進(jìn)食、進(jìn)水。2 .將呼

17、叫器放在患者伸手可及之處，患者呼叫時(shí)應(yīng)答。3 .幫患者及時(shí)修剪指甲，協(xié)助患者更 衣、穿衣、扣紐扣等活動(dòng)，鼓勵(lì)患者穿 寬松的衣服。4 .協(xié)助患者于最舒適安全的就餐體位。5 .將患者經(jīng)常使用的物品放在易拿取 的地方，以方便患者隨時(shí)取用。1.減少白天的睡眠時(shí)間， 避免晚上睡不 著。感降低，日常生活的自理水平提高。責(zé)任護(hù)士患者睡眠質(zhì)量可，每天 8h。責(zé)任護(hù)士2015-7-272015-7-272015-7-241 .潛在并發(fā)癥：與自發(fā) 性氣胸、呼吸機(jī)相關(guān)性 肺炎等。2 .便秘：與藥物副作用 及活動(dòng)減少引起的腸蠕 動(dòng)減慢有關(guān)1 .及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管道中的積水。2 .每2小時(shí)翻身1次，可以采用側(cè) 臥，并給予

18、叩背。3 .每日監(jiān)測(cè)患者的生命體征，重點(diǎn)觀 察面色、體溫、呼吸的情況，如有異 常（體溫連續(xù)3天超過度），及時(shí)匯 報(bào)。1 .教會(huì)病人腹部按摩、肛周按摩等技 巧。2 .飲食中增加粗纖維食物，每天飲水 大約 2000mh3000ml。3 .遵醫(yī)囑給予孚L果糖口服溶液，必要 時(shí)給予灌腸。住院期間，體溫正常，無(wú)感染 跡象，沒有發(fā)生自發(fā)性氣胸、 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等。責(zé)任護(hù)士住院期間，正常排便，每日1 次。責(zé)任護(hù)士2015-7-312015-7-272015-7-301.知識(shí)缺乏：與出院后 慢性阻塞性肺疾病保健1.用通俗的語(yǔ)言對(duì)患者進(jìn)行出院宣教，患者能復(fù)述出院的注意事項(xiàng) 及哪些情況會(huì)對(duì)自己的病情2015-7

19、-31知識(shí)缺之了解有美強(qiáng)調(diào)環(huán)境的重要性。2 .向病人/家屬解釋預(yù)防肺部感染的方 法，適當(dāng)做運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)免疫力。3 .強(qiáng)調(diào)多喝水，以及家中氧療的重要 性。4 .囑咐患者注意休息，避免精神緊張 和情緒激動(dòng)，有效防止應(yīng)激狀態(tài)的出 現(xiàn)。5 .讓患者復(fù)習(xí)各項(xiàng)呼吸鍛煉和有效咳 嗽。不利，表示明確及時(shí)復(fù)診等 注意事項(xiàng)。能夠順利完成各 項(xiàng)呼吸鍛煉和有效咳嗽的動(dòng) 作。責(zé)任護(hù)士護(hù)理病程錄2015-7-22首次病程錄張?zhí)?，男?0歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰 30余年，氣促20年，加重2月”，于2015年7月 門診收住入院。以慢性阻塞性肺疾病入院，入院宣教已執(zhí)行，給予一級(jí)護(hù)理，普食，持續(xù)低流量吸氧，流量為 2L/min。護(hù)

20、理體檢，健康評(píng)估已做，針對(duì)目前患者健康狀況制定了護(hù) 理計(jì)劃，主要護(hù)理診斷如下：1 .氣體交換受損：與氣道阻塞、通氣不足、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。2 .清理呼吸道無(wú)效：與分泌物粘稠、氣道濕度低和無(wú)效咳嗽有關(guān)3 .活動(dòng)無(wú)耐力：與肺功能減退有關(guān)。4 .體液過多：與體循環(huán)淤血有關(guān)5 .焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心疾病預(yù)后和角色改變及經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)6 .營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲差，呼吸困難等有關(guān)7 .有血栓的危險(xiǎn)：與血流緩慢有關(guān)8 .有跌倒/墜床的危險(xiǎn)：與患者高齡有關(guān)9 .知識(shí)缺乏：與文化程度不高有關(guān)與護(hù)理診斷相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理措施，詳見護(hù)理計(jì)劃單。責(zé)任護(hù)士2015-7-23 患者入院第

21、二天，主訴仍胸悶、氣急，精神差，睡眠差，飲食可，大小便正常。今日針對(duì)昨日已提出護(hù)理問題繼續(xù)給予護(hù)理措施，今日提出“電解質(zhì)紊亂、睡眠型態(tài)紊亂、自理能力下降”的護(hù)理問題，血鉀出現(xiàn)異常，遵醫(yī)囑，速尿20mg 靜推利尿降鉀，并完善各項(xiàng)檢查（血常規(guī)，肝腎功能，心電圖，胸部CT,血?dú)夥治?，肺功能檢查）。責(zé)任護(hù)士2015-7-24 患者主訴仍有胸悶，精神可，睡眠差，入院 3 天內(nèi)未排便。查體：口唇紫紺情況較前好轉(zhuǎn)，桶狀胸，雙側(cè)語(yǔ)顫音減弱、雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音減低、呼氣相延長(zhǎng)，雙下肺可聞及濕羅音。 雙下肢凹陷性水腫較前明顯好轉(zhuǎn)。 遵醫(yī)囑， 仍進(jìn)行抗感染， 霧化， 平喘，利尿，吸氧治療，并密切關(guān)注血?dú)夥治?/p>

22、等情況。給予面罩呼吸機(jī)輔助呼吸，S/T 模式，吸氣壓8cmHO,呼氣壓4cmHO,氧濃度29%。教會(huì)病人呼吸功能訓(xùn)練。停焦慮、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、知識(shí) 缺乏。責(zé)任護(hù)士2015-7-27 患者目前咳嗽、咳痰，胸悶、氣急情況較明顯好轉(zhuǎn)，能下床活動(dòng)。各電解質(zhì)均正常。生命體征：體溫，脈搏70 次/分，呼吸15 次/分，血壓120/80mmHg ，神志清楚，精神可，睡眠可，飲食可，大小便無(wú)異常。遵醫(yī)囑，繼續(xù)抗感染，霧化吸入祛痰，氨茶堿平喘，呋塞米利尿，并予無(wú)創(chuàng)輔助通氣、加壓給氧，密切關(guān)注血?dú)馇闆r。?；顒?dòng)無(wú)耐力，自理能力下降，睡眠型態(tài)紊亂，電解質(zhì)紊亂。責(zé)任護(hù)士2015-07-29 今日患者病情穩(wěn)定， 一般情況較好，

23、 生命體征平穩(wěn)。 神志清楚， 精神可。 記 24 小 時(shí)尿量 2600ml ，尿質(zhì)清、色淡黃，雙下肢水腫明顯好轉(zhuǎn)。停體液過多，有血栓的危險(xiǎn)。責(zé)任護(hù)士2015-07-30 今日患者病情平衡， 無(wú)咳嗽、 咳痰等不適。 輔助檢查未： 無(wú)創(chuàng)輔助通氣、 加壓給氧情況下，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆?pH ， pCO2 ， pO2 113mmHg， sO2 %。 II 型呼衰明顯改善。停氣體交換受損，呼吸道清理無(wú)效。責(zé)任護(hù)士2015-07-31 患者入院第十天， 生命體征平穩(wěn)， 呼吸正常， 雙下肢水腫消失， 無(wú)咳嗽咳痰， 無(wú)主訴不適。患者精神狀態(tài)較佳，遵醫(yī)囑明日出院。停有跌倒 / 墜床的危險(xiǎn)、知識(shí)缺乏，潛在并發(fā)癥。責(zé)

24、任護(hù)士出院小結(jié)2015-8-1患者張?zhí)?，男性?70 歲， “反復(fù)咳嗽、咳痰30 余年，氣促20 年，加重 2 個(gè)月” 。于 201607-22 門診入院。入院查體：一般情況差，扶入病房，神志清晰，合作良好?？诖阶辖C、桶狀胸、雙側(cè)語(yǔ)顫音減弱、雙肺叩診過清音；雙肺呼吸音減低、呼氣相延長(zhǎng)，雙下肺可聞及濕性羅音。雙下肢凹陷性水腫。胸部 CT提示（杭州市中醫(yī)醫(yī)院2014-02-26）:右肺及左肺下葉可見多發(fā)不規(guī)則蜂窩狀陰影，右側(cè)可見多發(fā)肺大泡影。心臟彩超提示（杭州市中醫(yī)醫(yī)院） ：右房增大、右室壁增厚、肺動(dòng)脈增寬、三尖瓣中度反流。入院診斷： 1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期 II 型呼吸衰竭2、慢性肺源性

25、心臟病心功能 IV 級(jí) 3、支氣管擴(kuò)張癥雙肺。入院后完善檢查。予以天冊(cè)、莫西沙星聯(lián)合感染治療，霧化吸入祛痰，氨茶堿平喘，呋塞米利尿，并予無(wú)創(chuàng)輔助通氣、加壓給氧等治療。經(jīng)治療后，患者病情得到改善。胸部CT1、雙肺氣腫、肺大泡形成。 2、右肺中葉及兩側(cè)下葉支氣管擴(kuò)張伴感染。3、雙肺散在陳舊灶。4 、心包積液，心臟增大。5 、雙側(cè)胸腔少量積液，雙側(cè)胸膜增厚。血常規(guī)示：白細(xì)胞X 109/L;中性粒細(xì)胞57%;血小板121X109;超敏C反應(yīng)蛋白L。無(wú)創(chuàng)輔助通氣、加壓給氧情況下，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆?pH ， pCO2 ， pO2 113mmHg ， sO2 %。出院時(shí)情況：患者紫紺、雙下肢水腫，咳嗽，咳嗽， II 型呼衰情況較前明顯好轉(zhuǎn)。出院宣教1 、注意休息，避免精神緊張和情緒激動(dòng)，保持良好心情。2 、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（爬樓梯、吹氣球、打太極等） ，避免感染，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量3、惡劣氣候出門，做好個(gè)人防護(hù)，如戴好口；并做好保暖工作。