西醫(yī)綜合考研復(fù)習(xí)：腎臟病臨床診斷思路(共5頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上西醫(yī)綜合考研復(fù)習(xí)：腎臟病臨床診斷思路診斷思路第一步：是不是腎臟病?第二步：是腎小球疾病，還是非腎小球疾病?有條件的要確定病理類型;第三步：是哪種綜合征?第四步：是何種原發(fā)性疾病，腎功能是否正常?第一步：是不是腎臟病 ?1、血尿、水腫、腰痛、多尿、尿頻等是腎臟疾病常見的癥狀。但上述癥狀并不能說(shuō)明腎臟有病。2、上癥+尿常規(guī)異常(蛋白尿、血尿、管型尿、白細(xì)胞尿)。3、上癥+腎功能異常。以上2、3中任何一項(xiàng)才能考慮為腎臟病。血尿，分肉眼血尿和鏡下血尿。肉眼血尿尿液呈血樣或洗肉水樣或帶血塊者。真性血尿與假性血尿：鏡下血尿：離心渣RBC3個(gè)/HPF;或牛包華氏計(jì)算盤計(jì)數(shù)RBC80

2、00個(gè)/ml;或每小時(shí)RBC排泄率>10萬(wàn)個(gè);或Addis計(jì)數(shù)RBC>50萬(wàn)個(gè)/12h，以上任何一項(xiàng)均為真性血尿。真性血尿是腎、輸尿管、膀胱、前列腺和尿道的病變，但要排除假性血尿。假性血尿：尿色似血尿，并非血尿，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，病人尿液呈醬油或咖啡色;某些食物(如甜菜、番茄葉、色素)可使尿液呈紅色;某些藥物(利福平、大侖丁、酚噻嗪等)也可使尿液呈紅色，但查尿無(wú)RBC以資鑒別。一過(guò)性血尿，如花粉、化學(xué)物質(zhì)或藥物引起者，劇烈運(yùn)動(dòng)后、病毒感染(如感冒等)亦可發(fā)生，只有12次查尿RBC3個(gè)/HPF，多次復(fù)查陰性，通常無(wú)重要意義。偽造性血尿，有人有意將血液混入尿液的偽造性血尿，排除

3、的方法是注意留標(biāo)本。污染性血尿：婦女月經(jīng)期污染了尿標(biāo)本造成的血尿。以上假性血尿均不是腎臟疾病。只是真性血尿才考慮是腎臟疾病。水腫，除腎小球病見浮腫外，還可見于心性、肝性、內(nèi)分泌性、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫等。心性水腫應(yīng)有心臟病史，有心衰證據(jù)和下午或晚上腫明顯，次日早晨減輕以資鑒別。肝性水腫有肝臟病史，肝功能異常，水腫是出現(xiàn)腹水后延及四肢。內(nèi)分泌性水腫女性多見，有內(nèi)分泌疾病，水腫24小時(shí)無(wú)明顯變化，而按之無(wú)明顯凹陷。營(yíng)養(yǎng)不良性水腫，應(yīng)有消瘦等營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)，而血漿白蛋白低。鑒別要點(diǎn)：尿常規(guī)有無(wú)蛋白尿。腎性水腫多由腎小球疾病或其它疾病導(dǎo)致腎小球損害所致，水腫在組織疏松處為主，以眼瞼及下肢明顯，而且早晨為甚，下

4、午或晚上減輕，伴有蛋白尿、血尿或顆粒管型。若水腫病人尿常規(guī)是正常的，基本上可排除腎臟疾病。腰痛，除可見腎臟疾病外，還可見腰肌勞損、腰三橫突綜合征、腰椎間盤突出、腰椎骨質(zhì)增生以及婦科疾病等。腎臟疾病可見腎結(jié)石、梗阻性腎病、巨大腎盂積液、腎盂腎炎、急慢性腎小球腎炎、腎靜脈血栓形成、腎病綜合征、腎細(xì)胞瘤及腎周圍炎癥，但是腎臟疾病引起的腰痛應(yīng)有以下特點(diǎn)：在脊肋角壓痛點(diǎn)或肋腰壓痛點(diǎn)或上輸尿管壓痛點(diǎn)有壓痛;尿常規(guī)有明顯異常;腎B超、腎靜脈造影(IVP)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步可行CT檢查。若上述三個(gè)壓痛點(diǎn)無(wú)壓痛，尿常規(guī)正常，進(jìn)一步查腎B超、IVP無(wú)異常，基本上可排除腎臟疾病。多尿，指24小時(shí)尿量超過(guò)2500ml

5、，由多種原因引起，非腎性尿崩癥、高血糖性利尿、原發(fā)性醛固醇增多癥，原發(fā)性甲旁亢、精神因素、心力衰竭的恢復(fù)期等。腎性有慢性間質(zhì)性腎病、急性腎小管壞死恢復(fù)期，低鉀性腎病、腎動(dòng)脈硬化癥、高鈣性腎病等，腎性多尿尿常規(guī)多有異?；蚰蜮}或氨基酸含量增高以資鑒別。第二步：是腎小球疾病?還是非腎小球疾病?腎功能是否正常。(一)腎小球疾病是不是腎小球疾病主要看有無(wú)水腫、顆粒管型、大量蛋白尿、腎小球性血尿。若是腎臟疾病，凡是有水腫，均是腎小球疾病，但慢性腎盂腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎等非腎小球疾病到后期也可出現(xiàn)水腫，說(shuō)明已從腎小球管間質(zhì)累及到腎小球。并非所有腎小球疾病都可出現(xiàn)水腫，如無(wú)癥性蛋白尿/血尿(隱匿性腎炎)就無(wú)水

6、腫。因此，水腫在腎小球疾病中特異性高敏感性低。顆粒管型：多見于急性腎小球腎炎，偶見藥物及重金屬所致間質(zhì)性腎炎，若有顆粒管型且蛋白尿2.0g/d時(shí)，可確定性腎小球病變。大量蛋白尿，蛋白尿2.0g/d時(shí)多為腎小球疾病，若3.5g/d時(shí)，腎小球疾病的可能性更大;若大量蛋白尿，尿蛋白電泳為非選擇性，可肯定是腎小球疾病。腎小球性血尿：尿有RBC管型或尿RBC計(jì)數(shù)8000/ml以上，形態(tài)75%以上為畸形RBC，可肯定為腎小球疾病。(二)非腎小球疾病腎小管功能受損早于腎小球：如慢性間質(zhì)性腎炎、慢性腎盂腎炎，在腎小球沒(méi)有受損之前，首先出現(xiàn)腎小管間質(zhì)的損害，如夜尿多、尿比重低、腎性糖尿、腎性氨基酸尿。腎小管性蛋

7、白尿，尿蛋白定量一般<1.5g/24h，定性±+，尿蛋白圓盤電泳為低分子蛋白尿，蛋白區(qū)帶在白蛋白以下，即分子量為17萬(wàn)，大多數(shù)蛋白分子量為1.5萬(wàn)4萬(wàn)。尿內(nèi)的溶菌酶和2-MG增高。兩腎大小不等，如慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎動(dòng)脈狹窄等多表現(xiàn)單側(cè)病變，引起單側(cè)腎萎縮或腎表面凹凸不平，肯定為非腎小球疾病。尿路感染，慢性腎盂腎炎，腎結(jié)核本身就是上尿路感染，而梗阻腎、返流腎等多合并泌尿系感染，若尿中有WBC或WBC管型，多為非腎小球疾病。第三步：是什么綜合征(一)腎小球疾病1、急性腎小球腎炎綜合征：起病急驟，有血尿、蛋白尿、管型尿;常有浮腫和高血壓。2、急進(jìn)性腎小球腎炎綜合征：起病急驟，發(fā)

8、展迅速，很快出現(xiàn)少尿或無(wú)尿;有血尿、蛋白尿、管型尿;可有浮腫，高血壓常較輕。在初發(fā)病時(shí)，頗酷似重型的急性腎小球腎炎，但它卻繼續(xù)急進(jìn)性發(fā)展，常有迅速發(fā)生和發(fā)展的貧血和低蛋白血癥;腎功能迅速惡化，在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)生尿毒癥。3、無(wú)癥狀性蛋白尿和/或血尿綜合征：沒(méi)有水腫、高血壓和氮質(zhì)血癥等臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)輕至中度蛋白尿(<2.5g/d)和/或血尿。單獨(dú)蛋白尿者需排除腎小管性蛋白尿;單純性血尿必須排除泌尿系感染、結(jié)石和腫瘤等所引起血尿。4、腎病綜合征：大量蛋白尿(3.5g/d/1.73m2);低蛋白血癥(血漿白蛋白30g/L);水腫;高脂血癥。5、慢性腎小球腎炎綜合征：有較長(zhǎng)的水腫、高血壓病史，

9、尿常規(guī)有蛋白尿、管型尿及少量紅細(xì)胞;腎功能有輕度損害，并緩慢地進(jìn)展，終于發(fā)生腎衰竭。(二)非腎小球疾病1、腎小管間質(zhì)疾病綜合征：輕度蛋白尿(<1.5g/d)，尿2-MG增加。白細(xì)胞尿，偶有白細(xì)胞管型。腎小管功能不全，若同時(shí)伴有腎小球功能障礙時(shí)，腎小管功能障礙早而且嚴(yán)重。腎可有非對(duì)稱性疤痕形成和腎盞變形，有些病例有單例腎萎縮。2、尿頻-排尿不適綜合征：病人排尿次數(shù)增加，而24小時(shí)尿量不增多，有些病人且感到排完尿后又有尿意感覺。排尿時(shí)有疼痛、燒灼感或其它不適感覺。3、腎結(jié)石綜合征：有腎絞痛或血尿或排出小結(jié)石病史，X線或B超檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石。4、尿路梗阻綜合征：膀胱口梗阻時(shí)，可發(fā)現(xiàn)尿潴留。上尿路梗

10、阻，B超檢查可發(fā)現(xiàn)腎盂積液。急性梗阻者，可少尿或無(wú)尿，氮質(zhì)血癥。慢性梗阻者可多尿、夜尿、腰痛、腎影增大。可有血尿、膿尿、排尿不適。(三)腎衰竭1、急性腎衰竭綜合征：由各種病因引起腎功能急劇惡化(血肌酐每日升高44.2umol/L以上)。多出現(xiàn)少尿或無(wú)尿、蛋白尿、血尿、白細(xì)胞尿、管型尿，可有高血壓和水腫。2、慢性腎衰竭綜合征：氮質(zhì)血癥超過(guò)3個(gè)月。長(zhǎng)期腎衰癥狀及體征，例如慢性腎衰竭的特殊面容，貧血，皮膚尿素霜，夜尿或少尿或多尿，水腫，高血壓等。雙側(cè)腎臟可縮小。尿沉渣內(nèi)可有腎衰管型，蛋白尿，血尿。水和電解質(zhì)失調(diào)。(四)腎功能的判斷(腎功能是否正常?)由各種病因引起尿量突然明顯減少，腎功能急劇惡化(血肌酐每日升高44.2umol/L)以上時(shí)，考慮有急性腎衰竭。若在各種慢性腎實(shí)質(zhì)疾病的基礎(chǔ)上，腎功能緩慢地減退，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)在正常50%以下，內(nèi)生肌酐清除率在50ml/min以下時(shí)，考慮有慢性腎衰竭。確定有急慢性腎衰竭的基礎(chǔ)上，在尋找病因時(shí)，再?gòu)哪I小球疾病和非腎小球疾病著手。第四步：根底疾病上述綜合征均是一個(gè)臨床綜合征，不是獨(dú)立的疾病，只有排除所有繼發(fā)性疾病，才能確定原發(fā)性病的診斷。例如，急性