傷口愈合新觀念王威

1、傷口愈合新觀念首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院外科門診王威傷口的概念傷口確實(shí)是物理、機(jī)械和熱力等外界因素造成的人體活性組織的缺損，有時(shí)醫(yī)療意外或生理異樣也可致使上述現(xiàn)象傷口愈合的進(jìn)程炎性期 增生期 成熟期傷口護(hù)理觀念的演變? 18世紀(jì)以前-個(gè)人體會(huì)，利用天然物質(zhì)? 18世紀(jì)末-巴斯德細(xì)菌研究發(fā)覺(jué)干燥傷口愈合? 1962年-George Winter開(kāi)始研究濕性傷口愈合? 1963年-Himan等3人證明了濕性傷口愈合的科學(xué)性，并用于人體? 1973年濕性傷口愈合理念普遍用于臨床傷口干性愈合?干性愈合理論：?傳統(tǒng)觀點(diǎn)以為傷口愈合需干燥環(huán)境，有大氣氧可增進(jìn)愈合?優(yōu)勢(shì)：降低傷口的感染率?缺點(diǎn):愈合環(huán)境差，細(xì)月f

2、i活行物質(zhì)丟失，結(jié)痂無(wú)益于上皮細(xì)胞移行，改換敷料時(shí) 損傷創(chuàng)面疼痛，愈合速度慢，不能隔間細(xì)菌的侵入，也無(wú)法維持傷口的溫度與 濕度傷口干性愈合傷口透氣”陳腐的傷口愈合觀念其以為傷口愈合需要氧氣的作用，但事實(shí)上人類對(duì)氧氣的利用需血紅蛋白的氧 和作用，而大氣氧是不能直接被傷口所利用傷口濕性愈合?濕性愈合理論：?1962年倫敦大學(xué)的Winter博士第一在動(dòng)物（豬）的體組織證明，濕性環(huán)境的傷口愈合速度比干性愈合快一倍1963年Hinman在人體取得一樣的結(jié)果傷口濕性愈合1962年Winter在Nature 雜志上發(fā)表具有沖破性的研究功效， 他發(fā)覺(jué)皮膚表面的水皰若是不予刺破而維持完整時(shí)，將幸免結(jié)痂的形成，并

3、增進(jìn) 上皮表層細(xì)胞的移動(dòng)，從而利于傷口的愈合水膠體敷料正如水皰的完整表面，具能吸收傷口滲出液而形成柔軟且潮濕的凝 膠，故能加速傷口的愈合傷口濕性愈合1981年，美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校外科系的 Knighton,Silver,Hunt等3人第一次發(fā)覺(jué)傷口的含氧量與血管增生的關(guān)系，在無(wú)大氣氧存在下的血管增生速度為大氣氧存在時(shí)的6倍，新血管的增生隨傷口大氣氧含量的降低而增加傷口濕性愈合?原理（1）?調(diào)劑創(chuàng)面氧張力，增進(jìn)毛細(xì)血管的形成：上皮細(xì)胞和膠元纖維的生成與創(chuàng)面的氧張力緊密相關(guān)，已證明低氧張力有利于上皮細(xì)胞與膠元的生成，從而有利于創(chuàng)面的愈合傷口濕性愈合?原理（2）?有利于壞死組織與纖維蛋白的溶解：

4、傷口愈合時(shí)，必需消除壞死組織及其中沉淀的纖維蛋白。而濕性愈合時(shí)，保留 在創(chuàng)面的滲出物中含有組織蛋白溶解酶，可增進(jìn)這些組織的溶解與吸收傷口濕性愈合?原理（3）?增進(jìn)多種生長(zhǎng)因子的釋放:如血小板衍生生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子和白介素-1 （IL-1 ） 等，上述生長(zhǎng)因子在創(chuàng)面的愈合進(jìn)程中起超級(jí)重要的作用傷口濕性愈合?原理（4）?維持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長(zhǎng)；無(wú)結(jié)痂形成，幸免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷?原理（5）?愛(ài)惜創(chuàng)面的神經(jīng)末梢，減輕疼痛傷口濕性愈合的優(yōu)勢(shì)避免痂皮的形成為創(chuàng)面愈合提供最好的環(huán)境-適當(dāng)?shù)臏囟扰c濕度? 清創(chuàng)期：利于組織水合，并加速壞死組織的分解與吸收?

5、肉芽組織形成期：增進(jìn)各類生長(zhǎng)因子的釋放，刺激毛細(xì)血管的生成? 上皮化期：表皮細(xì)胞在濕性環(huán)境里移行的速度更快傷口濕性愈合的優(yōu)勢(shì)?降低感染機(jī)遇? 提供微酸的環(huán)境，利于白細(xì)胞繁衍及發(fā)揮功能?密閉條件下，避免細(xì)菌透過(guò)?改換敷料時(shí)，不粘連創(chuàng)面，減少機(jī)械性損傷，減輕傷口的疼痛 傷口濕性愈合的優(yōu)勢(shì)?減少敷料改換次數(shù)，縮短傷口的愈合時(shí)刻，節(jié)省換藥時(shí)刻和開(kāi)支?防水?提高生活質(zhì)量，能夠洗澡?避免傷口污染傷口濕性愈合的優(yōu)勢(shì)維持適當(dāng)?shù)臐裥原h(huán)境，而不是潮濕的愈合環(huán)境,過(guò)濕會(huì)?能夠治理不同程度的滲液, 造成?肉芽過(guò)度增生?傷口周圍皮膚浸漬傷口濕性愈合的缺點(diǎn)?涉及感染的關(guān)系某些細(xì)菌容易繁衍,但與更高的感染力無(wú)關(guān)（傷口分類-

6、按傷口特性? 以傷口愈合時(shí)刻及長(zhǎng)短分類?急性傷口?慢性傷口?以皮膚的生理結(jié)構(gòu)分類?部份皮膚損傷?全層皮膚損傷傷口分類-按傷口特性?以受傷緣故分類物理?yè)p傷電源損傷輻射線損傷化學(xué)損傷溫度損傷血管性病變損傷傷口分類-按傷口特性?以傷口內(nèi)顏色分類紅色傷口黃色傷口黑色傷口各顏色混合傷口傷口分類-按傷口特性?以傷口內(nèi)細(xì)菌存在分類?清潔傷口?清潔沾染傷口?沾染傷口? 感染傷口傷口分類-系統(tǒng)性足部潰瘍分級(jí)法0級(jí) 皮膚完整,有潰瘍前病癥或有剛愈合的潰瘍傷口1級(jí)表皮性潰瘍，只涉及表皮和真皮的損傷，沒(méi)有深達(dá)皮下脂肪組織2級(jí) 潰瘍穿過(guò)皮下組織，達(dá)肌肉、骨骼、肌腱、韌帶3級(jí) 傷口涉及骨炎骨、髓炎、膿月中4級(jí)足趾及前半足

7、缺血壞死5級(jí)全足壞死傷口分類-系統(tǒng)性適用各類傷口的傷口程度分類法第一期皮膚完整，顯現(xiàn)指壓不變白的紅印第二期表皮或部份真皮損傷，尚未穿透真皮層，傷口基底部潮紅，痛覺(jué)明顯，沒(méi)有壞死組織，顯現(xiàn)表皮破損有水皰或淺坑第三期表皮及真皮全數(shù)損傷，可穿入皮下組織，但沒(méi)有穿透筋膜及肌層，顯現(xiàn)中度深凹，可 有壞死組織、死腔、滲出液、感染，痛覺(jué)不明顯第四期普遍破壞，穿透皮下組織達(dá)筋膜、肌肉、骨骼，可有壞死組織、潛行、屢管、滲出 液、感染,無(wú)痛覺(jué)傷口分類-系統(tǒng)性慢性下肢靜脈性能不全分級(jí)法1級(jí) 輕度水月中，輕度靜脈擴(kuò)張，輕度疼痛，皮膚紅月中干燥2級(jí) 中度至重度的水月中，足明顯疼痛，靜脈曲張，皮膚顏色改變呈褐色3級(jí) 嚴(yán)峻

8、水月中，皮膚顏色改變呈褐色，足明顯疼痛，有時(shí)可顯現(xiàn)間歇跛行，表皮潰瘍顯 現(xiàn)，可顯現(xiàn)紅月中熱痛，傷口周圍組織呈褐色，與正常組織有明顯分界傷口的完整評(píng)估? 個(gè)人性因素心理 ? 生理 ?社會(huì) ? 經(jīng)濟(jì)? 一樣性因素? 阻礙傷口愈合的要緊緣故?傷口疼痛?傷口的清創(chuàng)?敷料的利用?系統(tǒng)性因素?凝血機(jī)制障礙?營(yíng)養(yǎng)均衡狀況?新陳代謝疾病?年齡老化? 免疫系統(tǒng)疾病?類固醇藥物的利用?神經(jīng)系統(tǒng)障礙? 組織的血液灌注? 局部及全身藥物的利用傷口的完整評(píng)估?傷口局部性因素?傷口的分級(jí)、分類及所處的愈合時(shí)期?傷口床的顏色-紅、黃、黑?傷口周圍有無(wú)浸漬、皮炎等?傷口局部及全身感染情形?傷口床有無(wú)異物、結(jié)痂及壞死組織?傷口

9、局部性因素?傷口床的肉芽組織是不是干燥或過(guò)度水月中?傷口滲液量、顏色、氣味及性質(zhì)?傷口局部有無(wú)受壓迫、摩擦、牽拉?傷口床局部的組織供氧?傷口表面纖維蛋白覆蓋傷口的評(píng)估?搜集資料?測(cè)量傷口?經(jīng)常使用測(cè)量傷口的工具無(wú)菌長(zhǎng)棉棒、探針、止血鉗、銀子線狀測(cè)量工具刻畫傷口工具 照相機(jī)彩色筆傷口情形記錄表?測(cè)量傷口?測(cè)量傷口的方式? 傷口的長(zhǎng)（以自身的頭尾方向?yàn)殚L(zhǎng)廣寬*深? 傷口的周邊范圍?黑黃紅顏色的組織占傷口的百分比（1/4或1/8）?潛行（描述頭為時(shí)鐘的12點(diǎn)，定點(diǎn)以時(shí)鐘為準(zhǔn)和潛行長(zhǎng)度）?測(cè)量傷口的方式?滲出液的顏色（清澈、粉紅、黃綠、褐色）及氣味（是不是有臭味）?滲出液的量?傷口的容量?肉芽組織及上

10、皮組織的生長(zhǎng)情形?傷口周邊皮膚的水月中程度和硬度?愈合崎（指縫合傷口 7-8天內(nèi),觸摸傷口周圍1CM的部位顯現(xiàn)有彈性的硬組織）?測(cè)量及評(píng)估傷口的時(shí)刻（1-2次/W）?測(cè)量傷口的注意事項(xiàng)?每人每次測(cè)量時(shí)，利用同種方式及工具?每人每次利用相同的記錄方式?每次測(cè)量時(shí)，病人利用同一種姿勢(shì)?假設(shè)傷口顯現(xiàn)特殊情形，換藥護(hù)士應(yīng)一起協(xié)商如何測(cè)量，利用同一種方式及工具阻礙傷口愈合因素?全身性因素?血管性能不全?營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳?新陳代謝的疾病年齡大免疫力降低類固醇藥物的利用 神經(jīng)系統(tǒng)障礙 精神狀態(tài)不佳 血液凝固系統(tǒng)失調(diào)?局部性因素? 微生物? 異物結(jié)痂及壞死組織? 局部傷口過(guò)于干燥? 局部傷口過(guò)于水月中? 局部傷口

11、受壓力摩擦力和剪力? 局部傷口組織缺氧? 局部傷口的用藥? 無(wú)效的血纖維蛋白未分解創(chuàng)床預(yù)備Wound-bed Preparation物理清創(chuàng)外科消創(chuàng)、機(jī)械性清創(chuàng) 、超生清創(chuàng)、高張鹽（利用高滲透壓原理）化學(xué)性清創(chuàng)-利用化學(xué)制劑優(yōu)鎖兒碘伏SD銀鹽銀離子敷料生物性清創(chuàng)-自溶性（傷口自身產(chǎn)生蛋白溶解酶）、酶學(xué)、蛆傷口培育傷口培育應(yīng)從清潔、表面健康的組織上取樣，而不能從脫落、焦痂或壞死物上取樣傷口培育技術(shù)?用無(wú)菌的非抗感染液清潔傷口?生理鹽水濕潤(rùn)取樣器?旋轉(zhuǎn)取樣器培育整個(gè)傷口表面?加壓產(chǎn)生組織液?將取樣器尖端置入相應(yīng)無(wú)菌容器內(nèi)傷口培育?若是可能應(yīng)搜集膿性分泌物?組織活檢仍是金標(biāo)準(zhǔn)敷料的種類?傳統(tǒng)紗布類敷

12、料?濕性愈合敷料?生物活性敷料提示?沒(méi)有哪一種敷料具有所有理想敷料的特點(diǎn)， 也沒(méi)有哪一種敷料適用于一個(gè)創(chuàng)面的 各個(gè)時(shí)期?時(shí)至今日，新型敷料種類繁多，因此在傷口護(hù)理時(shí)要正確評(píng)估，選擇適當(dāng)?shù)姆罅?透明薄膜類敷料的臨床應(yīng)用?愛(ài)惜創(chuàng)面，減輕傷口疼痛?提供濕性環(huán)境，常與水凝膠合用，增進(jìn)黑痂及壞死組織的溶解?避免液體進(jìn)入，可洗澡，傷口不被大小便浸漬?順應(yīng)性好，固定在關(guān)節(jié)及易摩擦的部位，經(jīng)常使用于水膠體敷料的邊緣，避免卷 曲? CVCPICCt道固定與穿刺點(diǎn)愛(ài)惜水膠體敷料的臨床應(yīng)用提供濕性愈合環(huán)境愛(ài)惜創(chuàng)面，減輕傷口疼痛增進(jìn)肉芽組織及上皮組織生長(zhǎng)溶解壞死組織提高生活質(zhì)量，可洗澡且外表美觀不被大小便浸濕預(yù)防瘢痕

13、的形成藻酸鹽類敷料的臨床應(yīng)用?提供濕性愈合環(huán)境?愛(ài)惜創(chuàng)面，減輕傷口疼痛?增進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)?止血?溶解壞死組織?吸收滲液量是自身重量17-20倍?肉芽組織水腫?填充腔隙、屢管、竇道等?感染傷口水凝膠的臨床應(yīng)用?提供濕性、微酸的愈合環(huán)境?愛(ài)惜創(chuàng)面，減輕傷口疼痛?增進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)?溶解黑痂及壞死組織?填充竇道及腔隙類傷口?愛(ài)惜外露骨膜、肌腱、內(nèi)臟器官等，避免壞死?吸收少量滲液?增進(jìn)上皮組織生長(zhǎng)-片狀泡沫類敷料的臨床應(yīng)用?提供濕性愈合環(huán)境?愛(ài)惜創(chuàng)面，減輕傷口疼痛?增進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)?溶解壞死組織?吸收大量滲液?肉芽組織水腫?感染傷口?不浸漬周圍皮膚親水纖維敷料的臨床應(yīng)用? 提供濕性愈合環(huán)境? 愛(ài)惜創(chuàng)面，

14、減輕傷口疼痛? 增進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)? 溶解壞死組織? 垂直吸收滲液，不浸漬周圍皮膚? 吸收大量滲液是自身重量的25倍? 肉芽組織水腫? 感染傷口? 填充腔隙、屢管、竇道等軟硅酮類敷料的臨床應(yīng)用銀離子敷料的臨床應(yīng)用?銀離子敷料 ?提供濕性愈合環(huán)境?愛(ài)惜創(chuàng)面，減輕傷口疼痛?殺菌?增進(jìn)肉芽及上皮組織的生長(zhǎng)?溶解壞死組織?銀復(fù)合敷料具有銀離子敷料的特性 復(fù)合體相關(guān)敷料的特性含碳敷料的臨床應(yīng)用?提供濕性愈合環(huán)境?愛(ài)惜創(chuàng)面，減輕傷口疼痛?去除臭味?增進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)?溶解壞死組織?吸收滲液（有藻酸鹽的含碳敷料）脂質(zhì)水膠體敷料的臨床應(yīng)用?提供濕性愈合環(huán)境?愛(ài)惜創(chuàng)面，減輕傷口疼痛?增進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)及上皮的移行?肉芽組織增生? 預(yù)防瘢痕的形成?減輕縫線反映?感染傷口?引流作用高張鹽敷料的臨床應(yīng)用? 含滿結(jié)晶狀和高滲性的氯化鈉-利用滲透壓的原理抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)?吸收滲液、細(xì)菌及壞死組織?降低水月中，增進(jìn)傷口愈合? 不粘連創(chuàng)面、無(wú)異物殘留，可整塊掏出聚丙烯酯聚合物敷料的臨床應(yīng)用?持續(xù)清潔傷口 12H或24H?提