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文檔簡介
1、 出疹性疾病出疹性疾?。檎?、風(fēng)疹、幼兒急疹、水痘)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科學(xué)系學(xué)習(xí)目的和要求 w了解了解病原特點(diǎn)、致病機(jī)制;w熟悉熟悉傳染源和傳播途徑、病原學(xué)診斷;w掌握掌握臨床特點(diǎn)、臨床診斷和鑒別診斷、預(yù)防和治療、并發(fā)癥的處理 重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)介紹:重點(diǎn)介紹:麻疹麻疹 麻麻 疹疹(Measles)w定義:定義:由麻疹病毒引起的急性出疹性呼吸道傳染病。臨床特征:發(fā)熱、流涕、結(jié)膜炎、咳嗽、麻疹黏膜斑、全身斑丘疹、疹退后糠麩樣脫屑并留有棕色色素沉著。病原學(xué) (etiology)wmeasles virus副粘病毒科麻疹病毒屬w單股負(fù)鏈RNAw6種結(jié)構(gòu)蛋白: M、F、H、N、
2、P和L蛋白。 H:與細(xì)胞受體結(jié)合,具血凝功能 F:與病毒細(xì)胞融合和溶血特性有關(guān) M:參與病毒釋出w15個基因型;一個血清型 w體外抵抗力弱流行病學(xué) (epidemiology)w傳染源:患者(眼鼻咽分泌物、血、尿) 出疹前5天-出疹后5天 并發(fā)肺炎:出疹后10天w傳播途徑:飛沫 間接:日用品、玩具 w易感者和流行特征: 9y多見(90%) 普種疫苗后發(fā)病率和病死率; 流行周期性消失 發(fā)病年齡兩端上升(8m; 15y); 致病機(jī)制 (pathogenesis)病毒感染鼻咽部或眼結(jié)合膜上皮細(xì)胞,局部增殖 初次病毒血癥(23d)局部和遠(yuǎn)處單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)增殖(35d) 第二次病毒血癥(57d)靶器
3、官(皮膚、肺)繁殖各種癥狀(714d)(病毒細(xì)胞毒、特異性Tc作用、IC損傷血管內(nèi)皮)特異性抗病毒免疫 病毒血癥消退,臟器內(nèi)病毒消除(1517d) 機(jī)體免疫反應(yīng)(一)w特異性IgM:發(fā)熱后23d 3060dw特異性IgG:同時或稍晚出現(xiàn),長期維持 wSIgA:呼吸道粘膜可分泌w細(xì)胞免疫 :CD8+殺傷性T細(xì)胞 CD4+T細(xì)胞細(xì)胞因子 Th1Th2反應(yīng) w病后獲終身免疫機(jī)體免疫反應(yīng)(二)w免疫抑制: 淋巴細(xì)胞增殖反應(yīng)低下、NK細(xì)胞活性 出疹開始,持續(xù)67周w免疫抑制機(jī)制: IL-12表達(dá)下降Th1反應(yīng)、Th2反應(yīng)w后果:結(jié)核病惡化 PPD假陰性 臨床表現(xiàn)-典型麻疹(一)(clinical man
4、ifestations)w潛伏期:潛伏期:10-14天(21-28天)w前驅(qū)期:前驅(qū)期:3天(2-4天) 發(fā)熱:熱型不定 結(jié)膜炎:充血、流淚、畏光、眼瞼水腫 上呼吸道卡他癥狀:噴嚏、流涕、咳嗽 麻疹黏膜斑:白色斑點(diǎn)(0.51mm),周紅暈 (Koplik spots ) 疹前1-2d疹后2-3d 頰粘膜相對于下磨牙處臨床表現(xiàn)-典型麻疹(二)w出疹期出疹期: 3-5天 順序:耳后發(fā)際-額面-手腳心(自上而下) 時間:3天出齊 疹形:1-4mm、玫瑰色斑丘疹,高出皮面, 可融合,疹間皮膚正常全身癥狀:疹出熱高伴嗜睡等;咳加重;肺啰音; 頸淋巴結(jié)腫大,脾輕腫大臨床表現(xiàn)-典型麻疹(三)w恢復(fù)期:恢復(fù)期
5、:出疹35天后 按出疹順序消退, 糠麩樣脫屑,褐色色素沉著 全身情況好轉(zhuǎn)w總病程:10-14天臨床表現(xiàn)-其他類型麻疹(一)w輕型:有部分免疫力者 前驅(qū)期短、輕,無麻疹黏膜斑; 皮疹稀疏;無脫屑及色素沉著;無并發(fā)癥w重型:病毒毒力過強(qiáng)或病人體弱者 中毒癥狀重,持續(xù)高熱 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;心功能不全或循環(huán)衰竭 皮疹:密集融合成片或疹出不透或出而 驟退或呈出血性皮疹伴消化道出血臨床表現(xiàn)-其他類型麻疹(二)w無皮疹型:免疫力較強(qiáng)或應(yīng)用免疫抑制劑者 僅有麻疹黏膜斑w異型麻疹(疫苗后再感染缺乏F蛋白抗體) 前驅(qū)期短,常無柯氏斑 出疹期長, 逆行出疹、多型皮疹 并發(fā)癥多(肺炎、肝炎、胸腔積液) 全身中毒癥狀重,
6、高熱 恢復(fù)期血凝抑制和補(bǔ)結(jié)抗體滴度顯著升高并發(fā)癥并發(fā)癥 (complications)w肺炎:原發(fā)性/繼發(fā)性(細(xì)菌或腺病毒)w喉炎:原發(fā)性/繼發(fā)性(細(xì)菌)w營養(yǎng)障礙:營養(yǎng)不良性浮腫,VitA缺乏w結(jié)核病惡化w腦炎:病死率10-30%;20-40%后遺癥; 病毒直接損傷/免疫性損傷w亞急性硬化性全腦炎(subacute sclerosing panencephalitis, SSPE): 致死性慢性進(jìn)行性腦退行性病變 亞急性硬化性全腦炎(SSPE)w發(fā)病率百萬分之一w5-15歲起病w智力和情緒改變,學(xué)習(xí)成績忽然落后w陣攣性肌肉抽搐w晚期共濟(jì)失調(diào)、昏迷、去大腦強(qiáng)直w多在1-3年內(nèi)死亡w機(jī)制:病毒M
7、基因超突變病毒裝配和 釋放障礙病毒持續(xù)感染診診 斷斷 (diagnosis)w流行病學(xué)資料(接種史;接觸史)w各期典型臨床特征前驅(qū)期:卡他征+麻疹黏膜斑出疹期:出疹順序及形態(tài),疹出熱高特點(diǎn)恢復(fù)期:糠麩樣脫屑和色素沉著w實(shí)驗(yàn)室檢查:多核巨細(xì)胞、血清抗體(特異性IgM或IgG4倍)、病毒分離、 病毒抗原和基因檢測預(yù)防預(yù)防 (prevention)w隔離傳染源:三早(早發(fā)現(xiàn)早隔離早治療) 隔離至出疹后5天,伴肺炎10天w切斷傳播途徑:紫外線、通風(fēng);曬洗w增強(qiáng)免疫:主動免疫(麻疹減毒活疫苗) 被動免疫(丙球3d內(nèi)防病, 6d內(nèi)減輕癥狀)治療治療 (treatment)w護(hù)理、營養(yǎng)、水電解質(zhì)平衡w對癥處
8、理:切忌退熱過猛w中醫(yī)藥治療w并發(fā)癥治療w抗病毒治療:利巴韋林體外抗麻疹病毒 免疫抑制者可試用風(fēng) 疹(rubella)w概要:風(fēng)疹病毒經(jīng)飛沫轉(zhuǎn)播的、或經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)播的傳染病。其臨床特征:全身癥狀輕,持續(xù)3日的斑丘疹、枕后、耳后和頸后淋巴結(jié)腫大及壓痛。妊娠早期的風(fēng)疹可引起先天性風(fēng)疹。臨床表現(xiàn)-后天性風(fēng)疹w潛伏期:14-21天w前驅(qū)期:短(38.4oC, 時間3天w恢復(fù)期 脫屑細(xì)小臨床表現(xiàn)-后天性風(fēng)疹w并發(fā)癥w關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎:年長女性多見,多于疹退后一周內(nèi)發(fā)生 w神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥:腦炎、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征和周圍神經(jīng)炎 臨床表現(xiàn)-先天性風(fēng)疹w四種結(jié)局和表現(xiàn):w宮內(nèi)表現(xiàn):流產(chǎn)、死胎、發(fā)育遲緩、畸形w出
9、生時缺陷:低體重、聽力障礙、先天性心臟病、肝脾大、白內(nèi)障和視網(wǎng)膜病、小頭畸形、血小板減少性紫癜、骨發(fā)育不良w遲發(fā)性疾?。郝犃适?、內(nèi)分泌?。ㄌ悄虿?、甲狀腺功能障礙和生長激素缺乏)、白內(nèi)障或青光眼、進(jìn)行性全腦炎w不顯性感染(正常) 實(shí)驗(yàn)室檢查w血象:WBC:N or low, LC:risew病毒分離:羊水、胎盤、胎兒/鼻咽、血w血清學(xué): 特異性IgM是近期感染的指標(biāo), 胎血(孕20周后)陽性先天感染 特異性IgG4倍升高(間隔12周采血)診斷:w流行病學(xué)史w“三后”淋巴結(jié)腫大w皮疹特點(diǎn)w全身癥狀輕w病原學(xué)診斷:特異性抗體,病毒分離w先天性:眼耳心缺陷+實(shí)驗(yàn)室病毒證據(jù) 預(yù)防w隔離傳染源:出疹后5
10、天w主動免疫:95%有效,保護(hù)期7-10年 風(fēng)疹減毒活疫苗(單獨(dú)和風(fēng)疹-麻疹-流行性腮腺炎三聯(lián)疫苗) w被動免疫:孕早期接觸3天內(nèi)肌注高效價 免疫球蛋白20ml 治療w對癥治療w支持療法幼兒急疹幼兒急疹(exanthema subitum)w概要: 主要由人皰疹病毒6、7型經(jīng)唾液傳播的嬰幼兒出疹性熱病,臨床特征:持續(xù)高熱3-5天,熱退疹出。臨床表現(xiàn)w好發(fā)年齡:3歲以內(nèi)(6-18月)w潛伏期:515天,平均10天 w發(fā)熱期 突起持續(xù)性高熱3-5天,可伴驚厥 全身癥狀輕:精神、食欲好, 體征輕:咽/扁桃體輕充血臨床表現(xiàn)w出疹期:熱退疹出,斑疹或斑丘疹,散在于軀干、頸、上肢1-2天消退,無脫屑及色素
11、沉著不典型者:發(fā)熱無皮疹或僅有皮疹w并發(fā)癥:熱性驚厥,偶見腦炎/腦膜腦炎 血小板減少性紫癜實(shí)驗(yàn)室檢查wWBC: 1st day:WBC rising, N risingw 2nd day :WBC low, L risingw病毒分離w血清學(xué)檢查:特異性IgG(雙份血清)w病毒抗原和基因檢測Diagonosisw年齡: 3yrs(6-18 m)w高熱:3-5 daysw一般情況良好w熱退疹出Treatmentw對癥治療w抗病毒治療:更昔洛韋(HHV-6) 膦甲酸(HHV-6,HHV-7)w預(yù)后好 水痘 (varicella, chickenpox) w概要:由水痘-帶狀皰疹病毒(varicel
12、la-zoster,VZV) 經(jīng)空氣傳播、直接接觸及胎盤傳播初次感染的傳染病。臨床特征是:皮膚黏膜相繼出現(xiàn)斑丘疹、皰疹及結(jié)痂等,而全身癥狀輕微。 臨床特點(diǎn)及診斷w四種皮疹成批出現(xiàn):斑疹、斑丘疹、水皰疹、痂疹。高峰時:“四世同堂”w向心性分布,四肢末端少,頭皮內(nèi)可有w重癥水痘:高熱、離心分布四肢多、有臍眼、 出血性w先天性水痘:皮膚斑痕、眼、腦畸形w新生兒水痘:母產(chǎn)前/后1周內(nèi)患病或水平傳播 生后510d發(fā)生嚴(yán)重致死性出血性水痘,伴發(fā)熱并常累及肺和肝臟,病死率高達(dá)30% 并發(fā)癥(免疫抑制者或新生兒 多見)w繼發(fā)皮膚細(xì)菌感染 (5%)w腦炎:出疹后第26天/出疹前或病愈后w肺炎:出疹后16天 w其
13、他:輕度水痘肝炎相當(dāng)常見 輕度血小板減少(1%2%) 小腦共濟(jì)失調(diào)、橫貫性脊髓炎、周圍神 經(jīng)炎、腎炎、腎病綜合征、溶血-尿毒 綜合征、關(guān)節(jié)炎、心肌炎、心包炎、 胰腺炎和睪丸炎 預(yù)防w隔離病人至全部皮疹結(jié)痂w易感免疫抑制兒童和孕婦避免接觸w水痘減毒活疫苗(VZV Oka株) 70%85%預(yù)防水痘,100%預(yù)防嚴(yán)重水痘 wVZV免疫球蛋白(VZIG):接觸后4天內(nèi)用 治 療w對癥:止癢、退熱等w抗病毒: acyclovir 30mg/kg/d,q8h,靜滴, ; 80mg/kg/d,分4次口服 (最大800mg/次), 5d 最好在出疹后48h內(nèi)開始用 foscarnet 適于ACV耐藥者w皮疹局
14、部可涂搽3%ACV霜劑或軟膏 出疹性疾病的鑒別診斷出疹性疾病的鑒別診斷 麻麻 疹疹Measles(麻疹病毒)風(fēng)風(fēng) 疹疹Rubella(風(fēng)疹病毒)猩紅熱猩紅熱Scarlet fever(溶血性鏈球菌)前驅(qū)期前驅(qū)癥柯氏斑皮疹 色沉著脫屑楊梅舌血象3天(24天)發(fā)熱較高卡他癥狀嚴(yán)重有耳后發(fā)際面部自上而下3d(25d)出齊紅色斑丘疹疹間皮膚正常有麥麩樣脫屑無白細(xì)胞減少,出疹期淋巴細(xì)胞減少約1天或無低熱或無熱卡他癥狀輕無先面部,24h內(nèi)遍布全身較小淺紅色斑丘疹無細(xì)小皮屑/無無白細(xì)胞多出疹期淋巴細(xì)胞較多約1天常見高熱咽痛明顯無先頸胸部,23d遍布全身,口周蒼白圈皮膚充血上鮮紅斑點(diǎn)疹無大片脫皮有白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯鑒 別 要 點(diǎn)幼兒急疹腸道病毒感染引
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