出疹性疾病-兒科教學課件

1、 出疹性疾病出疹性疾?。檎睢L疹、幼兒急疹、水痘）華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院兒科學系學習目的和要求 w了解了解病原特點、致病機制；w熟悉熟悉傳染源和傳播途徑、病原學診斷；w掌握掌握臨床特點、臨床診斷和鑒別診斷、預防和治療、并發(fā)癥的處理 重點和難點重點和難點重點介紹：重點介紹：麻疹麻疹 麻麻 疹疹（Measles）w定義：定義：由麻疹病毒引起的急性出疹性呼吸道傳染病。臨床特征：發(fā)熱、流涕、結膜炎、咳嗽、麻疹黏膜斑、全身斑丘疹、疹退后糠麩樣脫屑并留有棕色色素沉著。病原學 (etiology)wmeasles virus副粘病毒科麻疹病毒屬w單股負鏈RNAw6種結構蛋白： M、F、H、N、

2、P和L蛋白。 H：與細胞受體結合，具血凝功能 F：與病毒細胞融合和溶血特性有關 M：參與病毒釋出w15個基因型；一個血清型 w體外抵抗力弱流行病學 (epidemiology)w傳染源：患者（眼鼻咽分泌物、血、尿） 出疹前5天-出疹后5天 并發(fā)肺炎：出疹后10天w傳播途徑：飛沫 間接：日用品、玩具 w易感者和流行特征： 9y多見(90%) 普種疫苗后發(fā)病率和病死率； 流行周期性消失 發(fā)病年齡兩端上升(8m; 15y)； 致病機制 (pathogenesis)病毒感染鼻咽部或眼結合膜上皮細胞，局部增殖 初次病毒血癥（23d）局部和遠處單核吞噬細胞系統(tǒng)內增殖（35d） 第二次病毒血癥（57d）靶器

3、官（皮膚、肺）繁殖各種癥狀（714d）（病毒細胞毒、特異性Tc作用、IC損傷血管內皮）特異性抗病毒免疫 病毒血癥消退，臟器內病毒消除（1517d） 機體免疫反應（一）w特異性IgM：發(fā)熱后23d 3060dw特異性IgG：同時或稍晚出現(xiàn)，長期維持 wSIgA：呼吸道粘膜可分泌w細胞免疫 ：CD8+殺傷性T細胞 CD4+T細胞細胞因子 Th1Th2反應 w病后獲終身免疫機體免疫反應（二）w免疫抑制： 淋巴細胞增殖反應低下、NK細胞活性 出疹開始，持續(xù)67周w免疫抑制機制： IL-12表達下降Th1反應、Th2反應w后果：結核病惡化 PPD假陰性 臨床表現(xiàn)-典型麻疹（一）(clinical man

4、ifestations)w潛伏期：潛伏期：10-14天（21-28天）w前驅期：前驅期：3天（2-4天） 發(fā)熱：熱型不定 結膜炎：充血、流淚、畏光、眼瞼水腫 上呼吸道卡他癥狀：噴嚏、流涕、咳嗽 麻疹黏膜斑：白色斑點(0.51mm)，周紅暈 (Koplik spots ) 疹前1-2d疹后2-3d 頰粘膜相對于下磨牙處臨床表現(xiàn)-典型麻疹（二）w出疹期出疹期： 3-5天 順序：耳后發(fā)際-額面-手腳心(自上而下) 時間：3天出齊 疹形：1-4mm、玫瑰色斑丘疹，高出皮面， 可融合，疹間皮膚正常全身癥狀：疹出熱高伴嗜睡等；咳加重；肺啰音； 頸淋巴結腫大，脾輕腫大臨床表現(xiàn)-典型麻疹（三）w恢復期：恢復期

5、：出疹35天后 按出疹順序消退， 糠麩樣脫屑，褐色色素沉著 全身情況好轉w總病程：10-14天臨床表現(xiàn)-其他類型麻疹（一）w輕型：有部分免疫力者 前驅期短、輕，無麻疹黏膜斑； 皮疹稀疏；無脫屑及色素沉著;無并發(fā)癥w重型：病毒毒力過強或病人體弱者 中毒癥狀重，持續(xù)高熱 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；心功能不全或循環(huán)衰竭 皮疹：密集融合成片或疹出不透或出而 驟退或呈出血性皮疹伴消化道出血臨床表現(xiàn)-其他類型麻疹（二）w無皮疹型：免疫力較強或應用免疫抑制劑者 僅有麻疹黏膜斑w異型麻疹（疫苗后再感染缺乏F蛋白抗體） 前驅期短，常無柯氏斑 出疹期長， 逆行出疹、多型皮疹 并發(fā)癥多（肺炎、肝炎、胸腔積液） 全身中毒癥狀重，

6、高熱 恢復期血凝抑制和補結抗體滴度顯著升高并發(fā)癥并發(fā)癥 (complications)w肺炎：原發(fā)性/繼發(fā)性（細菌或腺病毒）w喉炎：原發(fā)性/繼發(fā)性（細菌）w營養(yǎng)障礙：營養(yǎng)不良性浮腫，VitA缺乏w結核病惡化w腦炎：病死率10-30%；20-40%后遺癥; 病毒直接損傷/免疫性損傷w亞急性硬化性全腦炎（subacute sclerosing panencephalitis, SSPE）： 致死性慢性進行性腦退行性病變 亞急性硬化性全腦炎（SSPE）w發(fā)病率百萬分之一w5-15歲起病w智力和情緒改變，學習成績忽然落后w陣攣性肌肉抽搐w晚期共濟失調、昏迷、去大腦強直w多在1-3年內死亡w機制：病毒M

7、基因超突變病毒裝配和 釋放障礙病毒持續(xù)感染診診 斷斷 (diagnosis)w流行病學資料（接種史；接觸史）w各期典型臨床特征前驅期：卡他征+麻疹黏膜斑出疹期：出疹順序及形態(tài)，疹出熱高特點恢復期：糠麩樣脫屑和色素沉著w實驗室檢查：多核巨細胞、血清抗體（特異性IgM或IgG4倍）、病毒分離、 病毒抗原和基因檢測預防預防 (prevention)w隔離傳染源：三早(早發(fā)現(xiàn)早隔離早治療) 隔離至出疹后5天，伴肺炎10天w切斷傳播途徑：紫外線、通風；曬洗w增強免疫：主動免疫(麻疹減毒活疫苗) 被動免疫(丙球3d內防病， 6d內減輕癥狀）治療治療 (treatment)w護理、營養(yǎng)、水電解質平衡w對癥處

8、理：切忌退熱過猛w中醫(yī)藥治療w并發(fā)癥治療w抗病毒治療：利巴韋林體外抗麻疹病毒 免疫抑制者可試用風 疹(rubella)w概要：風疹病毒經(jīng)飛沫轉播的、或經(jīng)胎盤轉播的傳染病。其臨床特征：全身癥狀輕，持續(xù)3日的斑丘疹、枕后、耳后和頸后淋巴結腫大及壓痛。妊娠早期的風疹可引起先天性風疹。臨床表現(xiàn)-后天性風疹w潛伏期：14-21天w前驅期：短（38.4oC， 時間3天w恢復期 脫屑細小臨床表現(xiàn)-后天性風疹w并發(fā)癥w關節(jié)痛和關節(jié)炎：年長女性多見，多于疹退后一周內發(fā)生 w神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：腦炎、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征和周圍神經(jīng)炎 臨床表現(xiàn)-先天性風疹w四種結局和表現(xiàn)：w宮內表現(xiàn)：流產(chǎn)、死胎、發(fā)育遲緩、畸形w出

9、生時缺陷：低體重、聽力障礙、先天性心臟病、肝脾大、白內障和視網(wǎng)膜病、小頭畸形、血小板減少性紫癜、骨發(fā)育不良w遲發(fā)性疾病：聽力喪失、內分泌?。ㄌ悄虿?、甲狀腺功能障礙和生長激素缺乏）、白內障或青光眼、進行性全腦炎w不顯性感染（正常） 實驗室檢查w血象：WBC：N or low， LC：risew病毒分離：羊水、胎盤、胎兒/鼻咽、血w血清學： 特異性IgM是近期感染的指標， 胎血（孕20周后）陽性先天感染 特異性IgG4倍升高（間隔12周采血）診斷：w流行病學史w“三后”淋巴結腫大w皮疹特點w全身癥狀輕w病原學診斷：特異性抗體，病毒分離w先天性：眼耳心缺陷+實驗室病毒證據(jù) 預防w隔離傳染源：出疹后5

10、天w主動免疫：95%有效，保護期7-10年 風疹減毒活疫苗（單獨和風疹-麻疹-流行性腮腺炎三聯(lián)疫苗） w被動免疫：孕早期接觸3天內肌注高效價 免疫球蛋白20ml 治療w對癥治療w支持療法幼兒急疹幼兒急疹(exanthema subitum)w概要： 主要由人皰疹病毒6、7型經(jīng)唾液傳播的嬰幼兒出疹性熱病，臨床特征：持續(xù)高熱3-5天，熱退疹出。臨床表現(xiàn)w好發(fā)年齡：3歲以內（6-18月）w潛伏期：515天，平均10天 w發(fā)熱期 突起持續(xù)性高熱3-5天，可伴驚厥 全身癥狀輕：精神、食欲好， 體征輕：咽/扁桃體輕充血臨床表現(xiàn)w出疹期：熱退疹出，斑疹或斑丘疹，散在于軀干、頸、上肢1-2天消退，無脫屑及色素

11、沉著不典型者：發(fā)熱無皮疹或僅有皮疹w并發(fā)癥：熱性驚厥，偶見腦炎/腦膜腦炎 血小板減少性紫癜實驗室檢查wWBC: 1st day:WBC rising, N risingw 2nd day :WBC low, L risingw病毒分離w血清學檢查：特異性IgG（雙份血清）w病毒抗原和基因檢測Diagonosisw年齡: 3yrs（6-18 m）w高熱：3-5 daysw一般情況良好w熱退疹出Treatmentw對癥治療w抗病毒治療：更昔洛韋（HHV-6） 膦甲酸（HHV-6，HHV-7）w預后好 水痘 (varicella, chickenpox) w概要：由水痘-帶狀皰疹病毒(varicel

12、la-zoster，VZV) 經(jīng)空氣傳播、直接接觸及胎盤傳播初次感染的傳染病。臨床特征是：皮膚黏膜相繼出現(xiàn)斑丘疹、皰疹及結痂等，而全身癥狀輕微。 臨床特點及診斷w四種皮疹成批出現(xiàn)：斑疹、斑丘疹、水皰疹、痂疹。高峰時：“四世同堂”w向心性分布，四肢末端少，頭皮內可有w重癥水痘：高熱、離心分布四肢多、有臍眼、 出血性w先天性水痘：皮膚斑痕、眼、腦畸形w新生兒水痘：母產(chǎn)前/后1周內患病或水平傳播 生后510d發(fā)生嚴重致死性出血性水痘，伴發(fā)熱并常累及肺和肝臟，病死率高達30% 并發(fā)癥（免疫抑制者或新生兒 多見）w繼發(fā)皮膚細菌感染 （5%）w腦炎：出疹后第26天/出疹前或病愈后w肺炎：出疹后16天 w其

13、他：輕度水痘肝炎相當常見 輕度血小板減少（1%2%） 小腦共濟失調、橫貫性脊髓炎、周圍神 經(jīng)炎、腎炎、腎病綜合征、溶血-尿毒 綜合征、關節(jié)炎、心肌炎、心包炎、 胰腺炎和睪丸炎 預防w隔離病人至全部皮疹結痂w易感免疫抑制兒童和孕婦避免接觸w水痘減毒活疫苗(VZV Oka株) 70%85%預防水痘，100%預防嚴重水痘 wVZV免疫球蛋白(VZIG)：接觸后4天內用 治 療w對癥：止癢、退熱等w抗病毒： acyclovir 30mg/kg/d,q8h,靜滴, ； 80mg/kg/d,分4次口服 (最大800mg/次), 5d 最好在出疹后48h內開始用 foscarnet 適于ACV耐藥者w皮疹局

14、部可涂搽3%ACV霜劑或軟膏 出疹性疾病的鑒別診斷出疹性疾病的鑒別診斷 麻麻 疹疹Measles（麻疹病毒）風風 疹疹Rubella(風疹病毒)猩紅熱猩紅熱Scarlet fever(溶血性鏈球菌)前驅期前驅癥柯氏斑皮疹 色沉著脫屑楊梅舌血象3天（24天）發(fā)熱較高卡他癥狀嚴重有耳后發(fā)際面部自上而下3d（25d）出齊紅色斑丘疹疹間皮膚正常有麥麩樣脫屑無白細胞減少，出疹期淋巴細胞減少約1天或無低熱或無熱卡他癥狀輕無先面部，24h內遍布全身較小淺紅色斑丘疹無細小皮屑/無無白細胞多出疹期淋巴細胞較多約1天常見高熱咽痛明顯無先頸胸部，23d遍布全身，口周蒼白圈皮膚充血上鮮紅斑點疹無大片脫皮有白細胞總數(shù)和中性粒細胞明顯鑒 別 要 點幼兒急疹腸道病毒感染引