慢性鼻竇炎臨床路徑

1、慢性鼻竇炎臨床路徑（ 2017 年版）一、慢性鼻竇炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性鼻竇炎（ ICD-10 ： J32.902 ）行鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇手術(shù) （ICD-9-CM-3 ： ）（二）診斷依據(jù)。 根據(jù)實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）， 2008 年。1. 癥狀：鼻塞、流膿涕、頭痛、發(fā)熱、嗅覺(jué)減退等。2. 體征：鼻腔、中鼻道粘液或膿性分泌物、鼻腔、中鼻道充血腫脹或伴有鼻息肉3. 鼻內(nèi)鏡檢查及影像學(xué)檢查（ CT 或 MRI ）：提示鼻腔鼻竇黏膜慢性炎癥。（三）治療方案的選擇。根據(jù)實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社， 2008 年） 鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇手術(shù)。（四）標(biāo)

2、準(zhǔn)住院日為 7 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：J32.902 慢性鼻竇炎編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷， 但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨 床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備W 2天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）； （4）胸片、心電圖、心臟彩超；（ 5）鼻腔鼻竇 CT 、鼻內(nèi)鏡檢查。2. 根據(jù)患者病情，可選擇檢查項(xiàng)目：（ 1）過(guò)敏原及相關(guān)免疫學(xué)檢測(cè)；（2）鼻功能測(cè)試。（ 3）呼出氣體一氧化氮監(jiān)測(cè)。（七）預(yù)防性抗菌

3、藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 抗菌藥物：按照 2015 年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基 本原則要求，合理選用預(yù)防用抗菌藥物。2.糖皮質(zhì)激素：鼻內(nèi)局部噴霧，酌情口服或靜脈使用。（八）手術(shù)日為入院后 3 天。1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。2.術(shù)中用藥：全身止血藥物，局部減充血?jiǎng)?. 手術(shù)：見(jiàn)治療方案的選擇。4. 鼻腔填塞止血，保持引流通氣。5. 標(biāo)本送病理檢查。（九）術(shù)后住院治療 4 天。1.根據(jù)病情可選擇復(fù)查部分檢查項(xiàng)目。2.術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版） （國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2015 43 號(hào)）中各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)要求，合理選用抗菌藥物；糖

4、皮質(zhì)激素鼻內(nèi)局部噴霧，酌情口服或靜脈使用；酌情使用黏液促排劑。3. 鼻腔沖洗。4. 清理術(shù)腔。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1一般情況良好。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1伴有影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。、慢性鼻竇炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 慢性鼻竇炎（ICD-10 : J32.902）行鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇手術(shù) （ICD-9-CM-3: 21.304/22.2-22.6）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期： 年 月曰出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：

5、7天住院第2天住院第3天時(shí)間住院第1天（術(shù)前日）（手術(shù)日）主 要 診 療 工 作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估初步確定手術(shù)方式和日期上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確疋手術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師元成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）胸片、心電圖、心臟彩超鼻竇CT、鼻內(nèi)鏡檢查酌情行過(guò)敏原

6、及相關(guān)免疫學(xué)檢測(cè)酌情行鼻功能測(cè)試長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉或局麻下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)*術(shù)前禁食水術(shù)前準(zhǔn)備其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：全麻后常規(guī)護(hù)理鼻內(nèi)鏡手術(shù)*術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理半流飲食臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前 30min抗菌藥物應(yīng)用標(biāo)本送病理檢查酌情心電監(jiān)護(hù)酌情吸氧其他特殊醫(yī)囑抗菌藥物酌情行呼出氣體一氧化氮監(jiān)測(cè)主要介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備觀察患者病情變化護(hù)理入院護(hù)理評(píng)估提醒患者明晨禁食水術(shù)后心理與生活護(hù)理工作病情無(wú)有，原因：無(wú)有，原因：無(wú)有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第4-6天住院第7天時(shí)間（術(shù)后第1-3 日）（術(shù)后第4日，出院日）主上級(jí)醫(yī)生查房上級(jí)醫(yī)生查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估要住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)完成出院記錄、出院證明書(shū)診注意病情變化向患者交代出院后的注意事項(xiàng)療注意觀察生命體征鼻竇沖洗工取出鼻腔填塞物作鼻腔沖洗長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理出院帶藥重半流食或普食門(mén)診隨診占八、其他特殊醫(yī)囑醫(yī) 4 8h