慢性腸炎病歷模板

1、v1.0可編輯可修改患者李明,男性,43歲,漢族,已婚,農(nóng)民,主訴：間斷性腹瀉,腹 痛22年,加重伴乏力,納差一周.于2021/01/16 08:57以“慢性腸炎 收住入院.一、病例特點：1. 病史：患者自述于入院22年前因飲食不慎出現(xiàn)腹痛,腹瀉,大便一日3-5次,呈稀水樣便,伴惡心,無嘔吐,食欲差,進食后腹痛加重,無 發(fā)燒、頭痛、頭暈,無咳嗽,咳痰,無心慌氣短、呼吸困難,即在當?shù)?村衛(wèi)生所診治具體用藥用量不詳后,腹痛腹瀉好轉,大便一日一次 或隔日一次,量少,但出現(xiàn)腹部脹滿不適,時輕時重,進食后明顯加重, 肛門排氣或曖氣后減輕,伴食欲不佳,進食量少,疲乏無力,一直清淡 飲食,口服中藥等對癥治療

2、,病癥時輕時重,于本次入院前 1周前因吃 牛肉后以上病癥加重,在當?shù)匦l(wèi)生院診治具體診斷及用藥用量不祥, 療效不佳,今來我院就診,準備進一步檢查治療,門診既以“慢性腸炎 收入院.患者自發(fā)病以來,神志清楚,精神差,飲食差,睡眠欠佳,小 便正常,體重明顯減輕.2. 查體：T C P76次/ 分R 18次/ 分 BP 135/80mmHg發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神志清楚,精神差,慢性病容,表情冷淡,步入 病房,查體合作,對答切題.全身皮膚粘膜有黃染,無皮疹及出血點, 無肝掌、蜘蛛痣、皮下結節(jié)或腫塊,全身表淺淋巴結未捫及腫大,頭顱 五官端正,無畸形,眼瞼無浮腫,鞏膜無黃染,雙側瞳孔等大等圓,直 徑約,對光反

3、射靈敏.乳突區(qū)無壓痛,耳郭無畸形,外耳道無異常分泌 物,鼻中隔居中,鼻通氣良好,無膿性分泌物,口唇無明顯發(fā)紺,咽無 充血水腫,扁桃體不腫大,頸軟無反抗,氣管居中,甲狀腺無腫大.頸 靜脈不怒張,動脈無異常搏動,肝頸靜脈回流征陰性,胸廓對稱,無畸 形,雙側呼吸運動度一致,語顫無增減,雙肺呼吸音清,叩呈清音,未 聞及干濕性鑼音.心前區(qū)無隆起,心尖搏動不彌散,心前區(qū)無震顫及抬 舉感,心界不大,心率60次/分,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病 理性雜音.腹部平坦,未見胃腸型蠕動涉及腹壁靜脈曲張,腹肌軟,莫 菲氏征陰性,劍突下有壓痛,無反跳痛,肝脾肋下未觸及,全腹未觸及 包塊,腹部叩診呈鼓音,腹部移動性濁

4、音陰性,雙腎區(qū)無壓痛及叩擊痛, 腸鳴音3-4次/分,未聞及氣過水聲及血管雜音.肛門及外生殖器發(fā)育正 常,無肛裂及外痔.脊柱呈生理性彎曲,四肢無畸形,關節(jié)無紅腫,運 動自如.雙下肢無浮腫,下肢無靜脈曲張及潰瘍,甲床略蒼白,無發(fā)紺, 無水沖脈,槍擊音、毛細血管搏動,橈動脈、足背動脈搏動存在.肱二 頭肌肌腱反射、膝腱反射正常存在.巴賓斯基征陰性,戈登征陰性.3. 專科情況：T C P 76次/分R 18次/分BP 135/80mmHg全身皮膚 粘膜有黃染,無皮疹及出血點,無肝掌及蜘蛛痣,未見胃腸型蠕動涉及 腹壁靜脈曲張,腹肌軟,莫菲氏征陰性,劍突下有壓痛,無反跳痛,肝 脾肋下未觸及,全腹未觸及包塊,

5、腹部叩診呈鼓音,腹部移動性濁音陰 性,雙腎區(qū)無壓痛及叩擊痛,腸鳴音3-4次/分,未聞及氣過水聲及血管 雜音.4. 輔助檢查：1.血常規(guī)示：白細胞*10*9/L,淋巴細胞比率%中性細胞 比率%紅細胞*10*12/L,血紅蛋白L,血小板計數(shù)110*10*9/.尿常規(guī)示： URO+2 BIL+2, PRO+- 3.心電圖示：竇性心律58次/分,大致正常心電 圖.3.空腹血糖L.4.肝腎功示：丙氨酸轉氨酶965U/L,天冬氨酸轉氨酶 213U/L,AST/ALT為,總蛋白69g/L,白蛋白34g/L,球蛋白,白球比總膽 紅素L,直接膽紅素L,間接膽紅素L,谷氨酰氨基轉肽酶83U/L,堿性磷 酸酶141

6、U/L膽堿酯酶L,總膽汁酸L,尿素氮L,尿酸163U/L,肌酐93U/L, HBsAg (-).二、擬診討論：1. 初步診斷：1. 慢性腸炎2. 膽汁郁積性黃疸2. 診斷依據(jù)：(1) 患者李明,男性,43歲,漢族,已婚,農(nóng)民,主訴：間斷性腹瀉, 腹痛22年,加重伴乏力,納差一周.于2021/01/16 08:57以“慢性腸炎 收住入院. 體查：T C P 76次/分R 18次/分BP 135/80mmHg全身皮膚粘膜有黃染,無皮疹及出血點,無肝掌及蜘蛛痣,未見胃腸型蠕動涉及腹壁 靜脈曲張,腹肌軟,莫菲氏征陰性,劍突下有壓痛,無反跳痛,肝脾肋 下未觸及,全腹未觸及包塊,腹部叩診呈鼓音,腹部移動性

7、濁音陰性, 雙腎區(qū)無壓痛及叩擊痛,腸鳴音3-4次/分,未聞及氣過水聲及血管雜音. 輔助檢查：1.血常規(guī)示：白細胞*10*9/L,淋巴細胞比率%中性細 胞比率%紅細胞*10*12/L,血紅蛋白L,血小板計數(shù)110*10*9/.尿常規(guī) 示：URO+2BIL+2, PRO+- 3.心電圖示：竇性心律58次/分,大致正常 心電圖.3.空腹血糖L.4.肝腎功示：丙氨酸轉氨酶965U/L,天冬氨酸轉 氨酶213U/L,AST/ALT為,總蛋白69g/L,白蛋白34g/L,球蛋白,白球比 總膽紅素L,直接膽紅素L,間接膽紅素L,谷氨酰氨基轉肽酶83U/L,堿 性磷酸酶141U/L膽堿酯酶L,總膽汁酸L,尿素

8、氮L,尿酸163U/L,肌酐 93U/L,HBsAg (-).3. 鑒別診斷：(1) 消化性潰瘍；患者有潰瘍病史,慢性、周期性、節(jié)律性上腹部疼痛,伴泛酸,燒心,曖氣,不思飲食,乏力,胃鏡可幫助診斷.(2) 滲出性結核性腹膜炎：可引起腹水和腹部脹大,但常伴有肺結核, 腸結核等腹膜外結核病灶,有發(fā)熱、倦怠、食欲不振,消瘦、腹脹、腹 痛,腹瀉等中毒性與胃腸病癥.腹水為滲出性.血沉顯著增快.(3) 肝硬化失代償：有慢性肝病史,乏力、納差,上腹不適或疼痛, 可出現(xiàn)黃疸,面色青灰無光澤(肝病面容),有肝掌、蜘蛛痣,肝臟質 地堅硬有結節(jié)感,脾臟腫大,伴腹壁靜脈曲張,腹水,一般為漏出液.三、診療方案：1. 檢查工程：(1)